Спосіб прогнозування пошкодження жовчних проток під час лапароскопічної холецистектомії з приводу гострого калькульозного холециститу

Реферат: Спосіб прогнозування пошкодження жовчних проток під час лапароскопічної холецистектомії з приводу гострого калькульозного холециститу включає клінічне і лабораторне обстеження пацієнта, проведення ультрасонографії жовчного міхура і жовчних проток. Додатково визначають наявність дифузного жовчного перитоніту, ультрасонографічних ознак розшарування стінок жовчного міхура, інфільтрації гепатодуоденальної зв'язки і встановлюють вірогідність пошкодження жовчних проток. UA 88476 U (54) СПОСІБ ПРОГНОЗУВАННЯ ПОШКОДЖЕННЯ ЖОВЧНИХ ПРОТОК ПІД ЧАС ЛАПАРОСКОПІЧНОЇ ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ З ПРИВОДУ ГОСТРОГО КАЛЬКУЛЬОЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ UA 88476 U UA 88476 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до абдомінальної хірургії, і може застосовуватися для визначення вірогідності пошкодження жовчних проток під час лапароскопічної холецистектомії з приводу гострого калькульозного холециститу. Відомий спосіб прогнозування пошкодження жовчних проток під час лапароскопічної холецистектомії з приводу гострого калькульозного холециститу, вибраний прототипом, який включає клінічне і лабораторне обстеження пацієнта, проведення ультрасонографії жовчного міхура і жовчних проток [Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Повреждения желчных протоков при холецистэктомии и их последствия. - К.: Макком, 2006. - 344 с.]. Недоліком цього способу є те, що в ньому не визначають наявність дифузного жовчного перитоніту й ультрасонографічних ознак розшарування стінок жовчного міхура та інфільтрації гепатодуоденальної зв'язки, які значно утруднюють дисекцію міхурової протоки та елементів трикутника Кало. В основу корисної моделі поставлено задачу створити спосіб прогнозування пошкодження жовчних проток під час лапароскопічної холецистектомії, в якому на підставі доповнених передопераційного клінічного й ультрасонографічного обстежень можна буде прогнозувати вірогідність інтраопераційної травми жовчних проток. Поставлена задача вирішується тим, що у способі прогнозування пошкодження жовчних проток під час лапароскопічної холецистектомії з приводу гострого калькульозного холециститу, який включає клінічне і лабораторне обстеження пацієнта, проведення ультрасонографії жовчного міхура і жовчних проток, згідно з корисною моделлю, додатково визначають наявність дифузного жовчного перитоніту, ультрасонографічних ознак розшарування стінок жовчного міхура, інфільтрації гепатодуоденальної зв'язки і встановлюють вірогідність пошкодження жовчних проток. Необхідність визначення наявності у пацієнта дифузного жовчного перитоніту й ультрасонографічних ознак розшарування стінок жовчного міхура та інфільтрації гепатодуоденальної зв'язки обумовлена тим, що за таких умов важко диференціювати трубчасті структури в ділянці шийки жовчного міхура, внаслідок чого значно зростає ймовірність пошкодження жовчних проток під час операції [Грубник В.В., Прикупенко М.В., Воротинцева К.О. Особливості оперативної техніки у складних випадках лапароскопічної холецистектомії // Шпит. хірургія. - 2012. - № 4. - С. 12-15.]. Спосіб прогнозування пошкодження жовчних проток під час лапароскопічної холецистектомії здійснюють таким чином. Проводять клінічне та лабораторне обстеження пацієнта, ультрасонографію жовчного міхура і жовчних проток, визначають наявність дифузного жовчного перитоніту й ознак розшарування стінок жовчного міхура та інфільтрації гепатодуоденальної зв'язки. Вірогідність пошкодження жовчних проток (Р) вираховують за відношенням: -z Р=1/1+е , де e - експонента; z=-5,964+5,028хР+1,538xT-1,536xS+2,472xInf, де z - коефіцієнт, отриманий за допомогою методу бінарної логістичної регресії; Р - наявність дифузного жовчного перитоніту, представлена у вигляді номінальної шкали, яка має дві категорії (0 - нема, 1 - є); Т - товщина стінки жовчного міхура, представлена у вигляді номінальної шкали, яка має три категорії (1 - товщина стінки до 5 мм, 2 - товщина стінки від 5 мм до 9 мм, 3 - товщина стінки понад 9 мм); S - наявність розшарування стінок жовчного міхура, представлена у вигляді номінальної шкали, яка має дві категорії (0 - нема, 1 - є); Inf - наявність інфільтрату гепатодуоденальної зв'язки, представлена у вигляді номінальної шкали, яка має дві категорії (0 - нема, 1 - є). Отримані дані дозволяють прогнозувати вірогідність пошкодження жовчних проток під час лапароскопічної холецистектомії з приводу гострого калькульозного холециститу і вибрати оптимальний метод операційного втручання у пацієнтів із високим ризиком пошкодження жовчних проток. Клінічні приклади. I. Пацієнтка С., жінка, 74 років, карта стаціонарного хворого № 3694, була прийнята на лікування у Львівську обласну клінічну лікарню 21.02.2005 на восьму добу від початку захворювання зі скаргами на помірні болі в животі, здуття живота, нудоту, блювання, загальну слабість. При надходженні стан пацієнтки тяжкий. Шкіра звичайного забарвлення. Пульс 108 уд/хв, аритмічний. AT 90/60 мм рт. ст. Живіт помірно здутий, при пальпації болючий у всіх відділах, більше у правому підребер'ї. Симптоми подразнення очеревини позитивні в усіх відділах живота. Під час ультрасонографічного дослідження встановлено, що жовчний міхур збільшений у розмірах, містить застійну жовч, стінка міхура розшарована, товщиною 8 мм, 1 UA 88476 U 5 10 15 20 25 30 35 40 візуалізація шийки жовчного міхура і позапечінкових жовчних проток неможлива через наявність набряку та інфільтрації гепатодуоденальної зв'язки, у черевній порожнині велика кількість вільної рідини. Отже, у пацієнтки виявлено розшарування і потовщення стінки жовчного міхура до 8 мм, інфільтрат гепатодуоденальної зв'язки, дифузний жовчний перитоніт. Відповідно до проведених розрахунків, вірогідність пошкодження жовчних проток під час лапароскопічної холецистектомії становила 96 % (Р=0,96). Хвору ургентно оперовано. Здійснено лапароскопічну холецистектомію, дренування черевної порожнини. У ранньому післяопераційному періоді відмічено надходження жовчі по дренажах, розташованих у підпечінковому просторі. У зв'язку із жовчотечею в об'ємі 400-500 мл на добу, 26.02.2005 виконано ендоскопічну ретроградну холангіографію. Виявлено дилятацію холедоха до 14 мм, у просвіті холедоха - тінь діаметром 11 мм, підозрілу на камінь і встановлено розповсюдження контрастної речовини за межі біліарного тракту в ділянці кукси жовчного міхура. Проведено ендоскопічну папілосфінктеротомію та екстракцію каменя із холедоха за допомогою кошика Дорміа. У подальшому, на фоні комплексної консервативної терапії, жовчна нориця закрилася. 21.03.2005 у задовільному стані пацієнтка виписана зі стаціонару. II. Пацієнтка Ж., жінка, 78 років, карта стаціонарного хворого № 6565, госпіталізована у Військово-медичний клінічний центр Західного регіону (м. Львів) 22.06.2011 на сьому добу від початку приступу зі скаргами на болі в животі, нудоту, лихоманку. При надходженні стан тяжкий. Шкіра звичайного забарвлення. Пульс 92 уд/хв, ритмічний. AT 130/90 мм рт. ст. Живіт при пальпації болючий у верхніх відділах. У правому підребер'ї визначено щільний інфільтрат. Симптоми подразнення очеревини позитивні. Під час ультрасонографічного дослідження виявлено, що жовчний міхур збільшений у розмірах, стінка його розшарована, товщиною 10 мм, гепатодуоденальна зв'язка набрякла та інфільтрована, у черевній порожнині наявна вільна рідина. Отже, у пацієнтки виявлено розшарування і потовщення стінки жовчного міхура до 10 мм, інфільтрат гепатодуоденальної зв'язки, дифузний жовчний перитоніт. Відповідно до проведених розрахунків, вірогідність пошкодження жовчних проток під час лапароскопічної холецистектомії становила 99 % (Р=0,99). Після короткотривалої передопераційної підготовки хвору оперовано. Здійснено традиційну холецистектомію, дренування черевної порожнини. Перебіг післяопераційного періоду без особливостей. Рана загоїлася первинним натягом. 04.07.2011 у задовільному стані пацієнтка виписана зі стаціонару. Таким чином, у хворих високого ризику пошкодження жовчних проток під час лапароскопічної холецистектомії слід надавати перевагу відкритим операціям, під час яких ймовірність травми жовчних проток є істотно меншою. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб прогнозування пошкодження жовчних проток під час лапароскопічної холецистектомії з приводу гострого калькульозного холециститу, що включає клінічне і лабораторне обстеження пацієнта, проведення ультрасонографії жовчного міхура і жовчних проток, який відрізняється тим, що додатково визначають наявність дифузного жовчного перитоніту, ультрасонографічних ознак розшарування стінок жовчного міхура, інфільтрації гепатодуоденальної зв'язки і встановлюють вірогідність пошкодження жовчних проток. Комп’ютерна верстка А. Крижанівський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 2