Спосіб класифікації стану гемостазу у хворих на гострокровоточивий колоректальний рак

Реферат: Спосіб класифікації стану гемостазу у хворих на гострокровоточивий колоректальний рак, що передбачає проведення ендоскопічного дослідження, причому додатково оцінюють активність кровотечі та ступінь гемостазу, порівнюють з контролем і при зміні показників класифікують стан гемостазу. UA 106206 U (12) UA 106206 U UA 106206 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель, що заявляється, належить до медицини, а саме до хірургії і може бути використана для класифікації стану гемостазу у хворих на гострокровоточивий колоректальний рак. Гострі кишкові кровотечі представляють вагому проблему в невідкладній хірургії органів черевної порожнини. Вони складають 10,8 % - 18,5 % від загальної кількості гострих шлунковокишкових кровотеч. У 8,2 % - 14,8 % пацієнтів джерелом кишкової кровотечі є колоректальний рак, який у 13,5 % - 52 % випадків стає причиною смерті від гострих кишкових кровотеч. Шляхи покращення результатів лікування хворих з гострокровоточивими злоякісними пухлинами колоректальної зони полягають у ранній діагностиці захворювання та у пошуку критеріїв прогнозу перебігу пухлинних кровотеч та ризику розвитку рецидивів кровотеч. Одним з найважливіших прогностичних факторів ризику розвитку рецидиву кровотечі і, відповідно, індивідуально вибраної лікувальної тактики є стан гемостазу, що визначається при ендоскопічному дослідженні товстої кишки (ректороманоскопія, сигмоскопія, фіброколоноскопія). Відомо багато класифікацій стану гемостазу при кровотечах з верхніх відділів шлунковокишкового тракту - Forrest J.A.H. (1974), Foster D.N. (1978), Vallon A.G.(1981), Storey D.W.(1981), Wördehoff D. и Gros H. (1982), Wirtz H.J. (1984), Soehendra N. (1985), Wara P. (1985), Swain C.P. (1986), Rosch W. (1986), Heldwein W. (1988), Moreto M. (1992), Hui W.M., Lam S.K. (1992), Kohler В., Riemann J.F. (1993),Freeman M.L. (1993),Chen J.J. [1997), Lau J.Y.W. (1998). Основою більшості з наведених класифікацій є класифікація Forrest J.A.H. в авторських модифікаціях. В доступній літературі знайдена лише один варіант опису стану гемостазу, що був використаний при ендоскопічному дослідженні товстої кишки (2): 1. Активна товстокишкова кровотеча. 2. Видима судина, що не кровоточить, 3. Фіксований згусток. 4. Свіжа кров в просвіті кишки. 5. Отвір дивертикулу зі свіжою кров'ю. 6. Відсутність свіжої крові в термінальному відділі здухвинної кишки з наявною свіжою кров'ю в товстій кишці. Класифікацій стану гемостазу при товстокишкових кровотечах пухлинного походження не існує, хоча стан гемостазу, що виявлений при ендоскопічному дослідженні, є одним з найвагоміших критеріїв при оцінці ризику розвитку рецидиву кровотечі. Наведена класифікація гемостазу при кишкових кровотечах недостатньо відображає ступінь активності кровотеч та не може бути використана для визначення подальшої хірургічної тактики. Найбільш близьким до способу, що заявляється, за технічною суттю, є спосіб класифікації стану гемостазу при неварикозних кровотечах з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту за Forrest J.A.H. в модифікації В.І. Нікішаєва (1998). Класифікацій стану гемостазу при гострокровоточивому колоректальному раку в науковій літературі не знайдено. Задача корисної моделі, що заявляється, полягає в розробці каласифікації стану гемостазу при гострокровоточивому колоректальному раку для визначення подальшої хірургічної тактики. Технічний результат, отриманий від вирішення поставленої задачі, забезпечить точне визначення стану гемостазу в зоні джерела кровотечі, що дасть змогу ефективно застосувати заходи ендоскопічного гемостазу, оцінити ризик розвитку рецидиву кровотечі, обґрунтувати інтервали ендоскопічного моніторингу та використання заходів профілактики розвитку рецидиву кровотечі, визначити показання до екстреного чи ранньо відстроченого оперативного лікування гострокровоточивого колоректального раку. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, який передбачає проведення ендоскопічного дослідження, згідно з корисною моделлю, додатково оцінюють активність кровотечі та ступінь гемостазу, порівнюють з контролем і при зміні показників класифікують стан гемостазу. Спосіб здійснюють наступним чином. При проведенні первинного ендоскопічного обстеження товстої кишки (ректороманоскопія, сигмоскопія, фіброколоноскопія) верифікували джерело кровотечі, його локалізацію, розміри; визначали морфологічну форму, поширеність, ступінь деструкції пухлинної тканини, проводили забір матеріалу для гістологічного дослідження; оцінювали активність кровотечі та ступінь гемостазу; застосовували мініінвазивні методи ендохірургічного гемостазу в зоні джерела кровотечі та проводили профілактику рецидиву кровотечі. Стан гемостазу оцінювали згідно з розробленою нами класифікацією активності товстокишкових пухлинних кровотеч. При виявленні ознак активної кровотечі (ІА, IB, 1С) застосовували такий метод ендохірургічного гемостазу, як гідроелектрокоагуляцію. При ендоскопічних ознаках зупиненої кровотечі ІІА застосовували гідроелектрокоагуляцію, при стигматах ІІВ змивали згусток з одночасним виконанням гідроелектрокоагуляції, при стигматах ІІС застосовували комбінацію розпилення плівкоутворюючого полімеру з подальшою обробкою антифібринолітиком. При 1 UA 106206 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 відсутності ознак кровотечі (III) застосування методів профілактики розвитку рецидиву кровотечі не проводились. Після проведення первинного ендоскопічного обстеження отримали можливість поділу хворих з урахуванням прогностичних факторів розвитку рецидиву пухлинної кровотечі на три групи. Групи ризику розвитку рецидиву кровотечі: I група (ІA, IB, ІІА) - хворі з активною кровотечею, яка зупинена ендохірургічними методами та хворі з ознаками зупиненої кровотечі, яким проведені заходи, спрямовані на профілактику розвитку рецидиву кровотечі; ризик розвитку рецидиву кровотечі - високий. II група (ІС, ІІВ) - хворі з активною кровотечею, яка зупинена ендохірургічними методами та хворі з ознаками зупиненої кровотечі, яким проведені заходи, спрямовані на профілактику розвитку рецидиву кровотечі; ризик розвитку рецидиву кровотечі середній. III група (ІІС, III) - хворі з ознаками зупиненої кровотечі, або без ознак кровотечі, в яких необхідність проведення ендохірургічної профілактики розвитку рецидиву кровотечі та наступного клініко-ендоскопічного моніторингу визначається індивідуально; ризик розвитку рецидиву кровотечі - низький. Після цього, в залежності від групи ризику розвитку рецидиву кровотечі, визначають групу клініко-ендоскопічного моніторингу (КЕМ), з урахуванням визначення показань до хірургічного лікування. Для цього в кожній групі хворих виділяємо 3 підгрупи: а) відсутні протипоказання до проведення оперативного лікування; б) визначено протипоказання до проведення оперативного лікування: розповсюджений рак IV клінічної групи з ознаками ракової інтоксикації та поліорганної недостатності; виражена поліморбідна патологія, що декомпенсує вітальні ресурси; в) хворі, що відмовилися від операції. Хворі І-а групи, з зупиненою активною кровотечею ендохірургічними методами та ознаками зупиненої кровотечі, яким проведені заходи, спрямовані на профілактику розвитку рецидиву кровотечі, ризик розвитку рецидиву кровотечі високий, підлягають клініко-ендоскопічному моніторингу з використанням ендоскопічних методів профілактики розвитку рецидиву кровотечі. В залежності від ефективності яких та сукупності обтяжуючих факторів у плані прогнозу ризику розвитку рецидиву кровотечі, хворі підлягають оперативному лікуванню в екстреному порядку, чи ранньо-відстроченому порядку, протягом 2-6 діб, після проведення передопераційної підготовки. Хворі ІІ-а групи з зупиненою активною кровотечею ендохірургічними методами та з ознаками зупиненої кровотечі, яким проведені заходи, спрямовані на профілактику розвитку рецидиву кровотечі, ризик розвитку рецидиву кровотечі середній, підлягають клініко-ендоскопічному моніторингу з повторним, при необхідності, використанням мініінвазивних ендоскопічних профілактичних заходів та оперативному лікуванні у ранньо-відстроченому періоді, протягом 26 діб, після проведення необхідної передопераційної підготовки. Хворі ІІІ-а групи, з наявністю стигмат зупиненої кровотечі, яким проводимо ендохірургічну профілактику розвитку рецидиву кровотечі, або без ознак кровотечі, яким необхідність ендоскопічного моніторингу визначається індивідуально в залежності від наявності клінічних ознак зупинки кровотечі; ризик розвитку рецидиву кровотечі - низький, хворі підлягають оперативному лікуванню у ранньо-відстроченому періоді, протягом 2-6 діб, після проведення необхідної передопераційної підготовки. Спосіб має переваги. 1. Запропонована класифікація дає змогу точно визначити стан гемостазу в зоні джерела кровотечі. 2. Для кожної групи з наведеної класифікації вибрані найбільш ефективні методи ендохірургічного гемостазу та профілактики розвитку рецидиву кровотечі. 3. Дає можливість поділу хворих на групи з урахуванням прогностичних факторів розвитку рецидиву пухлинної кровотечі. 4. Класифікація допомагає визначити групу клініко-ендоскопічного моніторингу(КЕМ), в залежності від групи ризику розвитку рецидиву кровотечі, з урахуванням інтервалів оглядів та визначення показань до хірургічного лікування. Приклади конкретних виконань. Приклад 1: Хвора Т.А.А., 54 років, госпіталізована ургентно 21.07.2013 р., у зв'язку з ознаками кишкової кровотечі важкого ступеня (65 г/л). Після проведення фіброколоноскопії у хворої виявлено виразково-інфільтративний рак ректосигмоїдного відділу товстої кишки з 2 UA 106206 U 5 10 15 20 25 30 35 40 картиною активної кровотечі у вигляді підтіканням незміненої крові з пухлини. Застосований такий метод ендохірургічного гемостазу як гідроелектрокоагуляція, досягнуто ендоскопічний гемостаз, при ендоскопічному моніторингу - пухлина вкрита гематином з дрібними тромбованими судинами, застосовано комбінацію розпилення плівкоутворюючого полімеру з подальшою обробкою антифібринолітиком, як метод профілактики розвитку рецидиву кровотечі. Стан хворої стабілізований, компенсована крововтрата, хвора обстежена, оперована 25.07.2013 p.: передня резекція прямої кишки. Післяопераційний період протікав гладко, без розвитку ускладнень. У задовільному стані 07.08.2013 р. хвора виписана під спостереження онколога за місцем проживання. Основою для вибору хірургічної тактики став стан гемостазу, згідно з розробленою нами класифікацією, що дозволило ефективно застосувати ендохірургічні методи гемостазу, стабілізувати стан хворої, обстежити її та оперувати в ранньому відстроченому періоді в умовах максимальної компенсації крововтрати та гіповолемії. Приклад 2: Хворий Б.М.Д., 75 років, госпіталізований ургентно 20.07.13 р. з клінікою важкої кишкової кровотечі (72 г/л). При фіброколоноскопії виявлена ендофітна злоякісна пухлина сигмовидної кишки з ознаками зупиненої кровотечі - велика тромбована судина в кратері ракової виразки. Стан гемостазу, згідно з класифікацією, визначений як нестабільний, хворий віднесений до групи високого ризику розвитку рецидиву кровотечі. Вжиті заходи профілактики розвитку рецидиву кровотечі з подальшим клініко-ендоскопічним моніторингом. Завдяки своєчасним ефективним ендохірургічним методам профілактики розвитку рецидиву кровотечі та інтенсивній гемостатичній терапії вдалось стабілізувати стан хворого, обстежити, компенсувати крововтрату та гіповолемічні порушення. Хворий був оперований в ранньому відстроченому періоді (23.07.2013 p.): резекція сигмовидної кишки. Післяопераційний період протікав гладко, без розвитку ускладнень. У задовільному стані 01.08.2013 р. хворий виписаний під спостереження онколога за місцем проживання. Виявлені при ендоскопічному дослідженні стигмати кровотечі, згідно з розробленою нами класифікацією стану гемостазу, дозволили правильно обрати тактику лікування (ендоскопічний моніторинг з використанням ендохірургічних методів профілактики розвитку рецидиву кровотечі) та оперувати хворого в ранньому відстроченому періоді в умовах максимальної компенсації та без невиправданого ризику для життя хворого. Спосіб, що заявляється, був апробований у Київському міському центрі по наданню допомоги хворим із гострими шлунково-кишковими кровотечами і показав себе як ефективний спосіб класифікації стану гемостазу при гострокровоточивому колоректальному раку. Джерела інформації: 1. Никишаев В.И. Классификация эндоскопических признаков (стигмат) кровотечения. История создания. Определениетерминов /В.И. Никишаев //Укр. журн. малоінваз. та ендоскоп, хірургії. - 2011. - № 2. - С. 17-28. 2. Zuckerman G.R.Acutelowerintestinalbleeding. Part II: Etiology, therapy, andoutcomes /G.R. Zuckerman, С Prakash //Gastrointest. Endosc-1999. - Vol. 49, N 2. - P. 228-238. 3. Fearnhead N.S. Acute lower gastrointestinal bleeding /N.S. Fearnhead //Medicine. - 2007. - Vol. 35, N 3. - P. 164-167. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 45 Спосіб класифікації стану гемостазу у хворих на гострокровоточивий колоректальний рак, що передбачає проведення ендоскопічного дослідження, який відрізняється тим, що додатково оцінюють активність кровотечі та ступінь гемостазу, порівнюють з контролем і при зміні показників класифікують стан гемостазу. Комп’ютерна верстка О. Рябко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3