Пристрій для реконструктивного хірургічного лікування тристулкової та мітральної недостатності

Пристрій для реконструктивного хірургічного лікування тристулкової та мітральної недостатності у вигляді обгорнутого захисним матеріалом опорного кільця, який відрізняється тим, що обгорнуте аутоперикардом опорне кільце з інертного матеріалу виконане сегментарним з можливістю його виготовлення та імплантації безпосередньо під час операції. (19) (21) 20040705358 (22) 05.07.2004 (24) 15.12.2004 (46) 15.12.2004, Бюл. № 12, 2004 р. (72) Руденко Анатолій Вікторович, Крикунов Олексій Антонович, Вітовський Ростислав Мирославович, Ісаєнко Володимир Владиславович, Руснак Андрій Орестович, Сало Сергій Васильович, Бойко Микола Миколайович (73) ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ІМ.М.М. АМОСОВА 3 4040 4 трьохстулкового клапана ятрогенної повної атріоця, як це має місце при імплантації штучного провентрикулярної блокади [2, 5]. тезу клапана. Імплантація біологічних протезів в деякій мірі Імплантація гнучкого опорного кільця не тільки усуває ви щеперелічені недоліки, але враховуючи стабілізує реконструйований мітральний клапан, молодий вік основної групи пацієнтів і виникнення але захищає від повернення клапанного розшидеградації та структурної недостатності біопротерення в майбутньому. Автори (8) доповідають про зів через 4-5 років, можливості їх використовуванбільш частіше використання саме такого опорного ня при інфекційному ендокардиті правих відділів кільця, тому що його гнучкість є більш приваблисерця є досить обмеженими [3]. Тому, беручи до вою, ніж використання жорсткого опорного кільця. уваги зазначені особливості, основна спрямоваОднак, і в цих дослідженнях використовується ність при хірургічному лікуванні інфекційного ендоопорне кільце, манжета якого виготовлена із синкардиту правих відділів серця повинна бути натетичного матеріалу. правлена на виконання клапанозберігаючих Отже спільними ознаками відомого та даного операцій, переваги яких очевидні. Існує багато пристроїв для реконструктивного хірургічного лікуметодик аннуловальвулопластики, і вибір тієї чи вання трьохстулкової та мітральної недостатності іншої техніки залежить від ступеня враження та є його виконання у вигляді обгорнутого захисним поширеності процесу [3, 4, 6]. матеріалом опорного кільця. При цьому, для покращення безпосередніх та Задачею, поставленою при створенні корисної віддалених результатів операції і усунення трикусмоделі, є в пристрої для реконструктивного хірурпідальної регургітації, важливу роль відіграє вибір гічного лікування трьохстулкової чи мітральної методу стабілізації фіброзного кільця трьохстулконедостатності, в тому числі при інфекційному енвого клапана [6]. Внаслідок множинних інфекційдокардиті, при імплантації опорного кільця після них деструкцій стулок клапана, методика аннулопклапанозберігаючої корекції, є збільшення арсеналікації одним чи двома півкисетними швами не лу хірургічних можливостей при значному поліпзавжди може бути використана. Застосування же з шенні безпосередніх і віддалених результатів опецією метою стандартних кілець Carpentier пов'язарацій. не з підвищеним ризиком розвитку інфекційного Зазначена задача вирішується тим, що в припроцесу на синтетичній манжеті кільця [4]. строї для реконструктивного хірургічного лікування Під час протезування мітрального клапану при трьохстулкової та мітральної недостатності у виінфекційному ендокардиті складна біомеханіка гляді обгорнутого захисним матеріалом опорного мітрального клапану, яка основана на взаємозв'якільця, згідно з винахідницьким задумом, обгорнузаній роботі анулярного кільця, хорд, папілярних те аутоперикардом опорне кільце з інертного мам'язів та вільних стінок лівого шлуночка, повністю теріалу виконане сегментарним з можливістю його руйнуються. виготовлення та імплантації безпосередньо під Руйнування папілярно-анулярного з'єднання час операції. веде до збільшення порожнини лівого шлуночка, Кільце виготовляється безпосередньо в опезниження при систолі скоротності вільних стінок раційній з інертного матеріалу (дріт з нержавіючої лівого шлуночка, росту кінцевого систолічного тиссталі), обгорнутого аутоперикардом, фіксованим в ку в ньому, порушення біомеханіки скорочень за 0,6% розчині глутаральдегіду протягом 6-10 хвидовгою віссю лівого шлуночка (7, 8). Фіксація фіблин. Два сегменти кільця вигинали по стандартним розного кільця мітрального клапану жорстким картипорозмірам-сайзерам з врахуванням розміру касом протезу виключає участь базальних сегменпередньої стулки трьохстулковогочи мітрального тів лівого шлуночка в фазі вигнання крові. клапана. Кінці сегментів закруглювались та зв'язуРезультатом цього є зниження ударного об'єму вались між собою. Використання даного типу кільлівого шлуночка. ця, на нашу думку, повинно сприяти до більш наТаким чином, в основі патофізіологічного меближеної до фізіологічної участі фіброзного кільця ханізму зниження функції скорочення міокарду в процесі змикання стулок клапана під час скоропісля виконання протезування мітрального клапачення правого або лівого шлуночка, а відсутність ну лежать наслідки розриву папілярно-анулярного синтетичного матеріалу сприяє зменшенню частоз'єднання в умовах об'ємного навантаження, які ти рецидивів. змінилися. Корисна модель ілюструється рисунками креРеальна альтернатива в даній ситуації є викослень, де на Фіг.1 зображене обгортання аутопенання клапанозберігаючої операції на мітральному рикардом зформованого опорного кільця, яке було клапані зі збереженням підклапанних структур та виготовлене з двох сегментів; на Фіг.2 - проведенімплантацією суцільного опорного кільця по метоня швів для імплантації зформованого опорного ду A. Carpentier (9), що є більш фізіологічним варікільця; на Фіг.3 - вигляд після імплантації зформоантом корекції мітральної недостатності. ваного опорного кільця та відновлення цільності Але при даній методиці імплантується опорне стулки трьохстулкового клапана. кільце, яке обгорнуте синтетичним матеріалом, що Згідно рисункам опорне кільце складається з не є оптимальним у випадках активної інфекції на двох сегментів 1 та 2, які з'єднані по кінцям шовклапанах серця. Крім того, фіксація фіброзного ними нитками. кільця мітрального клапану жорстким опорним В відділені хірургічних методів лікування інфекільцем Carpentier виключає участь базальних кційного ендокардиту ІССХ АМН України ім. М.М. сегментів лівого шлуночка в фазі вигнання крові Амосова за період із 06.2003р. по 06.2004р. з за(7), що також значно зменшує скоротливість лівого стосуванням даного пристрою було прооперовано шлуночка, обмежуючи р ухливість клапанного кіль7 пацієнтів із ізольованим ураженням трьохстулко 5 4040 6 вого клапана, та 3 пацієнта із ізольованим уранація з двох антибіотиків - цефалоспоринового та женням мітрального клапана. Із них 8 - чоловічої аміноглікозидного рядів з внутрішньовенним ввестаті та 2 жінки. Середній вік складав 26 років (від денням. Антибіотики цефалоспоринового ряду ІІІ 18 до 34 років), у всі х хворих із ізольованим урата IV покоління (цефтріаксон, цефепім) використоженням трьохстулкового клапана в анамнезі відмівувались в дозах: 1г/2 рази на добу для цефтріакчалося парентеральне вживання наркотичних засона та максипіма (цефепіма). Антибіотики амінособів. У всіх пацієнтів при доопераційному глікозидового ряду (амікацин або амікін) обстеженні при ЕхоКГ були виявлені масивні вегевикористовувалися в дозі 15мг/кг ваги пацієнта на тації на враженому (трьохстулковому або мітральдобу з інтервалом 2 рази, тобто по 500мг/2 рази на ному) клапані та зворотній тік від 1,5 до 3+. При добу. Загальний період використання антибактеріФКГ відмічалося зниження амплітуди першого тоальної терапії складав 4 тижні після операції, для ну, систолічний шум на враженому клапані середаміноглікозидів - 2 тижні. нього та вираженого ступеню інтенсивності. Оцінка Результати. У всіх пацієнтів, прооперованих з ранніх результатів використання даної методики використанням даного пристрою при оцінці репроводилася за даними ЕхоКГ та ФКГ. зультатів в ранньому періоді отримані клінічно Хірургічне лікування. Оперативне лікування добрі дані усунення ознак інфекційного ендокарвиконували в стандартних умовах штучного кродиту. При ФКГ та ЕхоКГ - обстежені ознаки зворовообігу з канюляцією висхідної аорти та роздільтного току на трьохстулковому та мітральному ною канюляцією обох порожнистих вен. Захист клапані не виявлено. міокарду складався із: системної гіпотермії (28°С), Висновки місцевого охолодження серця та використання 1). Використання даного пристрою допомагає холодової кров'яної кардіоплегії (за методом Багвиконати повноцінне відновлення замикальної берга). Чотирьом пацієнтам із ізольованим урафункції стулок трьохстулкового та мітрального женням трьохстулкового клапана зроблено сегмеклапанів без зворотного кровотоку. нтарну резекцію передньої стулки клапана, з них в 2). Використання інертних матеріалів та аутоодному випадку із вши ванням аутоперикардіальперикарду дозволяє зменшити вірогідність розвитної заплатки. У 1 - повну резекцію задньої стулки із ку рецидивів інфекційного процесу. наступною бікуспідалізацією клапана, у 2 - сегменДжерела інформації: тарні резекції задньої та септальної стулок. В ви1. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционпадках із ізольованим враженням мітрального ное поражение правых камер сердца. -СПб.: Науклапана виконувалася квадріангулярна резекція ка, 1996. -170. задньої стулки. Всім, після виконання клапанозбе2. Arbulu A., Holmes R.J. Surgical treatment of рігаючої операції проведено імплантацію сегменintractable right-sided infective endocarditis in drug тарного опорного кільця, яке було виготовлено під addicts. 25-years experience // J. Heart Valve Dis. час операції. Розміри кільця визначалися за допо1993. -Vol.2, N2. -P.129-137. могою стандартних типорозмірів-сайзерів, що за3. Viessis A.A., Boiling S.F. Endocarditis: a стосовуються для мітрального клапану, з урахуmultidisciplinary approach to modem treatment. -New ванням площі передньої стулки трьохстулкового York: Futura Publishing Co., 1999. -376. клапану. Кільце складали із двох сегментів, вигну4. Yee E.S., Khonsari S. Right-sided infective тих із нержавіючого дроту по периметру вибраного endocarditis: valvuloplasty, valvectomy or типорозміра-сайзера, кінці яких були закруглені та replacement // J. Cardiovasc. Surg. -1989. -Vol.30, зв'язані між собою. Сегменти огорталися смужкою N5. -P.744-748. аутоперикарду, фіксованого 6-10хв. в 0,6% розчині 5. Kaul Т.К., Mercer I.L. Tricuspid valve глутаральдегіду, та обшивалися (пролен 5-0). Кіreplacement: factors influencing early and late льце імплантується з допомогою 10 П-подібних mortality // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1990. швів (етібонд 2-0) із орієнтацією ділянок з'єднання Vol.38, N4. -P.229-235. сегментів кільця на комісуральні зони нативних 6. Minale С., Lambertz H., Messmer B. et al. клапанів серця. В 5 випадках ураження трьохстул1987. -Vol.94, N4. -P.626-631. кового клапана було вшито кільце №28, в 2 - №30. 7. Horstkotte et al. The effect of chordal У 3 випадках із ізольованим враженням мітральноpreservation on late outcome after mitral valve го клапана було вшито кільце №28. replacement: A randomized study. // J. Heart Valve Хворим проводилась антибактеріальна тераDisease. -1993. -V.2. -P.150-158. пія у відповідності до чутливості мікрофлори, 8. Straub U. et al. Postoperative assessment of отриманої за результатами посівів крові до операchordal preservation. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. ції, а також посівів з вегетацій та інфікованих тка1996. -V.10. -P.734-740. нин, які були висічені під час втручання. Згідно 9. A. Carpentier. Cardiac valve surgery - the принципам медикаментозного ведення пацієнтів з "French correction". // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. ІЕ, яким виконувалась хірургічна корекція внутріш1983. -V.86. -N.3 -P.323-337. ньосерцевих структур, використовувалася комбі 7 Комп’ютерна в ерстка Л.Литв иненко 4040 8 Підписне Тираж 37 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601