Спосіб тритроакарної лапароскопічної холецистектомії при поширеному злуковому процесі у гепатодуоденальній ділянці

Реферат: ПРИ ПОШИРЕНОМУ UA 111662 C2 (12) UA 111662 C2 Спосіб стосується тритроакарної лапароскопічної холецистектомії при поширеному злуковому процесі у гепатодуоденальній ділянці, що включає введення в черевну порожнину двох 10-мм троакарів у навколопупочній і епігастральній ділянках та 5-мм троакара в правій підреберній ділянці, причому перший 10-мм троакар заводять у навколопупочну ділянку після попередньо проведеної УЗД, а третій 5-мм троакар вводять на середині відстані між середньоключичною і передньою аксилярною лініями в точці перетинання з лінією, яка сполучає праву реберну дугу з пупком. UA 111662 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до медицини, а саме до лапароскопічної хірургії жовчного міхура і позапечінкових жовчних проток. Розробка і впровадження лапароскопічної холецистектомії у широку клінічну практику є одним із найбільших досягнень хірургії останніх десятиріч. У 0,9-8,3 % випадків проведення лапароскопічної холецистектомії поєднано з технічними труднощами, які пов'язані зі змінами топографічних співвідношень трубчасто-порожнистих структур у ділянці трикутника Кало і гепатодуоденальної зв'язки. Одним із факторів ризику інтраопераційних пошкоджень при виконанні лапароскопічної холецистектомії є поширений злуковий процес у гепатодуоденальній ділянці [Федоров И. В. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / Федоров И. В., Славин Л. Е., Чугунов А. Н. - М.: Триада-Х, 2003. - 80 с]. Найбільш близьким є взятий нами за прототип тритроакарний спосіб лапароскопічної холецистектомії при неускладненому калькульозному холециститі [Эндоскопическая хирургия / [В.Н. Запорожан, В.В. Грубник, Ю.В. Грубник, А.В. Малиновский].- Одес: ОНМедУ, 2011. - 285 с]. Техніка операції: після накладання пневмоперитонеума перший 10-мм троакар (для лапароскопа) вводять у черевну порожнину через розріз зразу нижче пупка. Другий 10-мм троакар (для основних робочих інструментів) - у епігастральній ділянці під мечевидним відростком. Третій 5-мм троакар (для граспера при тракції шийки жовчного міхура, а також для дренажу) - по правій середньоключичній лінії на 2 см нижче реберної дуги. Недоліками вищенаведеного способу є: - ризик інтраопераційних пошкоджень при введенні першого троакара у черевну порожнину на тлі надмірного злукового процесу без попередньо проведеної УЗД навколопупочної ділянки. - неможливість введення третього порту в черевну порожнину при поширеному злуковому процесі у підпечінковому просторі. - утруднена головна тракція дна жовчного міхура при введенні граспера через третій троакар (по правій середньоключичній лінії на 2 см нижче реберної дуги). Задачею заявлюваного винаходу є зменшення ризику інтраопераційних пошкоджень трубчасто-порожнистих структур гепатодуоденальної ділянки при введенні першого і третього троакара на тлі надмірного злукового процесу в підпечінковому просторі, а також спрощення техніки лапароскопічної холецистектомії. Вирішення поставленої задачі досягається тим, що у відомому способі лапароскопічної холецистектомії при поширеному злуковому процесі у гепатодуоденальній ділянці, що включає введення в черевну порожнину двох 10-мм троакарів у навколопупочній і епігастральній ділянках та 5-мм троакара в правій підреберній ділянці, згідно зі запропонованим рішенням перший 10-мм троакар заводять у навколопупочну ділянку після попередньо проведеної УЗД, а третій 5-мм троакар вводять на середині відстані між середньоключичною і передньою аксилярною лініями в точці перетинання з лінією, яка сполучає праву реберну дугу з пупком. Спосіб виконують таким чином (на кресленні відображено хід операції). Під ендотрахеальним наркозом або перидуральною анестезією у черевну порожнину вводимо 3 порти. Перший троакар 1, діаметром 10 мм - у навколопупочну ділянку, через який заводимо у черевну порожнину лапароскоп. До операції проводимо УЗД навколопупочної ділянки для попередження інтраопераційних пошкоджень при введенні першого троакара. Під лапароскопічним контролем вводимо другий троакар 2, діаметром 10 мм в епігастральну ділянку (для основних робочих інструментів: дисектора, електродів, ножиць, кліп-аплікатора, аспіратора-іригатора). Після ревізії органів черевної порожнини третій троакар 3, діаметром 5 мм заводимо на середині відстані між середньоключичною лінією 4 і передньою аксилярною лінією 5 в точці пересічення з лінією, яка сполучає праву реберну дугу з пупком 6. При наявності поширеного злукового процесу в підпечінковому просторі низьке введення третього порту дає можливість попередити пошкодження трубчасто-порожнистих структур гепатодуоденальної ділянки. За допомогою граспера заведеного у черевну порожнину через третій троакар проведено головну тракцію за дно жовчного міхура. Розсічення злук проводимо L-подібним електродом на відстань, необхідну для мобілізації шийки жовчного міхура. Після чого здійснювали латеральну тракцію за шийку жовчного міхура граспером з третього порту. Завдяки тому, що третій троакар знаходився на середині відстані між середньоключичною і передньою аксилярною лініями, тракція за дно і шийку жовчного міхура проводилась без технічних труднощів та не ускладнювала хід оперативного втручання. Після препарування і кліпування міхурової протоки і артерії жовчний міхур видаляли з ложа печінки субсерозно. З черевної порожнини жовчний міхур був вилучений через підмечевидний доступ. Для контролю жовчевитікання та геморагії у післяопераційному періоді підпечінковий простір дреновано трубчастим дренажем, який виводимо на передню черевну стінку через третій порт. Троакари вилучали, післяопераційні рани зашивали пошарово. 1 UA 111662 C2 5 10 15 Прикладом застосування заявленого способу є карта стаціонарного хворого № 987, який знаходився у хірургічному відділенні обласного госпіталю інвалідів Вітчизняної війни з 14.07.14 до 21.07.14. На основі анамнезу захворювання, даних клініко-лабораторного та інструментального обстеження було встановлено наступний діагноз: ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит, злукова хвороба очеревини. 15.07.14 виконано оперативне втручання: ЛХЕ, дренування підпечінкового простору. Під час оперативного втручання виявлено надмірний злуковий процес у підпечінковому просторі, який втягував нижній край печінки, великий чепець і дванадцятипалу кишку. Поширення злукового процесу створювало небезпеку їх пошкодження. Завдяки низькому введенню третього порту та УЗД навколопупочної ділянки вдалось уникнути пошкодження трубчасто-порожнистих структур гепатодуоденальної ділянки. Тракція за дно і шийку жовчного міхура проводилась без технічних труднощів завдяки тому, що граспер вводили у черевну порожнину через третій порт, який знаходився на середині відстані між середньоключичною і передньою аксилярною лініями. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Віддалені результати добрі. Запропонований спосіб дозволяє зменшити ризик інтраопераційних пошкоджень при поширеному злуковому процесі у гепатодуоденальній ділянці за рахунок модифікації техніки лапароскопічної холецистектомії. ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 20 25 Спосіб тритроакарної лапароскопічної холецистектомії при поширеному злуковому процесі у гепатодуоденальній ділянці, що включає введення в черевну порожнину двох 10-мм троакарів у навколопупочній і епігастральній ділянках та 5-мм троакара в правій підреберній ділянці, який відрізняється тим, що перший 10-мм троакар заводять у навколопупочну ділянку після попередньо проведеної УЗД, а третій 5-мм троакар вводять на середині відстані між середньоключичною і передньою аксилярною лініями в точці перетинання з лінією, яка сполучає праву реберну дугу з пупком. 2 UA 111662 C2 Комп’ютерна верстка І. Скворцова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3