Спосіб лікування непроліферативної діабетичної ретинопатії

Спосіб лікування непроліферативної діабетичної ретинопатії, що включає судинну та вітамінотерапію і використання препарату з нейроретинопротекторними властивостями, який Корисна модель відноситься до медицини, а саме до офтальмології і може бути використана для лікування непроліферативної діабетичної ретинопатії. Діабетична ретинопатія є одним з основних ускладнень цукрового діабету та ведучою причиною сліпоти в світі. Основна проблема діабетичної ретинопатії полягає в швидкому непрогнозованому розвитку ускладнень, пов'язаних з генералізованим ураженням судин мікроциркуляторного русла. При цьому немає залежності між отупінню прояву змін на очному дні та рівнем компенсації цукрового діабету. Основна роль в розвитку діабетичної ретинопатії належить ішемії, яка з часом призводить до стійкої гіпоксії тканини сітківки. На цьому фоні відбуваються порушення в внутрішньоклітинному кальцієвому обміні, які призводять до перенавантаження кальцієм клітин, слідством чого є їх так звана "кальцієва" смерть. З вище викладеного виходить, що патогенетично обгрунтоване медикаментозне лікування пацієнтів з діабетичною ретинопатією має бути направлене на усунення явищ ішемії та її наслідків. Відомі способи лікування діабетичної ретинопатії [1, 2] полягають в використанні схеми лікування судинних препаратів, які мають виражений ангіопротективний ефект, антиоксидантів, вітамінів. При цьому результатом лікування є покращення зорових функцій пацієнта на нетривалий час. Дані способи лікування спрямовані в основному на значне підвищення інтенсивності гемоди відрізняється тим, що як нейроретинопротекторний препарат призначають препарат з групи блокаторів кальцієвих каналів норваск у вигляді оральних таблеток по 5мг один раз на добу протягом 10 днів та по завершенні інфузійного курсу протягом 1 місяця призначають норваск по 5мг 1 раз на добу, мілдронат в таблетках (по 1 табл. З рази на день), дуовіт (по 1 табл. З рази на день), етамзилат в таблетках (по 1 табл. З рази на день). наміки, як в магістральних судинах ока, так і в гемомікроциркуляторному руслі. Проте недовготривалий ефект цього лікування свідчить про опосередковану дію препаратів. Це переважно пов'язано з тим, що наслідком лікування є лише усунення явищ ішемії, а не безпосередній захист самої ретинальної клітини від гіпоксічного пошкодження. Проявом цих особливостей лікувального ефекту є відсутність покращення зорових функцій на фоні підвищення рівня гемодинаміки ока у деяких пацієнтів з діабетичною ретинопатією. Тому можна сказати, що у значному відсотку випадків існуючи схеми лікування не забезпечують стабілізації діабетичної ретинопатії та не стримує патологічної втрати зорових функцій. Найближчим аналогом корисної моделі, що заявляється, є спосіб лікування непроліферативної діабетичної ретинопатії, що базується на проведенні 10-ти денного курсу лікування, який передбачає внутрішньовенні інфузії розчину мілдронату по 5,0мл на 100,0мл 0,9% розчині NaCL, вітаміну Вб - 1,0мл, вітаміну Віг - 1,0мл, вітаміну С - 5,0мл, етамзилату 4,0мл (друга добова доза ввечері - внутрішньом'язово 4,0мл). По завершенні курсу інфузійного курсу лікування призначають мілдронат в таблетках (по 1 табл. З рази на день), дуовіт (по 1табл. З рази на день), етамзилат в таблетках (по 1табл. З рази на день) на протязі 1 місяця [3]. Викладена терапія не має впливу безпосередньо на клітини сітківки, хоча в результаті лікування спостерігається підвищення кровообігу в магістральних судинах і тому вплив на ретинальні клітини 04 Ю 00 О) 8521 відбувається опосередковано. Проте за умов гіпоксії в ретинальних клітинах відбувається надлишкова активація кальцієвих каналів мембран, тому клітини сітківки перебувають в стані нейротоксичного ефекту. В зв'язку з цим нові способи лікування мають давати можливість безпосередньо впливати на мембрани клітин сітківки, стабілізуя їх функціональний стан шляхом препинення черезмірного надходження іонів кальцію внутрі клітини. В цьому напрямку дуже перспективним є використання препаратів з групи блокаторів кальцієвих каналів для лікування діабетичної ретинопатії. Препарати цієї групи широко застосовуються в кардіологічній практиці для лікування хворих на артеріальну гіпертензію. Механізм дії всіх блокаторів кальцієвих каналів пов'язаний з блокуванням входу в клітину іонів кальцію. Із сучасних блокаторів кальцієвих каналів окреме місце посідає амлодіпін (норваск виробництва корпорації Pfizer, США). Цей препарат характеризує висока біодоступність, незначні коливання в плазмі крові протягом доби, найдовший з усіх препаратів цієї групи період напіввиведення і особливий спосіб зв'язування з рецепторами, що забезпечує поступовий початок і припинення дії. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає в підвищенні ефективності лікування з врахуванням функціонального стану клітин сітківки. Технічний результат від впровадження корисної моделі буде полягати в більш ефективному лікуванні хворих з очними ускладненнями цукрового діабету, зокрема в покращенні та стабілізації зорових функцій у більшого відсотку пацієнтів на непроліферативну діабетичну ретинопатію. Поставлена задача вирішується тим, що в відомому способі лікування непроліферативної діабетичної ретинопатії, що включає судинну та вітамінотерапію, згідно корисної моделі, додатково призначають препарат з групи блокаторів кальцієвих каналів норваск у вигляді оральних таблеток по 5мг один раз на добу протягом 10 днів та по завершенні інфузійного курсу потягом 1 місяця призначають норваск по 5мг 1 раз на добу, мілдронат в таблетках (по 1 табл. З рази на день), дуовіт (по 1табл. З рази на день), етамзилат в таблетках (по 1табл. З рази на день). Відмінною особливістю запропонованого способу лікування, що заявляється, є впровадження принципу нейропротекції в лікуванні непроліферативної діабетичної ретинопатії. Оскільки довготри вала ішемія, результатом якої є гіпоксія сітківки, є причиною порушення кальцієвого обміну, то патогенетичне обгрунтованим являється використання препарату, який припинить надлишковий струм іонів кальцію в ретинальні клітини з одного боку та підвищить рівень микрогемоциркуляції в сітківці. Результатом дії на сітківку цієї подвійної властивості норваску є покращення її функціонального стану, що має проявом підвищення та стабілізацію зорових функцій. А відомими літературними даними такий спосіб лікування непроліферативної діабетичної ретинопатії не відомий. Запропонований спосіб здійснюється таким чином. Перед початком лікування всім пацієнтам було проведене офтальмологічне та загальне обстеження. Офтальмологічне обстеження: визометрія, періметрія, контактна тонометрія, передня та задня біомікроскопія, КЧСМ, кольорове допплерографічне сканування судин ока, та загальне обстеження (в умовах ендокринологічного стаціонару) для визначення ступіню компенсації цукрового діабету. Перед призначенням норваску всім пацієнтам було призначено консультацію ендокринокринолога та кардіолога. Спосіб лікування полягає в проведенні 10-ти денного курсу лікування, який передбачає внутрішньовенні інфузії розчину мілдронату по 5,0мл на 100,0мл 0,9% розчині NaCL, вітамін В 6 - 1,0мл, вітамін Ві2 - 1,0мл, вітамін С - 5,0мл, етамзилат 4,0мл (друга добова доза ввечері - внутрішньом'язово 4,0мл). При цьому в схему лікування добавляють per os 5мг норваску 1 раз на добу. По завершенні інфузійного курсу лікування - норваск по 5мг 1 раз на добу, мілдронат в таблетках (по 1табл. З рази на день), дуовіт (по 1табл. З рази на день), етамзилат в таблетках (по 1табл. З рази на день) на протязі 1 місяця. Контрольні обстеження проводять через 1 місяця після лікування. Аналіз клінічних даних. Нами проліковано ЗО хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію на фоні інсулінзалежного цукрового діабету в стадії компенсації. Всі хворі були обстежені за схемою. При передній біомікроскопії були відмічені незначні вікові зміни пераднього відрізку ока. Проведення задньої біомікроскопії виявили наявність змін очного дна, характерні для непроліферативної діабетичної ретинопатії при відсутності змін в макулярній області. Дані обстеження до і після лікування наведені в таблиці. Таблиця Показник 1 Артеріальний тиск, мм рт.ст. Гострота зору Комп'ютерна кампіметрія Оптико-когерентна томографія (товщина шару нервового волокна), мк До лікування 2 135/78-145/80 0,8-1,0 1491,8-1539,9 Після лікування 3 125/75-130/75 0,9-1,0 2069,0-2082,6 72-130 98-120 8521 Продовження таблиці 1 2 3 Оптико-когерентна томографія (то162-288 156-264 вщина сітківки в макулі), мк Флюоресцентна ангіографія Ознак патологічної перфузії немає Ознак патологічної перфузії немає 5,68-6,20 Рівень глюкози крові, ммоль/л 5,60-6,10 Доплерографічне сканування су0,70-0,71 0,66-0,67 дин ока (IP ЦАС) Доплерографічне сканування су0,70-0,71 0,65-0,66 дин ока (IP ОА) КЧЗМ, Гц 32,4-33,5 42,1-42,9 Стабілізація зорових функцій залишалась незмінною в середньому в термін до 6 місяців. Результати обстеження свідчать про наявність подвійного ефекту дії норваску при лікуванні хворих на непроліферативну діабетичну ретинопатію: неироретинопротекторного та вазоселективного. При цьому проявом першого є підвищення зорових функцій (гострота зору - на 0,1-0,2, кампіметрія - на 542,7-577,2, КЧЗМ - на 9,4-9,7, за даними оптико-когерентної томографії зменьшення товщини сітківкі в макулярній ділянці). Ці зміни є проявом безпосереднього впливу нейроретинопротектору норваску на мембрану ретинальних клітин. При цьому врівноваження кальцієвого балансу призводить до стабілізації морфо-функціонального стану клітин, результатом чого є покращення та стабілізація наведених вище показників функціонального стану сітківки. З іншого боку цей вплив посилюється судинним ефектом норваску. Покращення регіональної гемодинаміки та підвищення рівню ретинальної перфузії за рахунок зниження індексу резистентноті ретинальних судин призводить до усунення явищ ішемії та, як слідство прояву її на клітинному рівні. Офтальмоскопічна картина очного дна до та після лікування залишалась без змін. При спостереженні за хворими впродовж року відмітили стабілізацію патологічного процесу, що було підтверджено даними візометрії, комп'ютерної периметрі!', Комп'ютерна верстка А. Рябко доплерографії, оптико-когерентної томографії та електрофізіологічними методами дослідження. Таким чином, запропонований спосіб дозволяє вплинути на дві основні ланки патогенезу шляхом використання неироретинопротекторного ефекту в лікуванні непроліферативної діабетичної ретинопатії. Це є можливим за рахунок подвійної дії блокатору кальцієвих каналів норваску. Його вазоселективний ефект дозволяє зменшити явища ішемії, а нейропротекторний вплив безпосередньо захищає клітини від кальцієвої інтоксикації внаслідок гіпоксичного ушкодження. Спосіб лікування дозволяє на тривалий час стабілізувати функціональний стан сітківки ока шляхом захисту її від наслідків ішемії на фоні цукрового діабету та тим самим здійснити профілактику розвитку подальших ускладнень. Джерела інформації: 1. Grande G.-D. Retinopathie diabetique // La Revue du Praticien. - 1997. - vol. 47. - P.765-776. 2. Lee Vincent H.L., Prince Keith J., Frambach Donald A., Martini Bjorn. Drag delivery of the posterior segment // Retina. - 1989. - vol. 1. P.483-499. 3. Блумгарден Закери Т. Нефропатия и ретинопатия. // Междунар. мед. жур. - 2000. - №1. С.49-54. 4. Миленькая Т., Бессмертрная Е. Диабетическая ретинопатия // Врач. - 2000. - №1. - С.8-11. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Киш, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м. К и ї в - 4 2 , 01601