Спосіб лікування пацієнток з аномальними матковими кровотечами на тлі антикоагуляційної терапії

Реферат: Спосіб лікування пацієнток з аномальними матковими кровотечами на тлі антикоагуляційної терапії, при якому на першому етапі лікування призначають агоністи гонадотропінрелізинг гормонів на три місяці, на другому етапі після досягнення аменореї вводять внутрішньоматкову систему "Мірена", яка вивільнює 20 мкг левоноргестрелу на добу. UA 100789 U (12) UA 100789 U UA 100789 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до гінекології, і може бути використана для комбінованого медикаментозного лікування аномальних маткових кровотеч на тлі антикоагуляційної терапії. Проблема аномальних маткових кровотеч (АМК) займає одне з лідуючих місць в сучасній гінекологічній практиці. Маткові кровотечі є найбільш частою причиною невідкладної госпіталізації. За даними Malmcolm G. Munro, 30 % жінок на планеті страждають на АМК, 10 % усіх гінекологічних консультацій пов'язані саме з тяжкими менструальними кровотечами [3, 4, 6]. АМК створюють передумови для фізичного, емоційного, соціального та матеріального дискомфорту пацієнтки, приводять до розвитку залізодефіцитної анемії [3, 4, 6, 9]. Маткові кровотечі можуть бути викликані різноманітними причинами: як матковими, так і позаматковими, в тому числі і системними, які класифікуються згідно з сучасною класифікаційною системою FIGO (PALM-COEIN) [5, 7, 8, 9]. Особливий інтерес представляє категорія жінок, які на постійній основі застосовують антикоагулянти з метою штучного утворення гіпокоагуляційного стану. У зв'язку з розвитком сучасних технологій питома вага таких пацієнток у структурі гінекологічної патології значно виросла. Хворі з протезами клапанів серця - одна з найбільш складних категорій, яка потребує антикоагулянтну терапію (АКТ). Також АКТ застосовується у жінок з нирковою недостатністю, які знаходяться на гемодіалізі, у пацієнток зі спадковою тромбофілією, а також для профілактики рецидивів гострого порушення мозкового кровообігу [1, 2, 9]. Частіше для антикоагуляційної терапії використовується антикоагулянт непрямої дії Варфарин. Застосування цього препарату стає корисним та безпечним за умови правильного і адекватного підбору його дози для досягнення гіпокоагуляційного стану, який можна контролювати за допомогою МНВ (міжнародного нормалізованого відношення). Оптимальна межа цього показника при застосуванні АКТ вважається 2,0-3,0. Відомо, що рівень гіпокоагуляції, якщо МНВ більше 3,0 одиниць є безпосереднім фактором ризику геморагічних ускладнень. Оптимальна доза цього препарату дуже індивідуальна і залежить від статі хворого, віку, супутньої патології, від ліків, які паралельно застосовуються, від генетичних факторів. Ця доза варіабельна в процесі лікування. Якщо здійснюється своєчасний контроль показників коагулограми, то частота геморагічних ускладнень не перевищує 0,1-1 %. [1, 2] Відомим способом лікування аномальних маткових кровотеч є застосування комбінованих оральних контрацептивів (КОК). Але вони у даної категорії хворих протипоказані через ризики тромбоемболічних ускладнень [3, 8]. Відомим способом лікування гіперполіменореї є застосування аналогів гонатропінрилізинг гормонів [патент UA 516227 С2], тривале призначення яких не рекомендується внаслідок розвитку побічних естроген дефіцитних реакцій, таких як вегето-судинні, трофічні та метаболічні розлади. Найбільш близьким до запропонованого рішення є спосіб профілактики маткових кровотеч, причиною яких є гіперплазія ендометрію з використанням ЛНГ-ВМС «Мірени» [патент UA 31442]. Але недоліком цього способу у наведеної категорії пацієнток з гіпокоагуляційною кровотечею застосування ЛНГ-внутрішньоматкової системи «Мірена», що може бути незадовільним через високу частоту експульсії (до 90 %). Це пов'язано з наявністю рясних кров'янистих виділень зі згустками крові. В основу способу лікування пацієнток з аномальними матковими кровотечами на тлі антикоагуляційної терапії поставлена задача на першому етапі досягти гемостазу на довготривалий період за допомогою застосування агоністів гонадотропінрилізинг гормонів, та в подальшому на тлі припинення кровотечі введення ЛНГ ВМС «Мірени», що дасть можливість уникнути рецидивів маткової кровотечі на тривалий термін та підвищити якість життя і морально-психологічний стан пацієнтки. Поставлена задача способу лікування пацієнток з аномальними матковими кровотечами на тлі антикоагуляційної терапії вирішується шляхом призначення на першому етапі лікування з гемостатичною метою ін'єкції агоністу гонадотропінрилізинг гормону на 3місяці, на другому етапі на тлі стійкої аменореї через 2 місяці після ін'єкції вищезазначеного препарату вводиться ЛНГ-внутрішньоматкова система «Мірена», яка виділяє 20 мкг левоноргестерлу на добу. Між сукупністю ознак корисної моделі і технічним результатом, якого можна досягти при її реалізації, існує причинно-наслідковий зв'язок. Одним із принципів лікування аномальних маткових кровотеч згідно з рекомендаціями SOGC, 2013 г лікування АМК треба розпочинати з медикаментозного лікування, за винятком рецидивуючих маткових кровотеч, діагностування органічної гінекологічної патології, кровотеч в пременопаузальному віці. Для консервативного лікування АМК у категорії жінок з аномальною матковою кровотечею на тлі застосування антикоагулянтної терапії можна використовувати 1 UA 100789 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 наступні препарати: НПЗЗ, антифібрінолітики, ЛНГ-ВМС, аГнРГ. Враховуючи необхідність довготривалого ефекту через довічне застосування антикоагулянтної терапії, вищезазначеним зазначеним вимогам комплаєнтності, безпечності, тривалої дії відповідає ЛНГ-ВМС «Мірена». «Мірена - це внутрішньоматковий пристрій, стержень якої має резервуар, що містить 52 мг левоноргестрелу та через спеціальну мембрану вивільнює щодобово 20 мкг його в порожнину матки. Перевагами такого шляху введення гестагенів є максимальна концентрація речовини саме в порожнині матки, завдяки чому система виявляє потужну ендометрійсупресивну дію, позитивно впливає на клінічні симптоми при майже відсутніх побічних системних ефектах у вигляді головного болю, масталгії, нудоти, акне, гірсутизму. Її перевагами також є можливість застосування системи протягом 5 років з подальшою заміною на нову. Ще однією важливою рисою наявності «Мірени» в порожнині матки є забезпечення одночасно надійного контрацептивного ефекту протягом тривалого терміну. В даному випадку це є дуже актуальним, враховуючи наявність важкої екстрагенітальної патології. Але ефективному використанню ВМС «Мірени» перешкоджають рясні маткові кровотечі зі згустками, які приводять до експульсії пристрою в найближчі терміни після введення. Тому виникає необхідність в першочерговому забезпеченні гемостазу за допомогою інших засобів. Вищезазначеного ефекту можна досягти за допомогою аГнРГ, механізм дії яких полягає у конкурентному зв'язку з рецепторами клітин передньої долі гіпофіза, що приводить до повної блокади гонадотропної функції гіпофіза, інгібуючи, таким чином, виділення ЛГ і ФСГ. В результаті спостерігається пригнічення синтезу статевих гормонів у гонадах, що проявляється зниженням концентрації естрадіолу в плазмі крові до постклімактеричних значень у жінок та аменореєю. Спосіб здійснюється наступним чином: згідно з запропонованим способом проліковано 30 жінок з АМК С1 віком 19-46 років. І групу (основну) склали 12 жінок, пролікованих за двоетапною схемою із застосуванням 3-х ін'єкцій аГнРГ та ЛНГ-внутрішньоматкової системи «Мірена», II групу порівняння склали 18 жінок з даною патологією, яким проводилася монотерапія ЛНГ-внутрішньоматковою системою «Мірена». Всі групи були співставні за віком: середній вік жінок І групи склав 36,2±1,2 років, II групи 38,3±1,7 років; обсягу менструальної крововтрати: середній обсяг крововтрати в І групі склав 234,7±10,8 балів за шкалою Pictorial Blood Assessment Chart; в II групі - 241,3±20,1 балів. Основною скаргою пацієнток в 99,1 % випадків було збільшення тривалості та обсягу менструацій, що у 49,3 % випадків супроводжувалось симптомами хронічної крововтрати: загальною слабкістю, підвищеною втомлюваністю, зниженням працездатності, зміною смаку. В усіх групах проводилась терапія препаратами заліза при рівні гемоглобіну менше 110 г/л та додатково призначався після введення ЛНГ-внутрішньоматкової системи «Мірена» НПЗЗ Німесулід. Під час проведеного лікування менометроррагії були куповані у всіх пацієнток І групи спостерігалась стійка аменорея протягом 3-х місяців, через 3 місяці після відміни аГнРГ на тлі введеної ВМС «Мірени» обсяг менструальної крововтрати знизився з початкового 234,7±10,8 до 19,35±13,82 балів (р