Спосіб реконструктивного хірургічного лікування тристулкової та мітральної недостатності

Спосіб реконструктивного хірургічного лікування тристулкової та мітральної недостатності шляхом імплантації опорного кільця після виконання клапанозберігаючої корекції вади, який відрізняється тим, що під час операції виготовляють з нержавіючого дроту опорне кільце, що має два сегменти, які згинають за розмірами передньої стулки тристулкового або мітрального клапана та обгортають його аутоперикардом. (19) (21) 20040705356 (22) 05.07.2004 (24) 16.10.2006 (46) 16.10.2006, Бюл. № 10, 2006 р. (72) Руденко Анатолій Вікторович, Крикунов Олексій Антонович, Вітовський Ростислав Мирославович, Ісаєнко Володимир Владиславович, Руснак Андрій Орестович, Сало Сергій Васильович, Бойко Микола Миколайович (73) ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ІМ.М.М. АМОСОВА 3 77043 4 вих відділів серця (низькі показники тиску та пов'ясегментів лівого шлуночка в фазі вигнання крові зані з ними характеристики кровотоку) [3]. По[7], що також значно зменшує скоротливість лівого третє - можливий розвиток після протезування шлуночка, обмежуючи рухомість клапанного кільтрьохстулкового клапана ятрогенної повної атріоця, як це має місце при імплантації штучного провентрикулярної блокади [2, 5]. тезу клапана. Імплантація біологічних протезів в деякій мірі Імплантація гнучкого опорного кільця не тільки усуває вищеперелічені недоліки, але враховуючи стабілізує реконструйований мітральний клапан, молодий вік основної групи пацієнтів і виникнення але захищає від повернення клапанного розшидеградації та структурної недостатності біопротерення в майбутньому. Автори [8] доповідають про зів через 4-5 років, можливості їх використання більш частіше використання саме такого опорного при інфекційному ендокардиті правих відділів серкільця, тому що його гнучкість є більш приваблиця досить обмежені [3]. Тому, беручи до уваги завою, ніж використання жорсткого опорного кільця. значені особливості, основна спрямованість при Однак, і в цих дослідженнях використовується хірургічному лікуванні інфекційного ендокардиту опорне кільце, манжета якого виготовлена із синправих відділів серця повинна бути направлена на тетичного матеріалу. виконання клапанозберігаючих операцій, переваги Отже, спільними ознаками відомого та даного яких очевидні. Існує багато методик аннуловальспособів реконструктивного хірургічного лікування вулопластики, і вибір тієї чи іншої техніки залежить тристулкової та мі тральної недостатності є імвід ступеня враження та поширеності процесу [3, плантація опорного кільця після виконання клапа4, 6]. нозберігаючої корекції вади. При цьому, для покращення безпосередніх та Задачею, поставленою при створенні винаховіддалених результатів операції і усунення трикусду в способі реконструктивного хірургічного лікупідальної регургітації, важливу роль відіграє вибір вання тристулкової чи мі тральної недостатності методу стабілізації фіброзного кільця тристулковопри інфекційному ендокардиті шляхом імплантації го клапана [6]. Внаслідок множинних інфекційних опорного кільця після клапанозберігаючої корекції деструкцій стулок клапана, методика аннулоплікає збільшення арсеналу хірургічних можливостей ції одним чи двома напівкисетними швами не завпри значному поліпшенні безпосередніх і віддалежди може бути використана. Застосування же з них результатів операцій. цією метою стандартних кілець Carpentier пов'язаЗазначена задача вирішується тим, що в споне з підвищеним ризиком розвитку інфекційного собі реконструктивного хірургічного лікування трипроцесу на синтетичній манжеті кільця [4]. стулкової та мітральної недостатності шляхом ПІД час протезування мітрального клапана імплантації опорного кільця після виконання клапри інфекційному ендокардиті складна біомеханіка панозберігаючої корекції вади, згідно з винаходом мітрального клапана, яка основана на взаємозв'явиготовляють та обгортують аутоперикардом сегзаній роботі анулярного кільця, хорд, папілярних ментарне опорне кільце з інертного матеріалу м'язів та вільних стінок лівого шлуночка, повністю безпосередньо під час операції, яке згинають по руйнується. розмірам передньої стулки тристулкового або мітРуйнування папілярно-анулярного з'єднання рального клапана. веде до збільшення порожнини лівого шлуночка, Для вирішення цього питання була запропонозниження при систолі скоротності вільних стінок вана методика аннулопластики тристулкового та лівого шлуночка, росту кінцевого систолічного тисмітрального клапана із використанням сегментарку в ньому, порушення біомеханіки скорочень за ного опорного кільця, що проводилася після викодовгою віссю лівого шлуночка [7, 8]. Фіксація фібнання клапанозберігаючих операцій. Кільце вигорозного кільця мітрального клапана жорстким картовляють безпосередньо в операційній з інертного касом протезу виключає участь базальних сегменматеріалу (дріт з нержавіючої сталі), огорнутого тів лівого шлуночка в фазі вигнання крові. аутоперикардом, фіксованим в 0,6% розчині глуРезультатом цього є зниження ударного об'єму таральдегіду протягом 6-10 хвилин. Два сегменти лівого шлуночка. кільця вигинають по стандартним типорозмірамТаким чином, в основі патофізіологічного месайзерам з врахуванням розміру передньої стулки ханізму зниження функції скорочення міокарду тристулкового чи мітрального клапана. Кінці сегпісля виконання протезування мітрального клапаментів закруглюють та зв'язують поміж собою. Вина лежать наслідки розриву папілярно-анулярного користання даного типу кільця, на нашу думку, з'єднання в умовах об'ємного навантаження, які повинно сприяти до більш наближеної до фізіолозмінилися. гічної участі фіброзного кільця в процесі змикання Реальна альтернатива в даній ситуації є викостулок клапана під час скорочення правого або нання клапанозберігаючої операції зі збереженням лівого шлуночка, а відсутність синтетичного матепідклапанних структур та імплантацією опорного ріалу сприяє зменшенню частоти рецидивів. кільця по методу A. Carpentier [9], що є більш фізіВинахід ілюструється рисунками креслень, де ологічним варіантом корекції мітральної недостатна Фіг.1 зображене обгортання аутоперикардом ності. сформованого опорного кільця, яке було виготовАле при даній методиці імплантується опорне лене з двох сегментів; на Фіг.2 - проведення швів кільце, яке обгорнуте синтетичним матеріалом, що для імплантації сформованого опорного кільця; на не є оптимальним у випадках активної інфекції на Фіг.3 - вигляд після імплантації сформованого клапанах серця. Крім того, фіксація фіброзного опорного кільця та відновлення цільності стулки кільця мітрального клапану жорстким опорним тристулкового клапана. кільцем Carpentier виключає участь базальних Згідно рисункам опорне кільце складається з 5 77043 6 двох сегментів 1 та 2, які з'єднані по кінцям шовнин, які були висічені під час втручання. Згідно ними нитками. принципам медикаментозного ведення пацієнтів з В відділені хірургічних методів лікування інфеIE, яким виконувалась хірургічна корекція внутрикційного ендокардиту ІССХ АМН України ім. М.М. серцевих структур, використовувалась комбінація Амосова за період із 06.2003р. по 06.2004р. за з двох антибіотиків - цефалоспоринового та аміноданою методикою було прооперовано 7 пацієнтів гликозидного рядів з внутрішньовенним введеніз ізольованим ураженням тристулкового клапана, ням. Антибіотики цефалоспоринового ряду ІІІ та IV та 3 пацієнта із ізольованим ураженням мітральнопокоління (цефтріаксон, цефепім) використовуваго клапана. Із них 8 - чоловічої статі, 2 жінки. Селись в дозах: 1г/2 рази на добу для цефтріаксона редній вік складав 26 років (від 18 до 34 років), у та максипіма (цефепіма). Антибіотики аміногліковсіх хворих із ізольованим ураженням тристулкозидового ряду (амікацин або амікІн) використовувого клапана в анамнезі відмічалося парентеральвались в дозі 15мг/кг ваги пацієнта на добу з інтене вживання наркотичних засобів. У всіх пацієнтів рвалом 2 рази, тобто по 500мг/2 рази на добу. при доопераційному обстеженні при ЕхоКГ були Загальний термін використання антибактеріальної виявлені масивні вегетації на враженому (тристултерапії складав 4 тижні після операції, для аміногковому або мітральному) клапані та зворотній тік лікозидів - 2 тижні. від 1,5 до 3+. При ФКГ відмічалось зниження ампРезультати. У всіх пацієнтів, прооперованих за літуди першого тону, систолічний шум на уражеданою методикою при оцінці результатів в ранному клапані середнього та вираженого ступеню ньому періоді отримані клінічно добрі дані усуненінтенсивності. Оцінка ранніх результатів викорисня клінічних ознак інфекційного ендокардиту. При тання даної методики проводилась за даними ФКГ та ЕхоКГ - обстеженні зворотного току на триЕхоКГ та ФКГ. стулковому та мітральному клапані не виявлено. Хірургічне лікування. Оперативне лікування Висновки. 1). Використання даного методу довиконували в стандартних умовах штучного кропомагає виконати повноцінне відновлення замикавообігу з канюляцією висхідної аорти та роздільльної функції стулок трьохстулкового та мітральною канюляцією обох порожнистих вен. Захист ного клапанів без зворотного кровотоку. міокарду складався із: системної гіпотермії (28°С), 2). Використання інертних матеріалів та аутомісцевого охолодження серця та використання перикарду дозволяє зменшити вірогідність розвитхолодової кров'яної кардіоплегії (за методом Багку рецидивів інфекційного процесу. берга). Чотирьом пацієнтам із ізольованим ураСписок літератури женням тристулкового клапана зроблено сегмен1. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционное тарну резекцію передньої стулки клапана, з них в поражение правих камер сердца. - СПб.: Наука, одному випадку із вшиванням аутоперикардіаль1996. - 170. ної заплатки. У 1 - повну резекцію задньої стулки із 2. Arbulu A., Holmes R.J. Surgical treatment of наступною бікуспідалізацією клапана, у 2 - сегменintractable right-sided infective endocarditis in drug тарні резекції задньої та септальної стулок. В виaddicts. 25-years experience // J. Heart Valve Dis. падках із ізольованим ураженням мітрального кла1993. - Vol.2, N2. - P.129-137. пана виконувалася квадріангулярна резекція 3. Vlessis A.A., Boiling S.F. Endocarditis: a задньої стулки. Всім, після виконання клапанозбеmultidisciplinary approach to modern treatment. рігаючої операції, проведено імплантацію сегменNew York: Futura Publishing Co., 1999. - 376. тарного опорного кільця, яке було виготовлено під 4. Yee E.S., Khonsari S. Right-sided infective час операції. Розміри кільця визначалися за допоendocarditis: valvuloplasty, valvectomy or могою стандартних типорозмирів-сайзерів, що replacement // J. Cardiovasc. Surg. - 1989. - Vol.30, застосовуються для мітрального клапану, з урахуN5. - P.744-748. ванням площі передньої стулки тристулкового 5. Kaul T.K., Mercer I.L. Tricuspid valve replacement: клапану. Кільце складається із 2 сегментів, вигнуfactors influencing early and late mortality // J. тих із нержавіючого дроту по периметру вибраного Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1990. - Vol.38, N4. типорозмира-сайзера, кінці яких були закруглені та P.229-235. зв'язані між собою. Сегменти огортають смужкою 6. Minale C, Lambertz H., Messmer B. et al. New аутоперикарду, фіксованого 6-10хв. в 0,6% розчині developments for reconstruction of the tricuspid valve глутаральдегіду, та обшиваються (пролен 5-0). // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1987. - Vol.94, N4. Кільце імплантують за допомогою 10 П-подібних P.626-631. швів (етібонд 2-0) із орієнтацією ділянок з'єднання 7. Horstkotte et al. The effect of chordal preservation сегментів кільця на комісуральні зони нативних on late outcome after mitral valve replacement: A клапанів серця. В 5 випадках ураження тристулкоrandomized study. // J. Heart Valve Disease. - 1993. вого клапана було вшито кільце №28, в 2 - №30. У V.2. - P.150-158. 3 випадках із ізольованим ураженням мітрального 8. Straub U. et al. Postoperative assessment of клапана було вшито кільце №28. chordal preservation. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. Хворим проводилася антибактеріальна тера1996. - V.10. - P.734-740. пія у відповідності до чутливості мікрофлори, 9. A. Carpentier. Cardiac valve surgery - the «French отриманої за результатами посівів крові до операcorrection». // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. ції, а також посівів з вегетацій та інфікованих ткаV.86. - N.3 - P.323-337. 7 Комп’ютерна верстка О. Гапоненко 77043 8 Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601