Спосіб лікування гастродуоденальних виразок, поєднаних з захворюваннями органів гепатопанкреатодуоденальної зони

Спосіб лікування гастродуоденальних виразок, поєднаних з захворюваннями органів гепато панкреатодуоденальної зони, що включає діагностику жовчокам'яної та виразкової хвороби дванадцятипалої кишки ультразвуковим дослідженням та фіброгастродуоденоскопію, який відрізняється тим, що додатково здійснюють стабілізуючий вплив на виразкову хворобу завдяки переводу виразки дванадцятипалої кишки в стан тривалої і стійкої ремісії, при якому виконують видалення жовчного міхура з наступним проведенням медикаментозної протизапальної та противиразкової терапії, що спрямована на профілактику рецидиву виразкової хвороби та зменшення кількості післяопераційних ускладнень. Спосіб, що заявляється відноситься до медицини, а саме, до хірургічної гастроентерології, і може бути використаним для хірургічного і медикаментозного лікування гастродуоденальних виразок, поєднаних з захворюваннями органів гепатопанкреатодуоденальної зони. За даними сучасної літератури, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки у 20-45% випадків поєднується з жовчокам'яною хворобою, хронічним калькульозним холециститом та вторинним панкреатитом. Відомо способи хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки [1], шляхом безпосередньої дії на виразку (висікання виразки або резекцію шлунка) та опосередову дію: (ваготомія), коли загоєння виразкового дефекту відбувається завдяки значному подавлению кислотності шлункової секреції. Найбільш близьким за технічною суттю до способу, що заявляється є спосіб [2] шляхом часткової денервації шлунка в межах тіла і фундальної його частини, де слизова оболонка несе основну кількість кислотоутворювальних (обкладових) клітин. Максимальне зниження шлункової секреції (її обсягу і концентрації соляної кислоти) в сукупності з противиразковою терапією приводить до загоєння дуоденальної виразки без посередньої дії на виразковий дефект (висічення виразки). Недоліком відомого способу є те, що при хіру ргічному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки за допомогою СПВ, виявляється висока кількість рецидиву захворювання з розвитком небезпечних для життя ускладнень, таких як: звуження пілородуоденального сегменту, пенетрації вторинних виразок шлунка, малігнизація резидивної виразки, перфорація виразки та виразкові кровотечі, то складають 8-15%, які сприяють розвитку дискинезії жовчовивідних шляхів та виникненню жовчокам'яної хвороби, що знижує ефективність втручання і потребує у 60-86% випадків виконання повторної операції [3]. Слід зазначити, що повтори оперативні втручання при рецидиві виразкової хвороби після СПВ відрізняються значними технічними труднощами у зв'язку зі значним спайковим процесом у очеревній порожнині і супроводжуються високою летальністю, що складає 3-5% [3]. Тому, виконання СПВ у хворих з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки та супутньою жовчокам'яною хворобою вважається не досить ефективним. В основу корисної моделі покладена задача розробки способу лікування гастродуоденальних виразок, поєднаних з захворюваннями органів гепатопанкреатодуоденальної зони, що забезпечить зменшення кількості післяопераційних ускладнень, летальності, досягти тривалої та стійкої ремісії в клінічному перебігу виразкової хвороби дванадця (22)17.05.2005 00 ю 00 О) 8951 типалої кишки у хворих з поєднаною патологією органів гепатопанкреатодуоденальної зони та здійснити стабілізуючий додатковий вплив на виразкову хворобу, завдяки переводу виразки дванадцятипалої кишки в стан тривалої і стійкої ремісії, при якому виконують видалення жовчного міхура з наступним проведенням медикаментозної протизапальної та противиразкової терапії, що спрямована на профілактику рецидиву виразкової хвороби. Поставлена задача досягається тим, що у способі лікування гастродуоденальних виразок, поєднаних з захворюваннями органів гепатопанкреатодуоденальної зони, що включає діагностику жовчокам'яної та виразкової хвороби дванадцятипалої кишки ультразвуковим дослідженням та фіброгастродуоденоскопію, який відрізняється тим, що, додатково здійснюють стабілізуючий вплив на виразкову хворобу завдяки переводу виразки дванадцятипалої кишки в стан тривалої і стійкої ремісії, при якому виконують видалення жовчного міхура з наступним проведенням медикаментозної протизапальної та противиразкової терапії, що спрямована на профілактику рецидиву виразкової хвороби та зменшення кількості післяопераційних ускладнень. Спосіб здійснюють наступним чином. На догоспітальному етапі, або в умовах стаціонару, в залежності від порядку госпіталізації хворого, підтверджують клінічний діагноз: жовчокам'яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу або вторинного панкреатиту ультразвуковим дослідженням печінки, жовчного міхура, позапечінкових жовчнопровідних шляхів та підшлункової залози. Виконують фіброгастроскопію (для підтвердження діагнозу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки), вивчають фазу протікання виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (активна фаза або фаза ремісії). Виконують операцію хворому в залежності від активності виразкового процесу. Так, якщо жовчокам'яна хвороба у обстежених хворих на час госпіталізації має проявлення в хронічному калькульозному холециститі, то при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки в стані ремісії, хворим пропонують операцію: холецистектомію традиційним способом через лапаротомію або лапароскопічним способом. У тому випадку, якщо у хворих спостерігається гострий калькульозний холецистит (з наявністю його ускладнень: холедохолітіаз, механічна жовтяниця, холангіт), або без наявності ускладнень жовчокам'яної хвороби, оперативне втручання здійснюють за абсолютними показаннями, не зважаючи на активність виразкового процесу. При активній фазі виразкового процесу призначають противиразкову протизапальну терапію з застосуванням Н-2 блокаторів та інгібіторів протонної помпи з першої доби госпіталізації хворого і продовжують у повному обсязі в післяопераційному періоді з виконанням фіброгастроскопічного контролю (дозволяє стежити за динамікою загоєння виразки). Після виписки хворого з хірургічного стаціонару призначають подальше противиразкове лікування у повному обсязі в умовах гастроентерологічного стаціонару з обов'язковим фіброгастроскопічним контролем. Надалі проводиться протирецидивне противиразкове лікування в весняний та осінній періоди з контрольною фіброгастроскопією та ультразвуковим методом дослідження. Таким чином, хворий на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки з поєднаною патологією органів гепатопанкреатодуоденальної зони: жовчокам'яна хвороба, хронічний або гострий калькульозний холецистит, позбавляється від останньої з одночасним більш швидким загоєнням виразкового дефекту. Слід зазначити, що санація жовчновивідних шляхів у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки з поєднаною патологією: жовчокам'яна хвороба, хронічний або гострий калькульозний холецистит, приводить до функціональної стабілізації і підшлункову залозу (позбавляє хворих від холецистопанкреатитів, загострення хронічних панкреатитів та розвитку вторинних панкреатитів, завжди поєднаних з жовчокам'яною хворобою), що підкреслює ефективність заявленого способу лікування. Наведені висновки підтверджено результатами проведених нами клінічних досліджень, проведених на 52 хворих. Проведеними дослідженнями встановлено, що тільки у 3 (5,8%) випадках на 52 пролікованих хворих за заявленим способом лікування спостерігали рецидив виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в післяопераційному періоді після традиційної холецистектомії у хворих, котрі не притримувалися рекомендованої схеми лікування та порушенням післяопераційного режиму, вживанні алкоголю та куріння (2 хворих). Рецидив виразки був підтверджений під час фіброгастроскопії. Призначений повторний курс противиразкової терапії протягом 20 діб привів до повної епітелізації рецидивної виразки дванадцятипалої кишки з формуванням рубця. У 1 хворої спостерігали гостру виразку дванадцятипалої кишки, завдяки стресової ситуації в післяопераційному періоді (смерть чоловіка). У останньої кількості 49 хворих, які проліковані з використанням способу лікування, що заявлений, з терміном спостереження до 18 років, ні в одному випадку рецидиву виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, не спостерігали, що підтверджує функціональну надійність розробленого нами способу лікування виразкової хвороби з поєднаними захворюваннями органів гепатопанкреатоуоденальної зони. Приклад 1. Хвора Ч., 27 p., госпіталізована в хірургічне відділення ЦМКЛ №1 м. Донецька 8.11.2001р. зі скаргами на біль в епігастрії, підреберрі праворуч з іррадіацією в ділянку серця, жовтяницю, темну січ, світлий кал. Хворіє протягом місяця. Захворювання пов'язує з порушенням дієти. Обстежена. На фіброгастроскопії (ФГДС): на передній та задній стінках цибулини дванадцятипалої кишки виявлені 2 дзеркальні виразки 0,5 і 0,4см за діаметром. Противиразкове лікування, що проводилося, не ефективне. При УЗД печінки: дифузні зміни печінки, внутрішньо печінкові жовчні протоки розширені. Жовчний міхур збільшений (10хЗ,7см), стінки його стовщені до 0,5см, містить групу конкрементів; холедох - розширений до 1,2см; підшлункова залоза: дифузні зміни. Загальний білірубін 106ммоль/л (за рахунок прямого 8951 84,8)- Клінічний діагноз: ЖКХ, гострий калькульозний холецистит, холедохолітіаз. механічна жовтяниця, холангіт, вторинний панкреатит; супутні захворювання: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (активна фаза), хронічні дзеркальні виразки цибулини дванадцятипалої кишки з больовим та диспептичним синдромом. Після передопераційної підготовки хворій проведено операцію 22.11.2001р.: холецистектомія, холедохолітотомія, холедохостомія за методом Холстеда-Піковського. Таким чином, додатково здійснено стабілізуючий вплив на виразкову хворобу завдяки переводу виразки дванадцятипалої кишки в стан тривалої і стійкої ремісії, при якому виконано видалення жовчного міхура з наступним проведенням медикаментозної протизапальної та противиразкової терапії, що спрямована на профілактику рецидиву виразкової хвороби та зменшення кількості післяопераційних ускладнень. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Виписана для подальшого амбулаторного лікування у задовільному стані. Обстежена через 3 роки після операції: скарг до лікаря не має, дієти не притримується, працює на тій самій роботі, що і до операції. Приймає профілактичне противиразкове лікування двічі на рік. Загострення виразкової хвороби не спостерігалося (виразки цибулини дванадцятипалої кишки були зарубцьовані), що підтверджено щорічним фіброгастроскопічним дослідженням. При УЗД контролі: виявлені дифузні зміни з боку печінки та підшлункової залози. На стаціонарному лікуванні не знаходилася впродовж 3 років ні жодного разу. Результат операції визнано відмінним. Приклад 2. Хвора Д., 63 p., госпіталізована в хірургічне відділення ЦКМЛ №1 м. Донецька за ургентним станом 24.08.2003 р. зі скаргами на біль в підреберні праворуч постійного характеру, біль у животі праворуч. Давнина захворювання складає 2 діб. Захворювання у хворої виникло вперше. Страждає виразковою хворобою дванадцятипалої кишки з 1980 р. (13 років). Проходить двічі на рік проти-рецидивне лікування з приводу загострення виразкової хвороби. Хвора була оперована за ургентними показаннями з приводу перитоніту з робочим клінічним діагнозом: гострий деструктивний холецистит, перитоніт, після передопераційної підготовки. Супутня патологія: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (фаза ремісії), вторинний панкреатит. Проведено операцію: холецистектомія, дренування очеревної порожнини. Заключний клінічний діагноз: ЖКХ, гострий калькульозний гангренозний холецистит, дифузний перитоніт; супутня патологія: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (фаза ремісії), вторинний панкреатит. Таким чином, хворій додатково здійснено стабілізуючий вплив на виразкову хворобу завдяки переводу виразки дванадцятипалої кишки в стан тривалої і стійкої ремісії, при якому виконано видалення жовчного міхура з наступним проведенням медикаментозної протизапальної та противиразкової терапії, що спрямована на профілактику рецидиву виразкової хвороби та зменшення кількості після операційних ускладнень. Обстежена через рік після операції. За рік лікувалася один раз (амбулаторно) з приводу хроні чного панкреатиту. Получала противиразкове амбулаторне лікування. На контрольній ФГДС: поверхневий гастродуоденіт, рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки. При обстеженні на УЗД: ознаки хронічного панкреатиту. Цей результат визнаний як хороший (обумовлений хронічним панкреатитом). Приклад 3. Хвора А., 50 p., госпіталізована в хірургічне відділення ОКЛ ім. М.І. Калініна 2.02.1988 р. зі скаргами на біль в підреберрі праворуч, нічний біль натщесерце, відрижку, почуття гіркоти у роті, запори. Страждає виразковою хворобою ДПК з 1984р. Декілька разів лікувалася в терапевтичному відділенні міської лікарні з нестійким позитивним ефектом. При обстеженні: на ФГДС виявлена хронічна виразка ДПК на латеральному контурі цибулини ДПК 0,6см за діаметром та грижа стравохідного отвору діафрагми; на УЗД: дифузні зміни печінки, жовчний міхур розмірами 7,4хЗ,2см з ущільненою і стовщеною стінкою, розміри котрої становили 4,2мм, жовчний міхур містить кілька конкрементів, підшлункова залоза ущільнена, ехогенність підвищена. Встановлений клінічний діагноз: ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит. Супутній діагноз: виразкова хвороба ДПК (активна фаза), грижа стравохідного отвору діафрагми, хронічний панкреатит. Хвора оперована 12.02.1988р. - холецистектомія. Таким чином, хворій додатково здійснено стабілізуючий вплив на виразкову хворобу завдяки переводу виразки дванадцятипалої кишки в стан тривалої і стійкої ремісії, при якому виконано видалення жовчного міхура з наступним проведенням медикаментозної протизапальної та противиразкової терапії, що спрямована на профілактику рецидиву виразкової хвороби та зменшення кількості післяопераційних ускладнень. Виписана з відділення у задовільному стані без ускладнень. Хвора обстежена через 14 років після операції. За цей час декілька разів лікувалася з приводу загострення хронічного панкреатиту. На щорічному обстеженні з ФГДС контролем: загострення виразкового процесу не спостерігали. На УЗД контролі через 14 років: дифузні зміни печінки, ознаки хронічного панкреатиту. На ФГДС: сковзна грижа стравохідного отвору діафрагми, поверхневий гастро-дуоденіт, деформація цибулини ДІЖ. Результат визнаний задовільним (обумовлений хронічним панкреатитом). Переваги заявленого способу операції полягають в профілактиці рецидиву виразкової хвороби та зменшенні кількості післяопераційних ускладнень. Проведені клінічні спостереження з контрольним фіброгастроскопічним та ультразвуковим дослідженням за прооперованими хворими з використанням удосконаленого способу лікування гастродуоденальних виразок, поєднаних з виразковою хворобою органів гепатопанкреатодуоденальної зони, підтвердили його функціональну спроможність, зменшили кількість післяопераційних ускладнень (рецидив виразкової хвороби дванадцятипалої кишки спостерігали у 3 (5,8%) випадків на 52 оперованих хворих, що підтверджує його функціональну надійність. 8951 Таким чином, розроблений нами спосіб лікування гастродуоденальних виразок, поєднаних з захворюваннями органів гепатопанкреатодуоденальної зони, з опосередкованою дією на виразку діванадцятипалої кишки дозволив: досягти тривалої і стійкої ремісії виразки дванадцятипалої кишки; уникнути небезпеки розвитку післяопераційних ускладнень, що спостерігаються при операціях на шлунку та дванадцятипалій кишці та ускладненої виразкової хвороби. Всі хворі після операції повернулися до своєї роботи. Випадків інвалідизації у оперованих за основним та супутнім захворюванням не спостерігали. Успішне клінічне випробування заявленого способу лікування сукупних захворювань органів \ Комп'ютерна верстка Д. Дорошенко 8 гепатопанкреатогастродуоденальної зони дозволяє рекомендувати цей вид операції до застосування в хірургічній практиці міських, районних та клінічних лікарень у хворих на виразкову хворобу з поєднаними захворюваннями органів гепатопанкреатодуоденальної зони. Джерела інформації, прийняті до уваги: 1. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. "Хирургия пищеварительного тракта" - К.: "Здоров'я", 1987. - С. 153-374. 2. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. "Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах". - М.: Медицина, 1979. -с. 15-18. 3. Дуденко Г.И., Зыбин В.М., "Последствия ваготомии". - К.: "Здоров'я", 1987. - 144 с. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ - 42, 01601