Спосіб лікування гідронефрозу у дітей

Реферат: Спосіб лікування гідронефрозу у дітей шляхом проведення хірургічного втручання. Виконують трансвезикальне ретроградне внутрішнє стентування сечоводів. UA 111828 U (12) UA 111828 U UA 111828 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель стосується медицини, а саме оперативної урології, і може бути використаною у хірургічному лікуванні гідронефрозу у дітей. Гідронефроз одна з найбільш частих патологій сечостатевої системи у дитячому віці, що характеризується порушенням відтоку сечі з неї на рівні пієлоуретерального сегмента, розширенням чашково-мискової системи, атрофією ниркової паренхіми і в результаті прогресуючим погіршенням всіх функцій нирки. Перешкоди відтоку сечі можуть бути внутрішньопросвітними і позапросвітними. Виділяють три стадії гідронефрозу (за класифікацією Н.А. Лопаткіна 1969 р.): I. Розширення тільки миски з незначним порушенням функцій нирки. II. Розширення миски і чашок, зменшення товщини паренхіми нирки і значне порушення функції нирки. III. Значна атрофія паренхіми нирки і перетворення її в тонкостінний мішок. Існує вроджений гідронефроз, що виникає в результаті звуження, яке локалізується в зоні переходу миски в сечовід і набутий гідронефроз - ускладнення будь-якого захворювання (сечокам'яна хвороба, пухлини нирки, травми сечових шляхів). При гідронефрозах основними причинами патологічних змін ниркової паренхіми є порушення уродинаміки, кровообігу та лімфодренування через підвищення внутрішньомискового тиску, залежного від характеру і ступеня обструкції, і супроводжується біохімічними порушеннями. Тому відновлення і підтримання уродинаміки з усуненням порушенням кровообігу і лімфодренування, а також відстрочка хірургічної та анестезіологічної агресії, є умовою усунення диспропорції росту і дисфункції дозрівання (матурації) як пієлоуретрального сегмента, так і самої нирки. Існує велика кількість методів відкритого хірургічного лікування гідронефрозу у дітей, таких як відкриті рекоструктивно-пластичні операції, лапароскопічні операції з трансперитонеальних і ретроперитонеальних доступів в різних модифікаціях. Але вони є недостатньо ефективними, адже інколи викликають ускладнення, у зв'язку з чим існує необхідність у розробці нових способів лікування. Найбільш відомим і поширеним способом лікування гідронефрозу у дітей на даний час є метод Андерсона - Хайнса (Anderson J. С, Hynes W. Retrocaval ureter; a case diagnosed preoperatively and treated successfully by a plastic operation. Br J Urol, 1949, 21, 209-214), який полягає в обширній резекції миски та прилеглого відділу сечоводу з наступним накладенням пієлоуретероанастомоза з широким еліпсоподібним просвітом. Спільною суттєвою ознакою прототипу і корисної моделі, що заявляється, є така: хірургічне лікування патології. Цей спосіб є недостатньо ефективним, адже будь-яке відкрите оперативне втручання є травматичним, має високий ризик ускладнень, довготривалий шпитальний період, та значну економічну затратність. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу лікування гідронефрозу у дітей шляхом зміни оперативних методів, що забезпечить зниження травмування під час операції, зменшення кількості ускладнень післяопераційного періоду, поліпшення результативності лікування. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає проведення хірургічного втручання новим є те, що виконують трансвезикальне ретроградне внутрішнє стентування (ТРВС) сечоводів. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому. Ендоскопічна дилатація та стентування пієлоуретрального сегмента при гідронефрозі у дітей сприяє: 1. Відновленню і тривалому утриманню уродинаміки в межах фізіологічних параметрів. 2. Поліпшенню крово- та лімфообігу в нирках та сечоводах. 3. Створенню безпечних умов для матурації. 4. Верифікуванню діагнозу і виявленню супутньої патології. 5. Проведенню уродинамічного обстеження хворого. 6. Здійсненню підготовки пацієнта, за потребою, до інших методів лікування. 7. Використанню фактора часу з користю для пацієнта. При цьому не відбувається порушення фізіолого-анатомічних співвідношень, що призводить до зниження рівня ймовірних післяопераційних ускладнень, і відповідно поліпшення результатів проведеного лікування. Стентування, як ендоскопічний метод, має переваги у вигляді максимальної фізіологічності оперативного лікування, низької травматичності і спрощенні техніки виконання. Необхідність проведення повторних операцій для остаточної ліквідації 1 UA 111828 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 міхурово-сечовідного рефлюксу значно знижується. Відзначено високу вірогідність вилікування вже після першого оперативного втручання. Максимально раннє відновлення і постійна підтримка колекторної функції сечовидільної системи відповідає патогенетичній тактиці запропонованого способу. Таким чином, сукупність вищезазначених позитивних впливів дозволить технічно спростити оперативне втручання, знизити його травматичність і забезпечити максимальну фізіологічність, підвищити ефективність лікування, прискорити одужання хворих, знизити кількість ускладнень та рецидивів. Спосіб здійснюється наступним чином: Операція виконується в умовах повної асептики. Стерильним фізіологічним розчином хлориду натрію по катетеру наповнюється сечовий міхур. По уретрі в сечовий міхур вводиться операційний цистоскоп. Проводиться огляд слизової стінок і дна сечового міхура з оцінкою його трабекулярності, визначається розташування трикутника Льєто, візуалізується вічко сечоводу, що підлягає катетеризації. Для орієнтації сечовий міхур умовно розділяється на часовий циферблат. На 12 годину розташовується бульбашка повітря у верхівки сечового міхура, в якому відбивається світло, що надходить з цистоскопа, сечовідні устя відповідають: ліве - цифрі 5, праве - цифрі 7. В просвіт сечоводів проводиться поліхлорвініловий провідник для оцінки стану інтрамуральних відділів, їх прохідності і ригідності. Повільними рухами поетапно проводиться механічна дилатація сечоводу бужами зростаючого діаметра по струні-провіднику. Потім здійснюється безпосередньо стентування. Оперуючий підтримує цистоскоп лівою рукою, а першим та другим пальцем правої руки плавними обертаючими рухами вводить стент по провіднику. Дистальний кінець його тримає асистент, що стежить за стерильністю катетера та характером виділень. В момент, коли стент з'являється у полі зору цистоскопа, здійснюється спроба наблизити його до устя сечоводу. Далі кремальєрою направляють стент у вічко. Якщо виникають труднощі при проведенні стенту, його підтягують назад і, змінивши положення цистоскопа, або витягнувши провідник з стента, знову продовжують введення. За допомогою цього прийому, що іноді поєднується з гвинтоподібними рухами за годинниковою стрілкою або проти неї, можливо оминути перепону. Час перебування стента в сечоводі визначається індивідуально від 1 до 4 місяців, і залежить від показників ефективності лікування, до яких відноситься зменшення поздовжніх та поперечних розмірів сечоводів, усунення вигинів, поява перистальтики по результатам УЗД нирок, мікційної цистографії та екскреторної урографії. З 2010 року в клініці дитячої хірургії з діагнозом гідронефроз за запропонованою методикою проліковано 18 дітей у віці від 1,5 до 7 років. Виходячи з класифікації Н.А. Лопаткіна (1969 р.), хворі розподілилися: І ст. - 3, II ст. - 13, III ст. - 2. Всім хворим цієї групи проводилася цистоскопія з оцінкою стану анатомічних маркерів сечового міхура. При можливості, проводили стент вікових параметрів за загальноприйнятою методикою до миски відповідної нирки. Стент утримувався від 1 до 4 місяців при періодичному моніторингу стану уродинаміки скомпрометованої нирки. Результати лікування оцінювались по чотирибальній системі через 1 рік: відмінно - 27,7 % (5 дітей), добре - 44,4 % (8 дітей), задовільно - 16,6 % (3 дітей), незадовільно - 11,1 % (2 дітей). Незадовільні результати були отримані у дітей з III ст. гідронефрозу. Приклад Хворий Д., віком 4 роки, 20.03.11 р. н., надійшов 30.03.15 р. до клініки без скарг на момент огляду. З анамнезу: при самостійному проходженні УЗД органів сечовидільної системи виявлено ехоознаки гідронефрозу. Госпіталізований для обстеження та вирішення питання про планову операцію. При об'єктивному огляді: пальпація області нирок і сечового міхура безболісна. Нирки не пальпуються, порушення сечовипускання немає. У загальному аналізі крові і сечі та біохімічному аналізі крові - без патологічних змін. УЗД органів сечовидільної системи (30.03.15 р.): пієлоектазія зліва, при цьому миска зліва розширена до 15-18 мм, чашечки - до 6-8 мм, товщина паренхіми обох нирок без змін (товщина шару паренхіми у середньому відділі нирки - 13 мм). На мікційній цистографії (01.04.15 р.): при тугому наповненні сечовий міхур овальної конфігурації з чітким контуром. Мікція повна. ПМР не виявлено. При екскреторній урографії (01.04.15 р.) виявлені ознаки лівостороннього гідронефрозу: права чашково-мискова система значно розширена з затримкою і накопиченням в ній контрасту через 1,5 години. Клінічний діагноз: аномалія МВС. Лівосторонній гідронефроз І - II ст. 2 UA 111828 U 5 10 15 20 08.04.15 р. Операція: Бужування інтрамурального відділу лівого сечоводу зі стентуванням нижнього сегмента лівої нирки. Після наповнення сечового міхура по катетеру до 100 мл введений без зусиль тубус цистоскопа. Слизова сечового міхура блідо-рожева. Усть сечоводів два, обидва розташовані топічно правильно. Ліве устя овальної форми. Проведено стентування лівого сечоводу без перешкод і кровотечі стентом № 6 L-16. Встановлено уретральний катетер. Перебіг післяопераційного періоду без особливостей. Дитина виписана на 7 добу після операції у задовільному стані. Контроль через 5 місяців після проведення оперативного лікування. УЗД органів сечовидільної системи (01.09.15 р.) - товщина шару паренхіми: зліва 13 мм, справа 13 мм. миска зліва і справа не розширена. Сечоводи не розширені. У загальних аналізах крові і сечі та біохімічному аналізі крові - без патологічних змін. 02.09.15р. Операція: Дестентування лівого сечоводу. Після заповнення сечового міхура по уретральному катетеру до 100 мл фізіологічним розчином з перешкодою в області меатуса введений тубус цистоскопа. Меатостеноз розбужували сечовідним бужем № 4. Слизова сечового міхура без особливостей. Стент знаходиться в лівому сечоводі, вилучений без зусиль. Встановлено тимчасовий уретральний катетер. Перебіг післяопераційного періоду без особливостей. Дитина виписана з клініки на 7 добу у задовільному стані. Через 6 місяців після операції проведено контрольне обстеження (УЗД нирок, мікційна цистографія та екскреторна урографія): деформації чашково-мискової системи обох нирок не визначається, евакуація контрастної речовини з обох боків задовільна, розміри нирок відповідні віковим нормам, змін паренхіми нирок не визначається (товщина паренхіми нирок - 13 мм з обох боків); є наявність адекватних сечовідних викидів з обох боків; сечовідноміхуровий рефлюкс не зареєстровано з жодного боку. Артеріальний тиск не змінений. Аналізи сечі без патології. Фактичне одужання. 25 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 Спосіб лікування гідронефрозу у дітей шляхом проведення хірургічного втручання, який відрізняється тим, що виконують трансвезикальне ретроградне внутрішнє стентування сечоводів. Комп’ютерна верстка В. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3