Спосіб ідентифікації положення голки при проведенні тораколюмбальної паравертебральної блокади

Реферат: Спосіб ідентифікації положення голки при проведенні тораколюмбальної паравертебральної блокади включає визначення місця введення кінчика голки шляхом нейростимуляції нервів. При цьому голку просувають до отримання моторної відповіді від нервів. UA 74431 U (54) СПОСІБ ІДЕНТИФІКАЦІЇ ПОЛОЖЕННЯ ГОЛКИ ПРИ ПРОВЕДЕННІ ТОРАКОЛЮМБАЛЬНОЇ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЇ БЛОКАДИ UA 74431 U UA 74431 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до анестезіології, і може бути використана під час проведення тораколюмбальної паравертебральної блокади для анестезіологічного забезпечення операцій на нижній частині передньої черевної стінки, таких як операції з приводу пахової грижі, варикоцелє, водянки яєчка. Для ідентифікації місцезнаходження голки при тораколюмбальній паравертебральній анестезії використовують різні методи: ультразвукову локацію, кінестетичні орієнтири з відчуттям "втрати опору", просування голки на визначену глибину. Найбільш близьким до способу, що заявляється, і способом, вибраним за найближчий аналог, є спосіб визначення положення голки, який базується на просуванні голки на визначену глибину (1,5-2см) після її контакту з поперечним відростком хребця Тh12, скерування в каудальному напрямку та обходу поперечного відростка Тh12 знизу [Hadzyk A., Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management / A. Hadzyk, p. 583-599]. Перевагами цього способу є простота виконання та відсутність необхідності використання спеціальної апаратури. Недоліками даного способу є недостатньо високий відсоток успішних блокад - від 9 % [R.K. Baumgarten, R.A. Greengrass, С. A. Wesen, Paravertebral Block: The Holy Grail of Anesthesia for Hernia Surgery? Letters to the Editor. Anesth Analg 2006; 102:1073-5; P. F. White, Choice of Peripheral Nerve Block for Inguinal Herniorrhaphy: Is Better the Enemy of Good? Anesth Analg 2006; 102:1073-5] до 13 % [Wassef M, Randazzo T, Ward W. The paravertebral nerve root block for inguinal herniorrhaphy-a comparison with the field block approach. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 451-6] невдач внаслідок відсутності об'єктивних критеріїв положення кінчика голки поблизу нервів або сплетіння, які блокуються. В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалення способу ідентифікації положення голки при проведенні тораколюмбальної паравертебральної блокади, в якому за рахунок зміни характеру визначення місця знаходження голки, досягається підвищення відсотка успішних тораколюмбальних паравертебральних блокад для анестезіологічного забезпечення операцій на передній черевній стінці. Поставлена задача вирішується в способі ідентифікації положення голки при проведенні тораколюмбальної паравертебральної блокади шляхом визначення місця введення кінчика голки, згідно з корисною моделлю, визначення місця введення кінчика голки здійснюють шляхом нейростимуляції нервів, при цьому голку просувають до отримання моторної відповіді від нервів, які іннервують передню черевну стінку. При проведенні нейростимуляції існують об'єктивні критерії знаходження кінчика голки в межах 1 мм біля вищевказаних нервів. Цими об'єктивними критеріями є скорочення м'язів передньої черевної стінки у відповідь на стимуляцію з силою струму 0,4 мА. Наявність об'єктивних ознак правильного положення кінчика голки дозволить підвищити відсоток успішних тораколюмбальних паравертебральних блокад для забезпечення операцій на передній черевній стінці. Спосіб виконують наступним чином: в положенні пацієнта на боці (догори стороною, на якій буде проведена операція) знаходять та відмічають остисті відростки хребців Тh12 та L1. На рівні остистого відростка Тh12 в залежності від статури пацієнта від серединної лінії відступають 1,0-2,5 см латерально в сторону, де буде проведена операція, та роблять помітку. До передньої черевної стінки приклеюють ЕКГ електрод, до якого під'єднують позитивний електрод нейростимулятора. Негативний електрод нейростимулятора під'єднують до ізольованої голки, якою буде виконуватись блокада. Після проведення місцевої інфільтраційної анестезії шкіри та підшкірної клітковини ізольована голка довжиною 50-100 мм вколюється в помітку на 1,0-2,5 см латеральніше від серединної лінії на рівні остистого відростка Тh12 та перпендикулярно шкірі проводиться на глибину 2-5 см до контакту з поперечним відростком Тh12. Нейростимулятор вмикають та встановлюють наступні налаштування: сила струму 1,0 мА, тривалість імпульсу 0,3 мсек., частота імпульсів 2 Гц. Після цього голку відтягують назад до підшкірної клітковини та перенаправляють в каудальному напрямку для того, щоб обійти поперечний відросток Тh12 знизу. Голку просувають до отримання рухової відповіді м'язів живота на стимуляцію. Адекватною руховою відповіддю вважається скорочення поперечного, внутрішнього косого або зовнішнього косого м'язів живота внаслідок того, що ці м'язи іннервуються клубово-пахвинним та клубово-підчеревним нервами [Р. Д. Синельников, Я. Р. Синельников, Атлас анатомии человека - М. Медицина, 1996. - Т. 4. - С. 185-186]. Після цього сила струму зменшується до 0,4 мА та положення голки корегується так, щоб при даній силі струму скорочення м'язів живота були наявними. Наявність рухової відповіді м'язів живота при силі струму 0,4 мА свідчить про те, що кінчик голки знаходиться на відстані приблизно 1 мм від нервів, що іннервують дані м'язи та передню черевну стінку. Далі сила струму зменшується до 0,2 мА, після чого скорочення 1 UA 74431 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 м'язів живота мають зникнути. Наявність рухової відповіді при силі струму 0,2 мА свідчить про знаходження кінчика голки в периневральному просторі та небезпеку пошкодження нерва у випадку введення місцевого анестетика в цей простір. Якщо при зменшенні сили струму до 0,2 мА м'язи передньої черевної стінки продовжують скорочуватись голку слід підтягнути назад приблизно на 1 мм. [Ford DJ, Pither СЕ, Raj PP, Electrical characteristics of peripheral nerve stimulators. Implications for nerve localization. Reg Anesth 1984, 9:73; Ford DJ, Pither CE, Raj PP, Comparsion of insulated and uninsulated needles for locating peripheral nerves with a peripheral nerve stimulator. Anesth. analg. 1984, 63:925]. Після отримання об'єктивних ознак знаходження голки поблизу клубово-пахвинного та клубово-підчеревного нервів, тобто скорочення м'язів передньої черевної стінки, та від'ємної аспіраційної проби вводиться тест-доза місцевого анестетика з адреналіном (1:200000). При відсутності гемодинамічної реакції на введення адреналіну (тахікардія, гіпертензія) вводиться розрахунковий об'єм місцевого анестетика, який складає 0,5 мл/кг. Важливою перевагою запропонованого способу є наявність об'єктивних ознак положення кінчика голки поблизу нервів або сплетіння, що блокуються. Це дозволяє вводити розчин місцевого анестетика точно навколо нервів та підвищити відсоток успішних тораколюмбальних паравертебральних блокад для анестезіологічного забезпечення операцій на передній черевній стінці. Спосіб ілюструють такі приклади клінічного використання. Приклад 1. Пацієнт К., 16 років, маса тіла 61 кг, № історії хвороби 52 (Львівська Обласна Дитяча Клінічна лікарня "Охматдит", м. Львів). Діагноз: Правобічна пахова грижа. Операція: Герніопластика за Мартиновим. Тораколюмбальна паравертебральна блокада на рівні Th12-L1 з використанням нейростимулятора (В. Braun Stimuplex HNS 12) та ізольованої голки (В. Braun Stimuplex A 100 мм, 22G). Отримано рухову відповідь м'язів нижньої частини передньої черевної стінки при силі струму 0,4 мА. Введено бупівакаїн 0,25 % 30 мл з адреналіном 1:200000. Досягнуто адекватну унілатеральну анестезію передньої черевної стінки в межах Th11-L1. Приклад 2. Пацієнт Ш., 15 років, маса тіла 37 кг № історії хвороби 434 (Львівська Обласна Дитяча Клінічна лікарня "Охматдит", м. Львів). Діагноз: Лівобічне варикоцелє 2 ст. Операція: за Іванісевичем (лігування лівої яєчкової вени). Тораколюмбальна паравертебральна блокада на рівні Th12-L1 з використанням нейростимулятора (В. Braun Stimuplex HNS 12) та ізольованої голки (В. Braun Stimuplex A 50 мм, 22G). Отримано рухову відповідь м'язів нижньої частини передньої черевної стінки при силі струму 0,4 мА. Введено бупівакаїн 0,25 % 20 мл з адреналіном 1:200000. Досягнуто адекватну унілатеральну анестезію передньої черевної стінки в межах Тh12-L1. Таким чином ідентифікація положення голки поблизу клубово-пахвинного та клубовопідчеревного нервів за допомогою нейростимуляції має певні переваги перед кінестетичними методами та методом введення голки на визначену глибину, а саме при проведенні нейростимуляції існують об'єктивні критерії знаходження кінчика голки в межах 1 мм біля вищевказаних нервів. Цими об'єктивними критеріями є скорочення м'язів передньої черевної стінки у відповідь на стимуляцію з силою струму 0,4 мА. Наявність об'єктивних ознак правильного положення кінчика голки дозволить підвищити відсоток успішних тораколюмбальних паравертебральних блокад для забезпечення операцій на передній черевній стінці. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб ідентифікації положення голки при проведенні тораколюмбальної паравертебральної блокади шляхом визначення місця введення кінчика голки, який відрізняється тим, що визначення місця введення кінчика голки здійснюють шляхом нейростимуляції нервів, при цьому голку просувають до отримання моторної відповіді від нервів, які іннервують передню черевну стінку. Комп’ютерна верстка І. Мироненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 2