Спосіб інтраопераційної нейропротекції при нейрохірургічних оперативних втручаннях

Реферат: Спосіб інтраопераційної нейропротекції при нейрохірургічних оперативних втручаннях, згідно з яким, вводять препарат для переривання (блокування) негативного впливу ішемічного каскаду. Як препарат використовують цитиколін (Нейроцитин) 1000 мг в/в краплинно впродовж 30 хв. після індукції анестезії та 1000 мг в/в краплинно через 2 год. від початку операції. UA 120016 U (12) UA 120016 U UA 120016 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме анестезіології та нейрохірургії, і може бути використана для інтраопераційної нейропротекції при нейрохірургічних оперативних втручаннях, передусім з приводу черепно-мозкової травми (ЧМТ), пухлинних новоутворень чи гострих судинних мозкових катастроф шляхом застосування цитиколіну (Нейроцитин) впродовж оперативного втручання. В доповнення до основної патології на головний мозок під час оперативного втручання негативним чином впливають рядом несприятливих подразнюючих/пошкоджуючих чинників, які в сукупності з тяжкістю хвороби чи травми, здатні обтяжувати стан хворого чи травмованого і спричинювати гірші наслідки лікування. Серед основних несприятливих чинників є безпосередній механічний вплив, тривалість оперативного втручання, вплив примусової вентиляції легень, наркозна медикація, постійне застосування діатермокоагуляції, іригаційних розчинів і т. ін. Періопераційні додаткові пошкодження головного мозку і післяопераційні когнітивні порушення є серед найбільш серйозних ускладнень нейрохірургічних оперативних втручань. Періопераційний неврологічний дефіцит виявляється у 26 % пацієнтів при короткостроковому спостереженні і у 10 % при довгостроковому [2]. Пошкодження головного мозку під час хірургічних втручань залишається важливою, маловивченою і актуальною проблемою, оскільки збільшує смертність, подовжує госпіталізацію, погіршує післяопераційну якість життя і збільшує післяопераційні витрати. Під час проведення анестезії головний мозок функціонує як орган, який формує стан наркозу. Відомо, що в стані анестезії він менш вразливий, ніж при стані бадьорості. У нейрохірургічних хворих функціонування головного мозку порушено первинною патологією мозку різного ступеня тяжкості. Тому основні принципи нейропротективної анестезії в нейрохірургії є ключовими при цій патології. Вищесказане досягається, з одного боку, за допомогою препаратів для наркозу які мають властивості фармакологічних церебропротекторів, а з іншого - додаванням засобів для переривання негативного впливу ішемічного каскаду (магнію сульфат, DP b99, зонампанел, репінотан, церовів (NXY-059), піклозотан (SUN N4057), альбумін, цитиколін і інші) [1]. Дані ряду досліджень [2] продемонстрували дієвість таких препаратів, які потенційно здійснюють нейропротекторні ефекти при інтраопераційному застосуванні. Так у роботі Holinski S. та співавт. [3] показано позитивний вплив пірацетаму на когнітивну функцію при кардіальних втручаннях. Проте, методологічні суперечності, а також невелика кількість досліджень, не дозволяють зробити остаточні висновки. З огляду на наявну доказову базу, одним з найбільш перспективних засобів для інтраопераційної нейропротекції при нейрохірургічних оперативних втручаннях є цитиколін. Це речовина, яка в нормі присутня у всіх клітинах організму і є проміжним з'єднанням в синтезі основного мозкового фосфоліпіду фосфатидилхоліну, має високий потенціал захисту нейронів від ішемії та відновлення і стабілізації функції мембран нейронів [1]. Найбільш близьким та вибраним за прототип є спосіб корекції системної гемодинаміки при оперативних втручаннях з приводу тяжкої черепно-мозкової травми, який відрізняється тим, що у перші години після травми на фоні проведення інтенсивної терапії встановлюють паренхіматозний датчик для постійного моніторингу внутрішньочерепного тиску, з наступною анестезіологічною корекцією цільового середнього артеріального тиску для забезпечення церебрального перфузійного тиску на рівні 70-90 мм рт.ст. на всіх етапах оперативного втручання з метою попередження вторинного ушкодження головного мозку [Деклараційний патент на корисну модель № 60608 А61В 17/00 від 25.06.2011, бюл. № 12. Спосіб корекції системної гемодинаміки при оперативних втручаннях з приводу тяжкої черепно-мозкової травми]. Основним і найважливішим недоліком методу є те, що не застосовуються засоби для переривання (блокування) негативного впливу ішемічного каскаду, в зв'язку з чим інтраопераційна нейропротекція не є повноцінною, а відтак і результативною. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалити даний спосіб шляхом застосування засобу для переривання пошкоджуючого впливу ішемічного каскаду цитиколіну (Нейроцитин) під час нейрохірургічного оперативного втручання, що дозволить знизити імовірність додаткових періопераційних пошкоджень головного мозку, покращити результати лікування, створити сприятливе тло для наступного повноцінного відновлення прооперованих хворих. Задача корисної моделі вирішується наступним чином (на прикладі курації хворих з ЧМТ). Всім хворим при надходженні визначається важкість ЧМТ згідно зі шкалою коми Глазго та оцінюється тривалість втрати свідомості з визначенням ступеня пригнічення свідомості. Остаточний діагноз встановлюється після проведення рентгенографії кісток черепа та КТ чи МРТ. 1 UA 120016 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Для підтримки внутрішньочерепного тиску менше 20 мм рт. ст. і церебрального перфузійного тиску більше 70 мм рт. застосовуються кардіореспіраторний моніторинг, оксигенотерапія, седативні середники та 20 % розчину манітолу (1 до 1,5 г / кг з подальшим зниженням дози до 0,25-1,0 г / кг). Для уникнення вторинної гіповолемії вводиться ізотонічний розчин натрію хлориду чи збалансовані кристалоїдні розчини за показниками гемодинаміки. Нейрохірургічне втручання полягяє у видаленні внутрішньочерепної гематоми (епідуральної, субдуральної чи множинних) шляхом виконання широкої кістково-пластичної трепанації черепа із зовнішньою декомпресією при потребі. Анестезіологічний супровід у всіх випадках здійснюється за стандартизованою загальновизнаною методикою і забезпечується проведенням внутрішньовенної полікомпонентної загальної анестезії (тіопентал натрію + фентанілу + атракурію бесилат) в умовах інтубації трахеї та штучної вентиляції легень. Останню проводять в режимі нормовентиляції, підтримуючи показники SpO2>95 %, a PetCO2 в межах 38-40 мм рт.ст. Під час оперативного втручання хворому вводиться нейропротективний препарат цитиколіну (Нейроцитин) в дозі 1000 мг в/в краплинно впродовж 30 хв. після індукції анестезії та 1000 мг в/в краплинно через 2 год. від початку операції. Приклад. Обстежено 11 хворих з внутрішньо-черепними гематомами внаслідок ЧМТ. В групі контролю було 5 практично здорових людей. Згідно шкали коми Глазго виявлено важку ЧМТ (3-8 балів). Спостерігалась втрата свідомості від 30 хв. і більше та відповідно помірний або важкий рівень зміни психічного статусу. Результати КТ підтверджували наявність епідуральної, субдуральної 3 чи множинних гематом об'ємом понад 25 см . Для підтримки внутрішньочерепного тиску менше 20 мм рт. ст. і церебрального перфузійного тиску більше 70 мм рт. застосовувалися седативні середники, 20 % розчину манітолу (1 до 1,5 г / кг з подальшим зниженням дози до 0,25-1,0 г / кг). Для уникнення вторинної гіповолемії вводили ізотонічний фізіологічний розчин та розчин Рінгера, проводили повноцінне зондове харчування. Видалення внутрішньочерепної гематоми проводилось шляхом виконання широкої кістковопластичної трепанації черепа із зовнішньою декомпресією при потреб в умовах стандартизованої загальної полікомпонентної анестезіїі. Під час оперативного втручання хворим вводився препарат цитиколіну (Нейроцитин) 1000 мг в/в краплинно впродовж 30 хв. після індукції анестезії та 1000 мг в/в краплинно через 2 год. від початку оперативного втручання. Для порівнняння ефективності загальноприйнятого лікування та лікувальної схеми із додатковим інтраопераційним застосуванням препарату Нейроцитин у хворих з ЧМТ пацієнти були рандомізовані на 2 групи: 5 хворих І групи отримували загальноприйняте лікування, 6-тьом хворим II групи застосовувалась вищенаведена схема лікування. Для оцінки ефективності інтраопераційної нейропротекціїї з використанням Нейроцитину всім пацієнтам проводилось визначення рівня маркера важкості нейронального ушкодження нейронспецифічної енолази до та під час оперативного втручання. Встановлено істотне нейрональне ушкодження у хворих з ЧМТ, про що свідчить значне підвищення рівня нейронспецифічної енолази (87,5 нг/мл) порівняно з практично здоровими людьми (10,9 нг/мл) (фіг. 1). Під час оперативного втручання рівень нейрон специфічної енолази зростав ще більше у пацієнтів І групи (1 год. - 96,3 нг/мл, 2 год. - 102,9 нг/мл, 3 год. 112,4 нг/мл, 4 год. - 115,8 нг/мл, 5 год. - 127,3 нг/мл, 6 год. - 158,6 нг/мл), тоді як у пацієнтів II групи рівень нейронспецифічної енолази майже не змінювався та дещо знижувався на 6-й годині спостереження (1 год. - 89,4 нг/мл, 2 год. - 93,2 нг/мл, 3 год. - 89,6 нг/мл, 4 год. - 90,7 нг/мл, 5 год. - 92,1 нг/мл, 6 год. - 82,6 нг/мл). Отже, інтраопераційна нейропротекція при ЧМТ з використанням препарату цитиколіну (Нейроцитин) 1000 мг в/в краплинно впродовж 30 хв. після індукції анестезії та 1000 мг в/в краплинно через 2 год. від початку оперативного втручання є ефективною, про що свідчить утримання ступеня нейронального ушкодження на вихідному рівні протягом оперативного втручання та його неухильне зниження наприкінці дослідження. Список використаної літератури 1. Клигуненко Е.Н., Дзяк Л.А., Площенко Ю.А. и др. Нейропротекция в анестезиологии и интенсивной терапии (методические рекомендации). / Е.Н.Клигуненко, Л.А.Дзяк, Ю.А.Площенко, Е.А.Емельянова, О.А.Зозуля / -Днепропетровск. - 2008. - 55 с. 2. Bilotta F., Gelb A. W., Stazi E., et al. Pharmacological perioperative brain neuroprotection: a qualitative review of randomized clinical trials. / F. Bilotta, A. W. Gelb, E. Stazi, L. Titi, F. P. Paoloni, G. Rosa / British Journal of Anaesthesia. - 2013. -№110 (SI).-p. 113-120. 2 UA 120016 U 3. Holinski S, Claus B, Alaaraj N, et al. Cerebroprotective effect of piracetam in patients undergoing coronary bypass surgery. / S. Holinski, B. Claus, N. Alaaraj, P.M. Dohmen, K. Kirilova, K. Neumann, R. Uebelhack, W. Konertz / Med Sci Monit. -2008. -№14. -p. 153-157. 5 10 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб інтраопераційної нейропротекції при нейрохірургічних оперативних втручаннях, який відрізняється тим, що під час оперативного втручання вводять препарат для переривання (блокування) негативного впливу ішемічного каскаду цитиколін (Нейроцитин) 1000 мг в/в краплинно впродовж 30 хв. після індукції анестезії та 1000 мг в/в краплинно через 2 год. від початку операції. Комп’ютерна верстка М. Мацело Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3