Спосіб лікування рубцевих деформацій грудної клітки з використанням об’єднаних розтягнутих клаптів з бічної поверхні грудної клітки

Реферат: Спосіб лікування рубцевих деформацій грудної клітки з використанням об'єднаних розтягнутих клаптів з бічної поверхні грудної клітки включає проведення ряду стандартних діагностичних процедур, імплантацію тканинного розширювача. При формуванні об'єднаного клаптя на бічній поверхні грудної клітки в тканини, що розтягують, включають бічну артерію грудної клітки, як ключову судину в живленні клаптя, додаткові септокутанні перфорантні гілки грудоспинної артерії та м'язові середні перфорантні гілки V-VII міжреберних артерій. UA 118605 U (12) UA 118605 U UA 118605 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до хірургії, комбустіології, травматології-ортопедії, пластичної та естетичної хірургії, і може бути використана для лікування післяопікових рубцевих деформацій грудної клітки та плечових суглобів. Сучасні методи лікування рубцевих деформацій грудної клітки, такі як вільна пересадка шкіри, пластика місцевими тканинами, шкірно-фасціальними чи шкірно-м'язовими клаптями [1] мають низку недоліків, які проявляються у вигляді ретракції шкірних трансплантатів, часткових чи повних некрозів клаптів, дефіциту донорських ресурсів [1, 4]. Останнім часом для реконструкції шкірних дефектів використовуються перфорантні клапті в різних комбінаціях [2, 3]. Однак, клапті на основі перфорантних судин мають обмежені розміри для закриття великих дефектів. Найближчим аналогом є спосіб лікування рубцевих деформацій грудної клітки із застосуванням методу розтягування тканин за допомогою тканинних розширювачів. Розтягування тканин є ефективним методом для заміщення рубців повноцінними тканинами. Маючи все більш широке застосування в реконструктивній хірургії, ця методика дозволяє сформувати клапті з близькими до дефекту текстуральними властивостями із стійким кровообігом [5]. Проте, можливість виникнення ускладнень, таких як частковий або повний некроз розтягнутих клаптів, інфекційні ускладнення, обмежують використання методу. В основу корисної моделі поставлена задача покращення функціональних та косметичних результатів хірургічного лікування, зниження кількості ускладнень у хворих з післяопіковими деформаціями грудної клітки шляхом використання об'єднаних розтягнутих клаптів з бічної поверхні грудної клітки на основі ключової та перфорантних судин. Поставлена задача вирішується тим, що при формуванні об'єднаного клаптя на бічній поверхні грудної клітки в тканини, що розтягують, включають бічну артерію грудної клітки, як ключову судину в живленні клаптя, додаткові септокутанні перфорантні гілки грудоспинної артерії та м'язові середні перфорантні гілки V-VII міжреберних артерій. Заявлений спосіб здійснюється наступним чином: Перед імплантацією тканинного розширювача здійснюється оцінка майбутнього дефекту і форма об'єднаного клаптя з бічної поверхні грудної клітки спочатку у стоячому положенні. Визначається передній край найширшого м'яза спини та задній край великого грудного м'яза. За допомогою ручного доплерівського сканера визначають перфоранти бічної артерії грудної клітки в межах 3-7 міжреберних просторів вздовж передньої пахвової лінії. Горизонтальний шкірний перфорант грудоспинної артерії визначають на відстані 8-10 см від заднього краю пахвової ямки. Тканини цього перфоранта при необхідності також включають до складу клаптя. На відстані 3-4 см від краю найширшого м'яза спини у 5-7 міжреберних просторах ідентифікують середні перфоранти міжреберних артерій. У положенні на боку, протилежному тому, що досліджується, з відведеною рукою визначають подовжнім доплерівським сканером напрямок та розташування бічної артерії грудної клітки, яка є ключовою судиною об'єднаного клаптя. Таким чином, форма об'єднаного клаптя залежна від кількості перфорантних клаптів, що включаються, а також направлення домінуючого кровотоку в них. В основному клапоть має вертикальне розташування вздовж бічної поверхні грудної клітки. Формування кармана для розширювача починають з виділення основного клаптя, який має за основу ключову бічну артерію грудної клітки. Розріз шкіри й поверхневої фасції довжиною 812 см здійснюють по краю після опікового рубця. Шляхом прецизійної дисекції виділяють бічну артерію грудної клітки з перфорантними гілками від тканин, що розташовані нижче. Цей судинний пучок складається з артерії та однієї чи двох вен, що оточені сполучними та жировими тканинами. Ключовий судинний пучок віддає декілька септокутаних гілок до субдермального сплетіння. У подальшому здійснюють дисекцію тканин і розширення кармана. При необхідності отримати великі клапті включають додаткові прилеглі тканини на власних перфорантних судинах. При дисекції у задньо-нижньому напрямку, ідентифікують грудоспинну артерію з власним септокутанним перфорантном які включають у клапоть. М'язові середні перфоранти V-VII міжреберних артерій перев'язують відразу після виходу з м'яза, зберігаючи надфасціальні судинні мережі. Таким чином, до основного клаптя приєднують до 2-4 суміжних перфорантних клаптів з власним судинним сплетінням. Формують шкірно-фасціальний карман, в якій розміщують розширювач. Термін розтягування тканин у середньому складає 33,3 доби (від 30 до 36 діб). В залежності від об'єму розширювача вводять в загальній кількості від 300 до 730 мл рідини. Після формування об'єднаного розтягнутого клаптя з бічної поверхні грудної клітки здійснюють висічення рубців грудної клітки, в разі необхідності мобілізацію грудних залоз. Виконують пластику ранового дефекту розтягнутим клаптем. Крізь попередній післяопераційний 1 UA 118605 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 розріз видаляють розширювач й продовжують розрізи з формуванням об'єднаного розтягнутого клаптя. Розміри клаптів, що отримують, досягають 15-28 см на 8-16 см. При виділенні об'єднаного клаптя окремої дисекції ключового судинного пучка не здійснюють. В основі клаптя залишають місток шкіри з шаром клітковини і власної фасції. Це дозволяє зберегти нейросудинні зв'язки і запобігти виникненню інтра- та післяопераційного спазму живильних судин, внутрішньосудинного тромбозу та набряку. Клапоть повертають на ранову поверхню під кутом 45-80° в залежності від клінічної ситуації. У процесі формування клаптів залишають частку розтягнутих тканин, якими закривають донорську ділянку. Сформованими клаптями можливо закривати дефекти грудної клітки, на передній та задній її поверхнях, а також грудної залози. Перевагами об'єднаних розтягнутих клаптів з ключовою судиною бічною артерією грудною клітки та судинною мережею перфорантних судин прилеглих тканин є: - постійна судинна ніжка достатньої довжини та діаметра; - шкіра клаптя тонка, відсутній волосяний покрив; - можливість закриття донорської ділянки. Циркуляція крові у сформованому об'єднаному розтягнутому клапті забезпечується як завдяки існуючим судинам у кожному клапті, так і за рахунок нових судин, що утворилися в процесі ангіо- та васкулогенезу при розтягуванні. Великий діаметр ключової судини забезпечує достатню перфузію тканин. Клінічний приклад. Хвора Т., 13 років, була госпіталізована із скаргами на обмеження відведення в обох плечових суглобах, рубці верхніх ділянок передньої поверхні грудної клітки. Опіки полум'ям ІІБ-III ст. 40 % поверхні тіла отримала 8 місяців тому. Здійснено ряд аутодермопластик по закриттю опікових ран. При дослідженні виявлено рубцеві масиви передньої поверхні грудної клітки, обох плечей. Відведення у правому плечовому суглобі до 80°, в лівому - до 70°. На бічну поверхню грудної клітки праворуч здійснено імплантацію тканинного розширювача розмірами 8155см з об'ємом 480 мл. В майбутній клапоть включено бічну артерію грудної клітки як ключову судину з судинною мережею перфорантів грудоспинної та середніх перфорантів V-VII міжреберних артерій. Подібну імплантацію здійснено на бічній поверхні грудної клітки зліва. Розтягування тривало 32 доби. Після досягнення необхідного приросту тканин виконано висічення рубців в верхніх ділянках передньої поверхні грудної клітки, мобілізацію обох плечових суглобів та пластику дефектів об'єднаними розтягнутими клаптями з бічних поверхонь грудної клітки на бічних артеріях грудної клітки з підключенням перфорантних судин грудоспинних та середніх перфорантів V-VII міжреберних артерій шляхом їх ротації на 8090°. Донорські ділянки ушиті первинно. Ускладнень у найближчий та віддалений післяопераційний періоди не спостерігалось. Лікування рубцевих деформацій грудної клітки з використанням об'єднаних розтягнутих клаптів з включенням бічної артерії грудної клітки та судинної мережі перфорантних судин прилеглих тканин здійснено у 20 хворих, причому у 12 - з обох сторін. Некроз клаптів не спостерігали у жодному випадку. Віддалені результати лікування строком від 4 до 24 місяців спостерігали у 12 пацієнтів. Добрі функціональні і косметичні результати отримані у всіх випадках. Заявлений спосіб є безпечним та ефективним і може бути використаний при лікуванні рубцевих деформацій грудної клітки як окремо, так і у поєднані з деформаціями плечей та плечових суглобів. Джерела інформації: 1. Жернов А.А. Реконструкция грудной железы у детей и подростков после ожоговой травмы / А.А. Жернов, Ан.А. Жернов // Хірургія дитячого віку. - 2010. - Т.VII, №1(26). - С. 12-14. 2. Hakakian C.S. Lateral Intercostal Artery Perforator Flap in Breast Reconstruction: A Simplified Pedicle Permits an Expanded Role / C.S. Hakakian, R.A. Lockhart, D.A. Kulber, J.A. Aronowitz // Ann. Plast. Surg. - 2016. - V. 76. - № 3. - P. 184-90. doi: 10.1097/SAP.0000000000000752. 3. McCulley S.J. Lateral thoracic artery perforator (LTAP) flap in partial breast reconstruction / S.J. McCulley, M.V. Schaverien, V.K. Tan, R.D. Macmillan // JPRAS. - 2015. - V. 68. - Is. 5. - P. 686-691. doi: 10.1016/j.bjps.2015.01.008. Epub 2015 Jan 27. 4. StekelenburgC.M. Perforator-based flaps for the treatment of burn scar contractures: a review / CM. Stekelenburg, R.E. Marck, H.M. Verhaegen, K.W. Marck et al. // Bums & Trauma. - 2017. - 5:5. DOI: 10.1186/s41038-017-0071-2. 5. Wang C, Expanded Thin Flap / C.Wang, J. Zhang, Q. Luo // In: Hyakusoku H. Color atlas of burn reconstructive surgery / H. Hyakusoku, D.P. Orgill, L. Teot, J.J. Pribaz, R. Ogawa, editors // First ed. Heidelberg: Springer; 2010. - Р. 230-236. 60 2 UA 118605 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 Спосіб лікування рубцевих деформацій грудної клітки з використанням об'єднаних розтягнутих клаптів з бічної поверхні грудної клітки, що включає проведення ряду стандартних діагностичних процедур, імплантацію тканинного розширювача, який відрізняється тим, що при формуванні об'єднаного клаптя на бічній поверхні грудної клітки в тканини, що розтягують, включають бічну артерію грудної клітки, як ключову судину в живленні клаптя, додаткові септокутанні перфорантні гілки грудоспинної артерії та м'язові середні перфорантні гілки V-VII міжреберних артерій. 10 Комп’ютерна верстка А. Крижанівський Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3