Спосіб комбінованого лікування злоякісних новоутворень яєчника після раніше виконаної лапароскопічної резекції у жінок дітородного віку

Спосіб комбінованого лікування злоякісних новоутворень яєчника після раніше виконаної лапароскопічної резекції у жінок дітородного віку, який включає лапаротомію, візуальну оцінку яєчників, біопсію протилежного яєчника, великого сальника, змиви з очеревини малого таза, накладання двох затискачів на лійко-тазову зв'язку, розсічення її між затискачами, перев'язку проксимальної і дистальної кукси лійко-тазової зв'язки, розсічення очеревини малого таза біля основи C2 1 3 Оперативная гинекология. K.: Здоров'я, 1985. С.85-89], для здійснення якого накладають два затискача на лійко-тазову зв'язку, розсікають її між затискачами. Після цього, перев'язують проксимальну і дистальну кукси лійко-тазової зв'язки. Потім розсікають очеревину малого таза біля основи широкої зв'язки матки, після чого накладають два затискача одночасно на маточний кінець труби і власну зв'язку яєчника, відступивши від матки на 0,5-1,0см. Розсікають маточний кінець труби, власну зв'язку яєчника, видаляють уражений яєчник разом маточною трубою та названими зв'язками, перев'язують маточний кінець труби і куксу власної зв'язки яєчника. Відновлюють цілісність тазової очеревини вузловими або безперервним швом, занурюючи під очеревину кукси лійко-тазової та власної зв'язки яєчника, кукси маточної труби. Недоліки даного способу: 1. Після виконання лапароскопічної резекції яєчника, у ньому та оточуючих тканинах розвивається запальний процес. Очеревина малого таза стає запально зміненою, інфільтрованою. Як правило, запальна інфільтрацію розповсюджується і на лійко-тазову зв'язку. При цьому, віддиференціювати характер цих змінень від злоякісних не виявляється можливим. У зв'язку з цим, для забезпечення радикалізму оперативного втручання хірург мусить здійснювати додаткову мобілізацію тканин, тобто виконувати перев'язку яєчників судин вище закінчення цієї інфільтрації, для чого, у ряді випадків, потребується мобілізація відповідного відділу ободової кишки. Слід відзначити, що при наявності тяжкої супутньої патології (наприклад, бронхіальна астма, ревматизм, пороки серця та ін.) у жінок дітородного віку таке збільшення травматичності операції є небажаним і збільшує ризик виникнення післяопераційних ускладнень. Крім того, при перев'язці та накладенні затискачів на лійко-тазову зв'язку може виникнути дисемінація пухлинного процесу внаслідок зміщення пухлинних тромбів, розташованих у судинах зв'язки. 2. Запальна інфільтрація тканин у зоні лійкотазової зв'язки збоку ураженого яєчника часто призводить до підтягування сечоводу до зоні запальної інфільтрації. Це збільшує ризик пошкодження сечоводу при накладенні затискачів на лійко-тазову зв'язку. 3. Також недоліком даного способу є те, що перев'язку маточного кінця труби і власної зв'язки яєчника здійснюють після перев'язки лійко-тазової зв'язки. При цьому існує імовірність розповсюдження пухлинних емболів, які знаходяться у судинах власної зв'язки яєчника і маточної труби у напрямку до матки із-за механічного впливу на названі анатомічні утворення під час перев'язки лійко-тазової зв'язки. Винахід вирішує задачу профілактики розповсюдження пухлинних клітин по кровоносних і лімфатичних судинах під час хірургічного втручання у хворих на рак яєчника після нерадикальних операцій без збільшення обсягу хірургічного втручання, а також профілактику інтраопераційного пошкодження сечоводу. Поставлена задача вирішується тим, що перед пересіченням та перев'язкою лійко-тазової зв'язки, 92220 4 маточного кінця труби і власної зв'язки яєчника здійснюють кріовплив на зазначені анатомічні структури, при цьому спочатку виконують кріовплив на лійко-тазову зв'язку, а потім на маточник кінець труби і власну зв'язку яєчника, причому ділянка кріовпливу на лійко-тазову зв'язку розташована на відстані 2-3см від клубових судин, а ділянка кріовпливу на маточний кінець труби і власну зв'язку яєчника - на відстані 2-3см від матки, крім того, перед кріовпливом на лійко-тазову зв'язку розсікають очеревину малого таза, візуалізують і зміщують латерально сечовід, при цьому довжина розрізу очеревини складає 5-7см, а відстань від розрізу очеревини до зовнішнього краю лійкотазової зв'язки - 3-4см. Новим у заявленому способі є те, що перед пересіченням і перев'язкою лійко-тазової зв'язки, маточного кінця труби і власної зв'язки яєчника здійснюють кріовплив на названі анатомічні структури. Крім того, новим є те, що виконують візуалізацію і зміщення сечоводу назовні до впливу на зазначені анатомічні структури. Спосіб дозволяє зменшити обсяг мобілізуючих тканин при перев'язці лійко-тазової зв'язки без зменшення онкологічного радикалізму операції за рахунок того, що здійснюють кріовплив на лійкотазову зв'язку і підлеглу до інфільтрування очеревину. При цьому спосіб дозволяє виключити розповсюдження пухлинних емболів по судинах, як лійко-тазової, так і власної зв'язки яєчника, а також маточної труби внаслідок кріовпливу. Крім того, спосіб дозволяє виключити травму сечоводу при накладанні затискачів на лійко-тазову зв'язку. Сутність способу пояснюється малюнками 1-2. На фіг. 1 зображений етап розсічення очеревини малого таза та візуалізації сечоводу, де: 1 - очеревина малого таза; 2 - напрямок розсічення очеревини малого таза; 3 - сечовід; 4 - клубова артерія; 5 - лійко-тазова зв'язка. На фіг. 2 представлений етап кріовпливу на лійко-тазову зв'язку, а також на широку зв'язку, маточний кінець труби і власну зв'язку яєчника, де: 1 - очеревина малого таза; 2 - напрямок розсічення очеревини малого таза; 3 - сечовід; 4 - клубова артерія; 5 - лійко-тазова зв'язка. 6 - ділянка лійко-тазової зв'язки, яка підлягає кріовпливу; 7 - широка зв'язка матки; 8 - маточний кінець труби; 9 - власна зв'язка яєчника; 10 - яєчник; 11 - ділянка труби, власної зв'язки яєчника і широкої зв'язки, яка підлягає кріовпливу; 12 - матка. Спосіб здійснюють таким чином. Виконують нижньосерединну лапаротомію. Здійснюють візуальну оцінку яєчників, виконують біопсію протилежного яєчника, великого сальника, змиви з очеревини малого таза. При відсутності даних про 5 ураження протилежного яєчника, великого сальника і парієтальної та вісцеральної очеревини виконують операцію за розробленим способом. Для цього збоку ураження очеревину малого таза 1 розсікають 2 над сечоводом 3. При цьому розріз починають від клубової артерії 4 і продовжують вниз паралельно до зовнішнього краю лійкотазової зв'язки 5. Довжина розрізу очеревини складає 5-7см, а відстань від розрізу очеревини до зовнішнього краю лійко-тазової зв'язки - 3-4см. Візуалізують і зміщують назовні сечовід 3. Зазначена довжина розрізу необхідна для забезпечення безпечної візуалізації сечоводу. Названа відстань розрізу очеревини від зовнішнього краю сечоводу виключає проведення розрізу по запалених і змінених тканинах. У випадках, коли запальна інфільтрація від лійко-тазової зв'язки поширюється на більшу ширину, зміщують розріз назовні для того, щоб розріз очеревини проходив по незмінених тканинах. За допомогою кріоаплікатора впливають на ділянку 6 лійко-тазової зв'язки 5, розташовану на відстані 2-3см від клубової артерії 4. Потім за допомогою кріоаплікатора впливають на широку зв'язку матки 7, маточний кінець труби 8 і власну зв'язку 9 яєчника 10. При цьому ділянка кріовпливу 11 на зазначені анатомічні структури розташована на відстані 2-3см від матки 12. Після цього на ділянки кріовпливу 6 і 11 накладають по два затискача, між якими тканини розсікають і перев'язують. Видаляють препарат. Інші етапи операції (відновлення цілісності очеревини малого таза з зануренням кукс лійко-тазової зв'язки, власної зв'язки яєчника і маточного кінця труби під очеревину малого таза), дренування черевної порожнини та ушивання рани черевної стінки здійснюють звичайним способом. Приклад конкретного виконання способу. Хвора H., 25 років, поступила в гінекологічне відділення Донецького обласного протипухлинного центру з діагнозом: рак лівого яєчника І стадії. Раніше 92220 6 хворій була виконана лапароскопічна резекція лівого яєчника. Гістологічне заключення - гранулозоклітинна пухлина. У відділенні хворій після передопераційної підготовки виконана лапаротомія. Під час ревізії виявлений резектований лівий яєчник з набряком та інфільтрацією лівої лійкотазової зв'язки. Правий яєчник, великий сальник, інші відділи очеревини не змінені. При терміновому гістологічному дослідженні біоптата правого яєчника і великого сальника, а також при цитологічному дослідженні змивів з очеревини малого таза елементи пухлини не виявлені. Вирішено застосувати розроблений спосіб комбінованого лікування злоякісного новоутворення яєчника. Зліва очеревину малого таза розсікли над лівим сечоводом. Розріз довжиною 7см почали від лівої клубової артерії і продовжили вниз паралельно до зовнішнього краю лійко-тазової зв'язки. Відстань від розрізу очеревини до зовнішнього краю лійко-тазової зв'язки склала 4см. Візуалізували лівий сечовід і змістили його назовні. За допомогою кріоаплікатора здійснили вплив на ділянку лійко-тазової зв'язки, розташовану на відстані 3см від клубової артерії. Потім за допомогою кріоаплікатора здійснили вплив на широку зв'язку матки, маточний кінець труби і власну зв'язку яєчника. При цьому ділянка кріовпливу на зазначені анатомічні структури розташована на відстані 2см від лівого ребра матки. Після цього на ділянки кріовпливу наклали по два затискача, між якими тканини пересікли і перев'язали. Видалили препарат. Здійснили контроль на гемостаз. Виконали відновлення цілісності очеревини малого таза, при цьому кукси лівої лійкотазової зв'язки, маточного кінця труби та власної зв'язки яєчника занурили під очеревину малого таза. Осушили черевну порожнину і порожнину малого таза. Рану черевної стінки пошарово ушили до дренажу, введеного в малий таз. За заявленим способом проліковано 8 хворих. Ускладнень, пов'язаних із застосуванням даного способу, не спостерігали. 7 Комп’ютерна верстка А. Крулевський 92220 8 Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601