Спосіб хірургічної зупинки післяпологової кровотечі під час операції кесаревого розтину

Реферат: Винахід стосується медицини, зокрема акушерства та гінекології, і може бути використаний для хірургічного лікування післяпологової кровотечі, який передбачає накладання компресійного шва на матку, де накладають поперечний компресійний шов в нижньому сегменті матки при достатній щільності її дна та тіла та лігують магістральні судини, які кровозабезпечують матку з UA 114575 C2 (12) UA 114575 C2 обох боків, тобто маткові артерії, атравматичною голкою довжиною 5-7 см з вікриловою лігатурою № 0/1 на 3 см нижче розрізу, проколюючи передню стінку матки з правого боку, потім голку з лігатурою проводять через порожнину матки та виколюють на 3 см вище верхнього краю розрізу на матці та на 4 см від ребра матки, далі проводять голку з лігатурою крізь безсудинну ділянку широкої зв'язки матки справа на відстані 1,5-2 см від ребра матки спереду назад таким чином, щоб висхідні гілки маткових судин потрапили в петлю лігатури, проколюють голкою з лігатурою задню стінку матки на рівні правої крижово-маткової зв'язки та голкою знову входять в порожнину матки, викол на зовнішню поверхню задньої стінки матки виконують на рівні лівої крижово-маткової зв'язки, після чого голку з лігатурою проводять крізь безсудинну ділянку широкої зв'язки матки на відстані 1,5-2 см від ребра матки зліва ззаду наперед з проколом на 3 см вище розрізу на матці та виколом на 3 см нижче розрізу на матці з наступним зв'язуванням кінців лігатури в нижньому сегменті. UA 114575 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до медицини, зокрема до акушерства та гінекології, і може бути використаний для хірургічного лікування післяпологової кровотечі шляхом накладання поперечного компресійно-гемостатичного шва в нижньому сегменті матки під час кесаревого розтину. Сучасна вагітність потребує інтенсивного спостереження, підготовки до пологів і нерідко оперативного розродження. Якщо в XX сторіччі основними акушерським інструментом були акушерські щипці, що допомагали врятувати матір, то в XXI сторіччі основним інструментом, що дозволяє зберегти здоров'я і матері і дитини, є операція кесаревого розтину. Роль кесаревого розтину в сучасному акушерстві важко переоцінити, оскільки саме цей метод розродження в багатьох випадках запобігає розвитку тяжких ускладнень для матері й плода. Проте збільшення у 10 разів частоти кесаревого розтину в Україні протягом останніх 20 років не відповідає темпам зниження материнської і перинатальної захворюваності та смертності. Збільшення частоти цієї операції спричиняє зростання різноманітних ускладнень, а саме патологічної крововтрати, гнійно-септичних ускладнень, формування неповноцінних рубців на матці, утворення спайок, порушення адаптаційних можливостей новонародженого. Так, материнська смертність після кесаревого розтину становить близько 1:1000 операцій, однією з причин якої є патологічні кровотечі. Традиційне ведення пацієнток з післяпологовими кровотечами під час кесаревого розтину в теперішній час представлено введенням утеротонічних препаратів, селективною деваскуляризацією матки шляхом перев'язки магістральних судин, матковими компресійними швами та видаленням матки. Медикаментозна терапія приблизно в 1 % випадків виявляється неефективною [Prendiville et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3], a частота ургентної післяпологової гістеректомії, яка виконується після безуспішного застосування всього арсеналу консервативних заходів прогресивно збільшується [Francous К. et al. Is peripartum hysterectomy more common in multiple gestations. Obstet Gynec 2005; 105: 1369-1372]. Між тим, гістеректомія при післяпологовій кровотечі під час кесаревого розтину в даний час розглядається як небажаний та екстремальний засіб не тільки тому, що веде до втрати генеративної функції, але і в зв'язку з технічними труднощами, пов'язаними з виділенням нижнього сегменту матки, що супроводжується ризиком інтраопераційних пошкоджень суміжних органів. В останні роки розроблено декілька нових методів боротьби з післяпологовими кровотечами як після звичайних пологів, так і під час операції кесаревого розтину в спробі відійти від великого хірургічного втручання та зберегти дітородну функцію. Зокрема, це використання різноманітних швів на тіло матки. Найбільш близьким до винаходу, що пропонується, є спосіб лікування післяпологової кровотечі, який полягає в накладанні компресійних швів на тіло матки по Б-Лінчу, який вперше описаний автором з колегами в 1997 році [B-Lynch С, Coker A. et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive post partum hemorrhage: an alternative to hysterectomy. Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol, 1997; 104: 372-375]. Відомий спосіб передбачає накладання на матку за допомогою достатньо непростих технічних прийомів так званих "рюкзачних" швів. В результаті, як лямками рюкзака, матка двічі однією ниткою, на відстані на 4 см від кожного латерального краю, огортається в повздовжньому напрямку. Принцип відомого шва оснований на тривалій повздовжній компресійній дії на внутрішньоорганну судинну систему матки на фоні атонії її дна та тіла. Однак в сучасній літературі не розглядається питання про органозберігаючі заходи у випадку кровотечі в нижньому сегменті матки під час кесаревого розтину, особливо при аномаліях прикріплення плаценти, а більшість робіт висвітлюють використання радикальних оперативних втручань як методу хірургічної зупинки післяпологової кровотечі даної локалізації. Висока частота акушерських кровотеч, особливо в нижньому сегменті матки, які приводять до втрати репродуктивної функції у молодих жінок або їх смерті, спонукає продовжувати розробку більш ефективних методів їх лікування. В основу винаходу "Спосіб хірургічної зупинки післяпологової кровотечі під час операції кесаревого розтину" поставлена задача лікування післяпологової кровотечі під час оперативного втручання, який полягає в накладанні поперечного шва з компресійногемостатичним ефектом виключно в межах нижнього маткового сегменту при достатньому скороченні тіла та дна матки, який має покращені характеристики відносно збереження анатомічної та функціональної цілісності органу. Для вирішення поставленої задачі розроблено новий спосіб хірургічної зупинки кровотечі в нижньому сегменті матки під час операції кесаревого розтину, який оснований на двох 1 UA 114575 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 механізмах досягнення гемостазу: лігування магістральних судин, які кровозабезпечують матку, з обох боків (маткові артерії), а також тривала компресійна дія на внутрішньорганну судинну систему матки в нижньому сегменті. Підвищення ефективності та зниження відсотку ускладнень, простота інструкцій, швидкість та безпечність виконання в кризисній ситуації ургентного акушерства є досить цінними характеристиками розробленого способу. Спосіб виконують таким чином. Після нижньо-серединної або інтерілікальної лапаротомії матка виводиться в рану, розріз в нижньому сегменті при цьому залишається неушитим. Атравматичною голкою довжиною 5-7 см з вікриловою лігатурою (№ 0/1) виконують прокол на 3 см нижче розрізу на матці з правого боку. Потім голка з лігатурою проводиться через порожнину матки та виколюється на 3 см вище верхнього краю розрізу на матці та на 4 см від ребра матки справа. Наступним етапом є проведення голки з лігатурою крізь безсудинну ділянку широкої зв'язки матки справа на відстані 1,5-2 см від ребра матки спереду назад таким чином, щоб висхідні гілки маткових судин потрапили в петлю лігатури. Далі проводиться прокол голкою з лігатурою задньої стінки матки на рівні правої крижово-маткової зв'язки та голка знову входить в порожнину матки. Викол на зовнішню поверхню задньої стінки матки виконується на рівні лівої крижово-маткової зв'язки. В подальшому голка з лігатурою проводиться крізь безсудинну ділянку широкої зв'язки матки на відстані 1,5-2 см від ребра матки зліва ззаду наперед з проколом на 3 см вище верхнього краю розрізу на матці та виколом на 3 см нижче розрізу на матці з наступним зв'язуванням кінців лігатури в нижньому сегменті. Спосіб забезпечує високу ефективність лікування післяпологової кровотечі в нижньому сегменті матки під час операції кесаревого розтину, дозволяє уникнути радикального хірургічного втручання, що супроводжується високим ризиком інтраоперційних ускладнень, зберегти генеративну функцію жінки та якість життя. Приклад Пацієнтка П., 28 років, історія пологів № 1023, знаходилась в відділенні патології вагітних МЛ "ЦМ та Д" в зв'язку з передлежанням плаценти, рубцем на матці. З анамнезу: вагітність II, перша вагітність закінчилася кесаревим розтином в зв'язку з первинною слабкістю пологової діяльності, неефективністю пологопосилення. Соматичний та гінекологічний анамнез не обтяжений. Об'єктивний статус без особливостей. В плановому порядку проведено кесарів розтин в терміні вагітності 38-39 тижнів. Виконана лапаротомія по Джоел-Кохену, поперечний розріз тіла матки в нижньому сегменті. Через 4 хвилини після початку операції вилучено живого доношеного хлопчика вагою 3500 г, зростом 53 см, станом за шкалою Апгар 7-8 б. Послід відділився без обтяжень. Відмічається підвищена кровоточивість з плацентарного ложа на фоні задовільної щільності дна та тіла матки. Крововтрата досягла 1100 мл. Проведено накладання поперечного компресійно-гемостатичного шва в нижньому сегменті матки: атравматичною голкою довжиною 5-7 см з вікриловою лігатурою (№ 0/1) зроблено прокол на 3 см нижче розрізу на матці з правого боку, потім голка з лігатурою проведена через порожнину матки з виколом на 3 см вище верхнього краю розрізу на матці та на 4 см від ребра матки справа, далі голка з лігатурою проведена крізь безсудинну ділянку широкої зв'язки матки справа на відстані 1,5-2 см від ребра матки спереду назад таким чином, щоб висхідні гілки маткових судин потрапили в петлю лігатури, далі виконано прокол голкою з лігатурою задньої стінки матки на рівні правої крижово-маткової зв'язки з виходом голки знову в порожнину матки, викол на зовнішню поверхню задньої стінки матки виконано на рівні лівої крижово-маткової зв'язки з подальшим проведенням голки з лігатурою крізь безсудинну ділянку широкої зв'язки матки на відстані 1,5-2 см від ребра матки зліва ззаду наперед з проколом на 3 см вище верхнього краю розрізу на матці та виколом на 3 см нижче розрізу на матці з наступним зв'язуванням кінців лігатури в нижньому сегменті. Після накладання поперечного компресійно-гемостатичного шва в нижньому сегменті через 2 хвилини відмічено зупинку кровотечі. Інтраопераційна пауза - кровотеча не відновилась. Загальну крововтрату оцінено в 1000 мл. Післяпологовий період протікав без особливостей. На 5 добу виконано ультразвукове дослідження з високочастотним допплерівським картуванням - без особливостей. Породілля виписана на 6 добу після операції в задовільному стані. Таким чином, отримані в інтраопераційному та післяопераційному періоді клінічні та інструментальні дані дозволяють стверджувати, що запропонований хірургічний метод зупинки кровотечі в нижньому сегменті матки при кесаревому розтині шляхом накладання поперечного компресійно-гемостатичного шва на матку є ефективним методом лікування. Особливостями даного способу є досягнення гемостатичного ефекту шляхом лігування магістральних судин, які кровозабезпечують матку, з обох боків (маткові артерії), а також тривалої компресійної дії на 2 UA 114575 C2 внутрішньорганну судинну систему матки (аркуатні та радіальні артерії) в нижньому сегменті, з відсутністю больового синдрому за клінічними даними, ішемії тіла матки за даними високочастотної ультразвукової доплерометрії та швидкої реабілітації в післяопераційному періоді. 5 ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 10 15 20 Спосіб хірургічної зупинки післяпологової кровотечі під час операції кесаревого розтину, що передбачає накладання компресійного шва на матку, який відрізняється тим, що накладають поперечний компресійний шов в нижньому сегменті матки при достатній щільності її дна та тіла та лігують магістральні судини, які кровозабезпечують матку з обох боків, тобто маткові артерії, атравматичною голкою довжиною 5-7 см з вікриловою лігатурою № 0/1 на 3 см нижче розрізу, проколюючи передню стінку матки з правого боку, потім голку з лігатурою проводять через порожнину матки та виколюють на 3 см вище верхнього краю розрізу на матці та на 4 см від ребра матки, далі проводять голку з лігатурою крізь безсудинну ділянку широкої зв'язки матки справа на відстані 1,5-2 см від ребра матки спереду назад таким чином, щоб висхідні гілки маткових судин потрапили в петлю лігатури, проколюють голкою з лігатурою задню стінку матки на рівні правої крижово-маткової зв'язки та голкою знову входять в порожнину матки, викол на зовнішню поверхню задньої стінки матки виконують на рівні лівої крижово-маткової зв'язки, після чого голку з лігатурою проводять крізь безсудинну ділянку широкої зв'язки матки на відстані 1,5-2 см від ребра матки зліва ззаду наперед з проколом на 3 см вище розрізу на матці та виколом на 3 см нижче розрізу на матці з наступним зв'язуванням кінців лігатури в нижньому сегменті. Комп’ютерна верстка М. Мацело Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3