Процес закриття лапаротомної рани при лікуванні гнійно-септичних захворювань черевної порожнини

Процес закриття лапаротомної рани при лікуванні гнійно-септичних захворювань черевної по рожнини, що включає виконання хірургічного втручання, дозоване зведення країв рани за допомогою швів на полівінілхлоридних трубках, закриття рани і ушивання, який відрізняється тим, що дозоване зведення країв рани проводять шляхом накладення на шкіру навкруги рани безперервного кисетного шва, накладення додаткових поперечних швів із захоплюванням стібків кисетного шва, а також поетапного підтягування поперечних швів. Корисна модель стосується хірургії і може бути використана при лікуванні гнійно-септичних захворювань органів черевної порожнини, зокрема, для профілактики і лікування гнійно-некротичних ускладнень лапаротомної рани при хірургічному лікуванні гнійного перитоніту і панкреанекрозу. За останні роки були запропоновані різні методики і підходи до хірургічного лікування тяжких абдомінальних інфекцій, особливо гнійного перитоніту і панкреанекрозу, які мають на меті водночас надійне укривання органів черевної порожнини, зниження внутрішньочеревного тиску і зменшення ускладнень з боку лапаротомної рани, таких як евентрація, нагноєння, бокова ретракція передньої черевної стінки. Найбільше поширення отримали планові програмовані релапаротомії з етапним лаважом. їх називають напіввідкритими. Для здійснення напіввідкритого процесу розроблені різноманітні шинуючі пов'язки у вигляді застібок-«блискавок», а також більш складних пристроїв, основним завданням яких є захист петель кишечнику, зменшення втрат рідини і зниження внутрішньочеревного тиску. Відомий процес закриття лапаротомної рани при лікуванні гнійно-септичних захворювань черевної порожнини, а саме розлитого гнійного перитоніту, що його описано у журналі «Хирургия» [1984 - №8. - С. 124]. Він включає виконання хірургічного втручання, тобто після широкої лапаротомії, усування осередку перитоніту, санації і дренування черевної порожнини великою двохшаровою марлевою серветкою вкривають найбільш змінену частину кишечнику, а край серветки виводять назовні. В бічні кармани уводять 6-8 марлевих тампонів, над ними укладають марлеву серветку. Між марлевою серветкою і верхнім кутом рани установлюють гумову трубку для введення лікувальних речовин. В післяопераційному періоді через 24 години міняють марлеві серветки і видаляють 3-4 тампони, на 2-3 добу видаляють решту тампонів, а на їх місце пухко уводять тампони менших розмірів. При відновленні функції кишечнику, нормалізації температури тіла видаляють серветки, здійснюють закривання рани і ушивання. Цей процес закриття лапаротомної рани забезпечує можливість візуального контролю за черевною порожниною, видалення патологічного вмісту, уведення до неї лікувальних речовин. Але при його застосуванні великий ризик виникнення евентрації, нагноєння рани, розвитку післяопераційних вентральних гриж, кишкових нориць, пророщування тампонів грануляціями, бічної ретракції передньої черевної стінки, що утруднює її наступне ушивання. Є необхідність додержування ліжкового режиму. З відомих процесів закриття лапаротомної рани при лікуванні гнійно-септичних захворювань черевної порожнини, а саме розлитого гнійного перитоніту найбільш близьким до корисної моделі по суті і результату, що досягається, є процес, який описано в журналі The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care, Desember [2001. 51-P. 1204]. Цей процес включає виконання хірургічного втручання, ушивання і дозоване зведення країв лапаротомної рани за допомогою швів на CO ю ю О) О) 9553 полівінілхлоридних (ПВХ) трубках, а також закривання рани. При цьому ушивання здійснюють вузловими швами. Шви накладають в поперечному напрямі крізь всі шари черевної стінки на всьому протязі лапаротомної рани. Виконання процесу подібним чином дозволяє здійснити ефективну і контрольовану санацію черевної порожнини після операції, але не забезпечує можливості візуального контролю за черевною порожниною і видалення патологічного вмісту, уведення до неї лікувальних речовин. Завдяки наскрізному прошиванню черевної стінки ПВХ трубками даний процес сполучений із ризиком інфікування пухкої жирової клітковини передньої черевної стінки вмістом черевної порожнини. При нагноєнні підшкірно-жирової клітковини спостерігається її розплавлювання, прорізування поперекових швів з ПВХ трубок і утворювання фестончатості країв лапаротомної рани. Все це призводить до додаткових труднощів при лікуванні хворого, ризику виникнення евентрації, розвитку післяопераційних вентральних гриж, бічної ретракції передньої черевної стінки і утруднює в наступному ушивання передньої черевної стінки. В основу корисної моделі поставлене завдання удосконалення процесу лікування гнійносептичних захворювань черевної порожнини шляхом зниження кількості вторинних ускладнень з боку лапаротомної рани за рахунок ізоляції швів від вмісту черевної порожнини і рівномірного розподілу зусилля зведення країв рани. Поставлене завдання вирішується тим, що в процесі лікування гнійно-септичних захворювань черевної порожнини, який включає виконання хірургічного втручання, ушивання, дозоване зведення країв рани за допомогою швів на полівінілхлоридних трубках і закривання рани, згідно з корисною моделлю дозоване зведення країв рани проводять шляхом накладання на шкіру навкруги рани безперервного кисетного шва, накладання додаткових поперечних швів із захопленням стібків кисетного шва, а також поетапного підтягування поперечних швів. Накладання безперервного кисетного шва на шкіру навкруги рани до накладання поперекових швів дозволяє розподілити зусилля, яке прикладають до країв рани при їх зведенні, по усьому її периметру. При поетапному підтягуванні поперекових швів зусилля виявляється приложеним не тільки до точок вколу-виколу вузлових швів, а розподілено по всій нитці кисетного шва. При цьому відсутність контакту шва з парієтальною очеревиною дає можливість зниження ризику інфікування підшкірно-жирової клітковини вмістом черевної порожнини. Все це у сукупності дозволяє знизити імовірність прорізування поперечно накладених швів і тим самим досягти зниження кількості вторинних ускладнень. Заявнику невідоме використання комбінованого кисетно-вузлового шва для ушивання лапаротомної рани і забезпечення за рахунок цього зниження імовірності прорізування швів і кількості вторинних ускладнень. Приклад виконання згаданого процесу ілюструється кресленням, на якому зображено поперечний розріз черевної порожнини на етапі дозованого зведення країв рани, де навкруги лапаротомної рани 1 на шкірі 2 розташовані стібки З безперервного кисетного шва 4. Додаткові поперекові вузлові шви 5 захоплюють стібки 3 кисетного шва 4. Спосіб може бути реалізований наступним чином. Після виконання оперативного втручання на шкіру з обох боків, відступивши 5-бсм від краю лапаротомної рани 1 і паралельно їй, накладають безперервний шов 4 із ПВХ трубок навкруги усієї рани у вигляді кисету. При цьому до шва 4 захоплюється мінімальна кількість підшкірно-жирової клітковини, в основному - шкіра. Потім, захоплюючи паралельні рані трубчасті стібки 3 безперервного шва 4, у поперечному напрямку накладаються додаткові шви 5 із ПВХ трубок, зав'язуючи які добиваються дозованого зведення країв лапаротомної рани 1. При неможливості повного закриття лапаротомної рани 1, дефект передньої черевної стінки, який зостався, вкривається тампонами з мазями на водорозчинній основі. При необхідності етапної санації, поперечно накладені шви 5 можуть бути легко видалені і рана повністю розкрита. Приклад Хворий К., 38 років, поступив до клініки через 4 доби після початку захворювання з діагнозом перфоративна виразка дванадцятипалої кишки, розлитий гнійний перитоніт, стадія декомпенсації, поліорганна недостатність. Оперований в ургентному порядку, здійснена лапаротомія, ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки по Оппелю-Полікарпову, санація черевної порожнини. На шкіру з обох боків, відступивши від краю лапаротомної рани 5-6см і паралельно їй накладено безперервний шва з ПВХ трубок. Потім, використовуючи ПВХ трубки, в поперековому напрямі, захоплюючи стібки безперервного шва, накладені додаткові шви, за допомогою яких краї лапаротомної рани зведені, уникаючи сильного натягування. Дефект передньої черевної стінки, що зостався, укрито тампонами з маззю на водорозчинній основі. В післяопераційному періоді під внутрішньовенним знеболюванням здійснювалися етапні санації черевної порожнини. При вході в живіт просто розв'язували поперечно накладені трубки. Після стихання явищ перитоніту на 8-му добу здійснена остання санація, черевна порожнина дренована крізь контрапертури, рана черевної стінки ушита в два етапи. Хворий виписаний на 22-у добу в задовільному стані. Таким чином, переваги згаданого рішення полягають у зменшенні імовірності прорізування швів і кількості вторинних ускладнень. Крім того, запропонований процес, як і прототип, дозволяє здійснювати візуальний контроль за станом черевної порожнини, полегшує евакуацію ексудату і повторні входи до черевної порожнини. 9553 Комп'ютерна верстка А. Крулевський Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м. Київ - 4 2 , 01601