Спосіб лікування хворих на розповсюджений рак яєчника

Заявка відноситься до галузі медицини, зокрема, до онкології, і може використовуватись при лікування хворих на розповсюджений рак яєчника. При лікуванні хворих на рак яєчника використають 3 основні методи лікування: хірургічний, медикаментозний, променевий. Хірургічне втручання при розповсюджених формах раку яєчника сьогодні має пріоритетне значення як самостійний метод лікування і як важливий етап в комплексі лікарських заходів. Стандартною операцією у хворих на рак яєчника є видалення додатків матки, екстирпація або надпіхвова ампутація матки, резекція сальника. Виживаність корелює з обсягом хірургічної циторедукції [1]. Найчастіше розповсюдження пухлинного процесу відбувається по очеревині малого тазу та сальнику, які безпосередньо контактують з пухлинними масами. Видалення великого сальника, трансформованого метастазами по ободовій кишці та великій кривизні шлунку підвищує радикальність хірургічного втручання, а метастази, що локалізуються на очеревині латеральних стінок таза, Дугласової кишені, прямої кишки, та сечового міхура при стандартних операціях, в зв'язку з загрозою пошкодження на етапах хірургічного втр учання порожнинних органів, залишаються не видаленими, що значно погіршує результати подальшого лікування, якість життя хворих і прогноз перебігу хвороби [2, 3]. Прототипом запропонованого способу лікування є комплексний метод лікування хворих на розповсюджений рак яєчника Я.В. Бохмана [Боцман Я.В. "Руководство по онкогинекологии". - Спб: "ООО Издательство фолиант", 2002. - 542с.], в якій з метою циторедукції у хворих на розповсюджені форми раку яєчника пропонується виконувати екстирпацію або надпіхвову ампутацію матки з додатками та оментектомію, видаляти основні пухлинні маси, окремі метастатичні вузли. Позитивним у прототипі є те, що така методика хірургічного втр учання дозволяє видалити основну масу пухлини та окремі метастази. Недоліком прототипу є те, що така методика не дає можливості видалити імплантаційні метастази на очеревині тазу радикально, особливо, у хворих з розповсюдженням пухлинного процесу на сечовий міхур та позаматково-прямокишечну кишеню, де найчастіше локалізуються імплантаційні метастази пухлин, що може спричинити прогресування захворювання та кишкову непрохідність. В основу винаходу поставлено задачу - створити спосіб лікування хворих на розповсюджений рак яєчника, шляхом видалення матки з первинною або рецидивною пухлиною яєчника і очеревиною таза з імплантаційними метастазами єдиним блоком, що дасть можливість підвищити радикальність операції та покращати безпосередні та віддалені результати лікування та якість життя хвори х. Поставлена задача вирішувалася наступним чином. З метою підвищення ступені хірургічної циторедукції у хворих на розповсюджений рак яєчника нами використалась методика тазової перитонектомії та екстраперитонеальної пангістеректомії. Після проведення серединної лапаротомії очеревина розкривається на відстані не менше 1см від пухлинних утворів. Розтин продовжується на бічні стінки таза, по дну сечового міхура попереду і до бічних відділів ректосигмоїдного відділу товстої кишки позаду. Після розтину круглих зв'язок матки очеревина відокремлюється вздовж здухвинних судин і в області дна сечового міхура, серозний листок очеревини відводиться медіально, виділяються здухвинні судини та сечовід. Необхідно виділяти сечовід зі складки очеревини вгорі - вище лійкотазових зв'язок і внизу - до перехрестя з матковими судинами. Це дозволяє уникнути ушкодження сечоводу під час наступних етапів операції. Після розтину лійко-тазових зв'язок відсепаровується очеревина дна сечового міхура відповідно площині пухлинного ураження. Екстирпація матки виконується ретроградно після мобілізації сечового міхура та передньої поверхні шийки матки. Після перев'язки маткових судин перетинається піхва нижче шийки. Перед перетинанням задня стінки піхви відокремлюється від очеревини Дугласової кишені. Очеревина з імплантаційними метастазами ретельно відсепаровується від латеральних стінок таза вниз по ходу Дугласової кишені до ректосигмоїдного відділу товстої кишки. У випадку інфільтрації тільки серозного покриву кишки відокремлюється та видаляється препарат, що складається з матки, додатків, очеревини таза та пухлинних мас єдиним блоком (фіг.1). Якщо має місце інвазія більш глибоких шарів кишки, то виконується атипова резекція стінки товстої кишки з ушиванням її дефекту, або резекція сегменту кишки з первинним анастомозуванням, в тому числі з використанням циркулярних зшиваючи апаратів. Після хірургічного етапу лікування хворих на розповсюджений рак яєчника проводили цитостатичну терапію за стандартними схемами хіміотерапії першої лінії. Показаннями до застосування запропонованого способу лікування є розповсюдження пухлинного процесу на очеревину таза у хворих на рак яєчника. Перевагою запропонованого способу є досягнення радикалізму хірургічного втр учання у хворих на розповсюджені форми раку яєчника, зменшення відсотку рецидивів та метастазів, покращення віддалених результатів та якості життя хворих. Клінічні випробування способу проведені у відділенні онкогінекології Інституту онкології АМН України при лікування хворих на розповсюджений рак яєчника. За даною методикою проведено хірургічне втручання у 37 хворих на розповсюджений рак яєчника: у 23 (62,2%) хворих операція видалення тазової очеревини та матки з пухлинами додатків не супроводжувалась втр учанням на суміжних органах(прямій кишці, сечовому міхур у); у 7 (18,9%) хвори х з інфільтрацією пухлиною більш глибоких шарів кишки, виконані атипові резекції стінки кишки з ушиванням дефекту; у 5 (13,5%) хворих виконані резекції сегменту ректосигмоїдного відділу товстої кишки з первинним анастомозуванням "кінець в кінець", в т.ч. у 2 (5,4%) хворих з використанням циркулярного зшиваючого апарату; у 2 (5,4%) хвори х довелось після резекції ректосигмоїдного відділу товстої кишки провести трансверзостомію. В післяопераційному періоді ускладнень, які впливали на терміни проведення ад'ювантної хіміотерапії не було. На даному етапі 24 (64,9%) хворих закінчили комплексне лікування і спостерігаються без проявів прогресування хвороби; 9 (24,3%) хворих одержують заплановане комплексне лікування; у 2 (5,4%) хворих виник нерезектабельний рецидив захворювання, тому вони одержують хіміотерапію 2-ї лінії; 1 (2,7%) хвора померла в результаті прогресування раку яєчника. Критеріями ефективності запропонованого способу були: відсутність проявів прогресування раку яєчника (клінічно, УЗД, показники маркера СА-125), нормальний загальний стан хворих, відсутність скарг на порушення функції товстої кишки. Усі дослідження проводилися до і після закінчення лікування, через 1, 3 місяці, та щоквартально впродовж всього періоду спостереження. Термін спостереження від 1 до 5 років. Переконливим доказом ефективності застосування запропонованого способу лікування хворих на розповсюджений рак яєчника є витяги з історій хвороб 3 хворих. I. Хвора К., 1953 року народження (історія хвороби №7521) поступила в відділення онкогінекології 12.12.2000 року з діагнозом рак яєчників ст. ІІІ, кл. гр. ІІ, метастаз в праві пахові лімфатичні вузли. При обстеженні товстої кишки колоноскопічно: здавлення кишки пухлиною яєчника з інфільтрацією стінки кишки. 13.12.2000 року хворій виконана операція: пангістеректомія з пухлинами додатків матки, тазова перитонектомія, оментектомія, правостороння пахова лімфаденектомія. Під час операції виявлено, що пухлини яєчників, інфільтрують тазову очеревину та стінку ректосигмоїдного відділу товстої кишки. В процесі операції очеревину відділили від прямих м'язів живота в області лапаротомного розтину, провели екстраперитонізацію сечового міхура з видаленням передміхурової клітковини та оголили м'язовий шар сечового міхура. Круглі зв'язки матки перетнули по обидва боки у внутрішнього пахового кільця. Провели поетапне видалення париєтальної очеревини. Перетнули лійко-тазові зв'язки (яєчникові судини). Маткові артерії перев'язали екстраперитонеально на рівні сечоводів. Сечовий міхур відділили від шийки матки, перетнули піхву. Провели поетапну мобілізацію параректальної клітковини нижче місця прикріплення очеревини повністю видалили пухлину в Дугласовому просторі у єдиним блоком. Куксу піхви ушили вузловими швами. Виконання операції за методикою екстраперитонеальної екстирпації матки та тазової перитонектомії дозволило видалити пухлину в оптимальному обсязі та зберегти цілісність стінки товстої кишки. Патогістологічний висновок 21143-55/00 від 19.12.2000р.: низькодиференційований залозистий рак яєчника з некрозами тканини пухлини. В сальнику та лімфовузлах метастази раку. Після операції хворій проведена ад'ювантна хіміотерапія за схемою цисплатин+циклофосфан: 100мг/м 2 цисплатину та 800мг/м 2 довенно кожні 21 день, 6 курсів. Хвора спостерігається без проявів рецидиву захворювання впродовж 5-ти років: (за результатами УЗД та пухлиноасоційованих маркерів). II. Хвора В., 1958 року народження (історія хвороби №5168) поступила в відділення онкогінекології 21.07.2003 року з діагнозом рак яєчників ст. III, кл. гр. II. 22.07.2003 року хворій виконана операція: пангістеректомія з пухлинами додатків матки, тазова перитонектомія, оментектомія. Під час операції виявлено, що пухлини яєчників, інфільтрують тазову очеревину та стінку ректосигмоїдного відділу товстої кишки. В процесі операції черевину відділили від прямих м'язів живота в області лапаротомного розтину, провели екстраперитонізацію сечового міхура з видаленням передміхурової клітковини та оголили м'язовий шар сечового міхура. Круглі зв'язки матки перетнули по обидва Соки у внутрішнього пахового кільця. Провели поетапне видалення париєтальної очеревини. Перетнули лійко-тазові зв'язки (яєчникові судини). Простежили хід обох сечоводів. Ма ткові артерії перев'язали екстраперитонеально на рівні сечоводів. Сечовий міхур відділили від шийки матки, перетнули піхву. Провели поетапну мобілізацію параректальної клітковини нижче місця прикріплення очеревини повністю видалили пухлину в Дугласовому просторі у єдиним блоком . Куксу піхви ушили вузловими швами. Виконання операції за методикою екстраперитонеальної екстирпації матки та тазової перитонектомії дозволило видалити пухлин у в оптимальному обсязі та зберегти цілісність стінки товстої випіки. Патогістологічний висновок 16226-33/03 від 29.07.2003р.: аденокарцинома яєчників з ділянками папілярної будови, залозисто-солідної та світлоклітинної будови, карциноматоз сальника. Після операції хворій проведена ад'ювантна хіміотерапія за схемою доцетаксел+карбоплатина: 100мг/м 2 доцетаксела та 400мг/м 2 карбоплатини довенно кожні 21 день, 6 курсів. Хвора спостерігається 2,5 рокит без проявів рецидиву захворювання (за результатами УЗД та пухлиноасоційованих маркерів). III. Хвора П., 1951 року народження (історія хвороби №6012) поступила в відділення онкогінекології 11.09.2002 року з діагнозом рак яєчників ст. III, кл. гр. II. 22.07.2003 року хворій виконана операція: пангістеректомія з пухлинами додатків матки, оментектомія, видалення імплантаційної пухлини в позаматковопрямокишковій кишені. Під час операції виявлено, що пухлини яєчників, інфільтрують тазову очеревину та стінку ректосигмоїдного відділу товстої кишки. Тазова перитонектомія не проводилась, тому операція була субоптимальною (залишкова пухлина