Спосіб пластики діафрагми невільним клаптем перикарда у дітей

Реферат: Спосіб пластики діафрагми у дітей включає передньо-бокову торакотомію, викроювання клаптя з аутоперикарда в латеробазальних відділах дорзальніше від діафрагмального нерва з основою клаптя по діафрагмальній поверхні з наступним його пришиванням до країв дефекта. При цьому аутотрансплантат виготовляють із власного перикарда. UA 113225 U (54) СПОСІБ ПЛАСТИКИ ДІАФРАГМИ НЕВІЛЬНИМ КЛАПТЕМ ПЕРИКАРДА У ДІТЕЙ UA 113225 U UA 113225 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме до хірургії, і призначена для хірургічного лікування діафрагмальної грижі у дітей. Операції при вроджених діафрагмальних грижах поєднані з високим ризиком та значною летальністю. Пластика діафрагми із закриттям дефекту заплатою визнається альтернативою простому зашиванню дефекта, особливо у випадках великих дефектів, що не можуть бути закриті тканинами діафрагми без натягу та рецидивів діафрагмальної грижі. Відомі наступні основні типи пластичних матеріалів для закриття дефектів діафрагми: синтетичні, що не підлягають резорбції (політетрафторетилен (PTFE) (Goretex®), сітки з поліпропілену (Marlex®), поліетилену терефталату (PET) (Dacron®), полімерний силікон (Silastic®); природні (модифіковані біологічні), що підлягають резорбції: підслизова основа тонкої кишки свині (Surgisis®), ліофілізована тверда мозкова оболонка або перикард людини (Tutoplast® Dura, Tutoplast® Pericardium), свинячий дермальний колаген ((Permacol®), людський ацелюлярний дермальний матрикс (AlloDerm®), свиняча дерма (Strattice®); природні та синтетичні, що підлягають резорбції: поліглактинова (vicryl) сітка з колагеновим покриттям [1, 2, 3]. Недоліком застосування пластичних матеріалів для закриття дефектів діафрагми є доволі висока частота рецидивів грижі, яка за різними даними може сягати 50 % [3]. Модифіковані біологічні матеріали є недостатньо ефективними внаслідок нестабільності протистояння градієнта тиску між черевною та плевральною порожнинами, а також своєї резорбції з часом. Синтетичні матеріали, хоча і є досить щільними та досить надійно розмежовують плевральну та черевну порожнини, не ростуть із зростанням дитини. Це може стати причиною рецидиву грижі в умовах диспропорції між збільшенням грудної клітки та сталого розміру латки за рахунок "відриву" її від місця фіксації. Найближчим аналогом способу, що заявляється, є спосіб закриття великого дефекту діафрагми при рецидивній діафрагмальній грижі або агенезії куполу діафрагми у дітей за A. Bianchi, при якому для пластики діафрагми використовують поверхневий клапоть найширшого м'яза спини [4]. Однак, спосіб є технічно складним у виконанні, травматичним та тривалим, потребує резекції ребра та переміщення м'яза у плевральну порожнину. Також можливе порушення кровопостачання аутотрансплантату з наступною його резорбцією. У віддаленому періоді м'язові клапті атрофуються, що може стати причиною рецидиву грижі. Корисна модель, що заявляється, вирішує задачу підвищення ефективності хірургічного лікування вродженої або рецидивної діафрагмальної грижі у дітей за рахунок надійного закриття дефекту діафрагми аутотканиною з гарантованим приживленням та можливістю потенційного росту, зменшення післяопераційних ускладнень. Отриманий технічний результат полягає у відновленні цілості куполу діафрагми та зниженні частоти післяопераційних ускладнень, зокрема рецидивів при хірургічному лікуванні діафрагмальної грижі у дітей. Поставлена задача, згідно з корисною моделлю, вирішується за рахунок виготовлення та використання аутотрансплантату із власного перикарда. Так, клапоть викроюють у формі трапеції з широкою основою в перикардіальнодіафрагмальному переході без відсічення від останнього. Клапоть вирівнюють по площині з куполом діафрагми та підшивають окремими "П"-подібними швами по периметру дефекту діафрагми. Метод потребує контролю положення діафрагмального нерва на перикарді для запобігання його пошкодження. Суттєвою ознакою корисної моделі є те, що для закриття дефекту діафрагми використовують невільний клапоть аутоперикарда. Трансплантат викроюють із перикарда на боці дефекта діафрагми, форма клаптя трапецієвидна, широкою основою він спрямований до перикардіально-діафрагмального переходу, від якого не відрізається. Викроєний клапоть перикарда вирівнюють по площині з куполом діафрагми та підшивають до країв дефекта діафрагми. Спосіб потребує контролю положення діафрагмального нерва на перикарді для запобігання його пошкодження. Невільний клапоть перикарда є щільною та еластичною аутотканиною, зі збереженим живленням, що гарантує форсоване зростання споріднених тканин в зоні пластики та можливість їх росту, що унеможливлює реакцію організму на стороннє тіло. Використання невільного клаптя перикарда можливе для пластики як при лівобічних, так і при правобічних діафрагмальних грижах. Саме ці технічні особливості запобігають виникненню рецидиву діафрагмальної грижі після хірургічного її лікування у дітей. Новизна полягає в оптимізації оперативного втручання за рахунок використання як трансплантата невільного клаптя аутоперикарда, особливостей його підготовки та фіксації. За 1 UA 113225 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 доступними літературними даними такий спосіб закриття дефекту діафрагми при хірургічному лікуванні первинних та рецидивних діафрагмальних гриж у дітей невідомий. Спосіб здійснюється наступним чином: Операція проводиться з торакального доступу. Грудну клітку розкривають шляхом передньо-бокової торакотомії по VII міжребер'ю. Після ревізії та оцінки розмірів та анатомічної локалізації дефекту і перикарда викроюють клапоть перикарда у формі трапеції з широкою основою в перикардіально-діафрагмальному переході. Вирівнюють його по площині з куполом діафрагми. Окремими "П"-подібними швами клапоть підшивається до тканин по периметру дефекту діафрагми. Торакотомна рана зашивається пошарово після встановлення дренажу в плевральну порожнину. Метод потребує контролю положення діафрагмального нерва на перикарді для запобігання його пошкодження. Використання невільного клаптя перикарда можливе для пластики як при лівобічних, так і при правобічних діафрагмальних грижах. Оптимальні результати за цим способом досягаються тоді, коли розміри трансплантата відповідають розмірам дефекту діафрагми. В кожному конкретному випадку розмір трансплантата визначається розмірами дефекту та його локалізацією. Приклад. Новонароджений пацієнт Г., госпіталізований до клініки 22.10.2013 з діагнозом: Лівобічна вроджена діафрагмальна грижа. Після стабілізації стану пацієнта прооперовано з торакального доступу. Під час ревізії виявлено аплазію лівого куполу діафрагми з наявністю тканин діафрагми лише у передньо-медіальному відділі у вигляді тоненької смужки з максимальною шириною 0,8 см. В плевральній порожнині знаходились кишечник, ділянка лівої частки печінки, шлунок та селезінка. Після низведення переміщених органів у черевну порожнину проведено пластику діафрагми латкою з політетрафторетилену (PTFE) розміром 8×8 см з фіксацією її по периметру дефекту "П"-подібними швами. Післяопераційний період перебігав без ускладнень, пацієнт виписаний додому через 1 місяць після операції. У віці 5 місяців під час контрольного огляду діагностовано рецидив лівобічної діафрагмальної грижі. 25.03.2014 операція: лівобічна торакотомія. Пластика лівого купола діафрагми невільним клаптем перикарда. З'ясовано, що причиною рецидиву грижі було прорізування швів, що фіксували латку з PTFE у реброво-хребтовому куті на протязі 3 см. Перебіг післяопераційного періоду без ускладнень. При контрольних оглядах через 3, 6 та 12 місяців у пацієнта скарг і клінічних ознак рецидиву діафрагмальної грижі немає, росте і розвивається згідно з віком. У клініках кафедри дитячої хірургії НМУ імені О.О. Богомольця проведено 2 операції за способом, що заявляється, для корекції правобічної діафрагмальної грижі та лівобічної рецидивної у пацієнтів віком від 5 місяців та 4 роки. Спостереження у віддаленому періоді протягом 2 років показали, що у всіх пацієнтів не було клінічних та рентгенологічних ознак рецидиву діафрагмальної грижі. Протягом періоду спостереження діти добре розвивалися. Таким чином, при використанні невільного клаптя перикарда для пластики діафрагми при правобічних і лівобічних діафрагмальних грижах, в тому числі рецидивних, спостерігається надійне закриття дефекту діафрагми, у зв'язку зі спорідненістю тканин, без рецидивів у віддаленому періоді. Це дозволяє знизити інвалідизацію пацієнтів з цією тяжкою патологією, зберегти життя та відновити повноцінну активність у суспільстві. Джерела інформації: 1. Zani A., Zani-Ruttenstock E., Pierro A. Advances in the surgical approach to congenital diaphragmatic hernia // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. - 2014. - Vol. 19. - P. 364-369 2. Кривченя Д. Ю. Діафрагмальні грижі у дітей. Проблемні питання діагностики і лікування: навч. посіб. / Д.Ю. Кривченя, І.М. Бензар, В.Є. Бліхар - Тернопіль: ТДМУ, 2015. - 80 с. 3. Romao R.L.P., Ahmed Nasr A., Priscilla P.L. Chiu P.P.L, Jacob С Langer J.C. What is the best prosthetic material for patch repair of congenital diaphragmatic hernia. Comparison and meta-analysis of porcine small intestinal submucosa and polytetrafluoroethylene // J. Pediatr. Surg… - 2012. - Vol. 47. - P. 1496-1500. 4. Bianchi A, Doig CM, Cohen SJ. The reverse latissimus dorsi flap for congenital diaphragmatic hernia repair // J Pediatr Supg. - 1983. - Vol. 18. - P. 560-563. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 1. Спосіб пластики діафрагми у дітей, що включає передньо-бокову торакотомію, викроювання клаптя з аутоперикарда в латеробазальних відділах дорзальніше від діафрагмального нерва з основою клаптя по діафрагмальній поверхні з наступним його пришиванням до країв дефекта, який відрізняється тим, що аутотрансплантат виготовляють із власного перикарда. 2 UA 113225 U 2. Спосіб пластики діафрагми у дітей за п. 1, який відрізняється тим, що клапоть для аутотрансплантата викроюють у формі трапеції з широкою основою в перикардіальнодіафрагмальному переході без відсічення, який вирівнюють по площині з куполом діафрагми та підшивають окремими "П"-подібними швами по периметру дефекту діафрагми. 5 Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3