Спосіб комбінованої анестезії при лапароскопічних абдомінальних оперативних втручаннях

Реферат: Спосіб комбінованої анестезії при лапароскопічних абдомінальних оперативних втручаннях базується на поєднанні регіональної та внутрішньовенної загальної анестезії. Застосовують спінальну анестезію, яку проводять малими дозами місцевого анестетика (10-12,5 мг 0,5 % гіпербаричного розчину бупівакаїну), а додаткове знеболювання та забезпечення психоемоційного комфорту пацієнтів досягається шляхом дробного внутрішньовенного введення препаратів для загальної анестезії (кетамін, фентаніл, пропофол) з підтриманням цільового рівня седації, що має бути поверхневим. UA 79748 U (54) СПОСІБ КОМБІНОВАНОЇ АНЕСТЕЗІЇ ПРИ ЛАПАРОСКОПІЧНИХ АБДОМІНАЛЬНИХ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАННЯХ UA 79748 U UA 79748 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а точніше до анестезіології, та призначена для анестезіологічного забезпечення лапароскопічних абдомінальних оперативних втручань. Анестезіологічне забезпечення при вказаних втручаннях базується на застосуванні загальної чи регіональної анестезії. Так, відомий спосіб знеболення пацієнтів при лапароскопічних операціях на органах черевної порожнини полягає в проведенні багатокомпонентної загальної внутрішньовенної анестезії з міорелаксацією та штучною вентиляцією легень (1, 2, 3, 7). Зокрема, при лапароскопічній холецистектомії застосовують препарати: 5 % розчин каліпсолу в дозі 1 мг/кг маси тіла; 20 % розчин натрію оксибутирату в дозі 60-70 мг/кг маси тіла та 0,005 % розчин фентанілу в дозі 0,0014 мг/кг маси тіла (4). Вказаний спосіб містить недоліки: неможливість забезпечити достатній рівень нейровегетативного захисту для пацієнта; депресивна дія загальних анестетиків з можливістю розвитку побічних ефектів; необхідність застосування міорелаксантів, інтубації трахеї та штучної вентиляції легень; тривалий період післянаркозного відновлення. Відомий спосіб знеболювання лапароскопічних абдомінальних операцій поєднанням спінальної анестезії, поверхневої блокади шийного сплетіння та термінальної анестезії діафрагми (5). У вказаному способі, під час спінальної анестезії застосовується 0,5 % гіпербаричний розчин бупівакаїну в дозі 15-20 мг. Позитивними сторонами такого способу є: можливість уникнення традиційної загальної анестезії, немає необхідності застосовувати апаратуру для штучної вентиляції легень, післянаркозна депресія практично відсутня. До недоліків вказаного способу слід віднести: необхідність застосовування поверхневої блокади шийного сплетіння та можливість негативного впливу на психоемоційну сферу пацієнта, адже автори аналогу седацію не застосовують. Крім цього значна доза гіпербаричного розчину бупівакаїну (15-20 мг) може бути небезпечною для пацієнта, оскільки при застосуванні положення Тренделенбурга (головний кінець операційного столу опускають на 10-15 градусів), виникає можливість вираженого переміщення місцевого анестетика в краніальному напрямку з розвитком високого спінального блоку. Найбільш близьким до способу, що заявляється, вибраний як прототип, є спосіб пролонгованої епідуральної анестезії у людей похилого віку при лапароскопічних холецистектоміях (6). Даний спосіб базується на поєднанні вказаного виду регіональної анестезії з застосуванням препаратів для внутрішньовенної загальної анестезії. Пункцію епідурального простору виконують на рівні 7-10 грудних хребців та заводять перидуральний катетер до рівня 5-6 грудних хребців, а додатковий аналгетичний вплив забезпечується субнаркотичними дозами каліпсолу (0,2-0,5 мг/кг маси тіла). Крім позитивних сторін, характерних для аналога, прототип дозволяє посилити нейровегетативний захист та покращити психоемоційний стан пацієнта. Недоліками способу є: складність ідентифікації перидурального простору з можливістю введення значних доз місцевого анестетика субарахноїдально, сегментарність епідуральної анестезії, необхідність проведення тривалої передопераційної підготовки, так як адекватний рівень анестезії розвивається тільки через 30-40 хвилин після введення місцевого анестетика. Задача корисної моделі полягає у вдосконаленні анестезіологічного забезпечення лапароскопічних абдомінальних оперативних втручань. Технічний результат від впровадження запропонованого способу комбінованої анестезії буде полягати у створенні достатнього рівня знеболення та психологічного комфорту пацієнта під час втручання, без глибокої депресії центральної нервової системи, що в свою чергу зменшить термін післяопераційного відновлення. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, який базується на поєднанні регіональної та внутрішньовенної загальної анестезії, згідно з корисною моделлю, застосовують спінальну анестезію, яку проводять малими дозами місцевого анестетика (10-12,5 мг 0,5 % гіпербаричного розчину бупівакаїну), а додаткове знеболювання та забезпечення психоемоційного комфорту пацієнтів досягається шляхом дробного внутрішньовенного введення препаратів для загальної анестезії (кетамін, фентаніл, пропофол) з підтриманням цільового рівня седації, що має бути поверхневим. Вказане поєднання дає можливість забезпечити адекватне знеболення, усунути психоемоційний дискомфорт та уникнути недоліків вказаних видів анестезії. Крім цього, корисна модель створює передумови для прискорення післяопераційного відновлення пацієнтів. Відмінною особливістю способу, що заявляється, є те що, як регіональну анестезію, на якій базується відомий спосіб, згідно з корисною моделлю, замість перидуральної застосовують спінальну анестезію малими дозами місцевого анестетика (10-12,5 мг 0,5 % гіпербаричного розчину бупівакаїну), а додаткове знеболювання та забезпечення психоемоційного комфорту 1 UA 79748 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 пацієнтів досягається шляхом дробного внутрішньовенного введення препаратів для загальної анестезії (кетамін, фентаніл, пропофол) з підтриманням цільового рівня седації, що має бути поверхневим. При спінальній анестезії ідентифікація субарахноїдального простору більш проста та надійна, хірургічний рівень анестезії розвивається досить швидко, в межах 5-10 хвилин, для адекватного знеболення достатньо малих доз гіпербаричного розчину бупівакаїну (10-12,5 мг), відсутня сегментарність анестезії. Для більш чіткої оцінки глибини седації застосовували шкалу Ramsay (Ramsay М.А.Е. та співавтори 1974 p.), відповідно до якої: на І рівні пацієнт не спить, активний, неспокійний; II рівень - пацієнт зосереджений, спокійний, орієнтований в оточуючому середовищі; ІІІ рівень - пацієнт дрімає, легко прокидається, виконує команди; IV рівень - пацієнт спить, швидко чи з незначною затримкою відповідає на гучний оклик; V рівень - пацієнт спить повільно та зі значною затримкою відповідає на гучний оклик; VI рівень - пацієнт спить, відсутня відповідь на звукові та больові стимули. Додаткове знеболення та додатковий рівень седації, що відповідав ІІ-ІІІ рівню за Ramsay підтримувались внутрішньовенним дробним введенням 0,25-0,5 мг/кг/год. 5 % розчину кетаміну, 0,0007-0,0014 мг/кг/год. 0,005 % розчину фентанілу, 1,42,8 мг/кг/год. 1 % розчину пропофолу. Застосування вказаних доз препаратів посилює аналгетичний вплив, що актуально у разі розвитку плече-лопаткового больового синдрому; а також дає можливість зняти нервову напругу пацієнтів без істотного негативного впливу на серцево-судинну та дихальну системи, що, в свою чергу, запобігає розвитку гіпотензії, гіповентиляції, вираженої гіперкапнії. Спосіб, що заявляється, здійснюється наступним чином. В умовах операційної, на фоні премедикації: 5-10 мг 0,5 % розчину сібазону та 50 мг 2,5 % розчину ранітидину внутрішньом'язево за 40 хвилин до втручання та попереднього внутрішньовенного введення 0,9 % розчину натрію хлориду в дозі 7 мл/кг, - за класичною методикою, проводять спіральну анестезію у положенні на правому боці, на рівні L2-L3 з застосуванням 10-12,5 мг 0,5 % гіпербаричного розчину бупівакаїну. Далі пацієнта повертають на спину та створюють нахил головного кінця операційного столу вниз на 15-20 градусів тривалістю 5 хвилин. Після цього операційний стіл з пацієнтом повертають в горизонтальне положення. Сенсорний рівень блокади досягає Th4-Th5. Зважаючи на можливість розвитку плече-лопаткового больового синдрому при створенні пневмоперитонеуму, внутрішньовенно застосовують анальгетичні дози 5 % розчину кетаміну (0,25-0,5 мг/кг маси тіла), малі дози 0,005 % розчину фентанілу 0,0007-0,0014 мг/кг маси тіла чи 1,4-2,8 мг/кг 1 % розчину пропофолу, за весь період оперативного втручання. Внутрішньовенно крапельно проводять інфузію 0,9 % розчину натрію хлориду в дозі 15-18 мг/кг/годину. На цьому фоні пацієнти почували себе добре, скарги не деталізували, а їх психоемоційний стан відповідав ІІ-ІІІ рівню седації за шкалою Ramsay. Проводився моніторинг життєво важливих функцій, причому гемодинамічні та респіраторні показники залишались стабільними. Зниження артеріального тиску при застосуванні пневмоперитонеуму було в межах 10-15 % від вихідних показників, симпатоміметичні засоби не застосовувались. При подачі зволоженого кисню (FiO 2 0,3), скарг на тяжкість при диханні не відмічалось, а показники насичення гемоглобіну киснем (SaO2) та інші показники газообміну (рН, раО2 та раСО2), залишались в межах фізіологічної норми. Рухова активність пацієнтів та ентеральне харчування відновлювались за перші 14-20 годин після втручання. Рівень болю, за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ), становив 2-3 бали. Для знеболювання в післяопераційному періоді, застосовувались виключно ненаркотичні анальгетичні засоби (дексалгін, кетанов). Значною перевагою даного способу є рання виписка пацієнтів із стаціонару, котра здебільшого відбувалась на 3-5 добу. Конкретний приклад впровадження Приклад 1 Хворий О. 48 років, історія хвороби № 15591. Діагноз: Апендикулярний інфільтрат. Ризик анестезії за ASA II Е. За невідкладними показами, пацієнт потребував оперативного втручання з використанням лапароскопічної техніки. Після отримання інформованої згоди, 27.12.11 застосовано комбіновану анестезію на основі СА малими дозами місцевого анестетика (12,5 мг 0,5 % гіпербаричного розчину бупівакаїну) та внутрішньовенне дробне введення 100 мкг 0,005 % розчину фентанілу та 25 мг 5 % розчину кетаміну. Внутрішньовенно крапельно 1500 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. Проводилась інгаляція зволоженого кисню (FiO 2 - 0,3). Переносимість пневмоперитонеуму з тиском 8 мм рт. ст. - добра. Рівень седації ІІ-ІІІ за шкалою Ramsay. AT 120/75-100/65 мм рт. ст., пульс 72-66 за хвилину, ритмічний. Через 25 хвилин застосування пневмоперитонеуму зафіксовано такі показники: SaO2 - 99,4 %; рН - 7,35, раО2 168 мм рт. ст.; paCO2 - 49,2 мм рт. ст. Після закінчення втручання та нетривалого нагляду, пацієнт із стабільними показниками переведений в палату хірургічного відділення. Вільно пересуватись в межах відділення та приймати їжу прооперований почав вже через 13 годин. 2 UA 79748 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Рівень болю за ВАШ 1-2 бали. Ненаркотичні знеболюючі засоби (дексалгін) в післяопераційному періоді застосовувались двічі. На п'яту добу нагляду пацієнта, без ускладнень, виписано з клініки. Приклад 2 Хвора П. 20 років, історія хвороби № 154. Госпіталізована з діагнозом: Апоплексія правого яєчника. Вторинний апендицит. За невідкладними показами, пацієнтка потребувала оперативного втручання з використанням лапароскопічної техніки. Ризик анестезії за ASA I E. Після отримання інформованої згоди, 05.01.12 застосовано комбіновану анестезію, що включала СА малими дозами місцевого анестетика (12,5 мг 0,5 % гіпербаричного розчину бупівакаїну) та внутрішньовенне дробне введення 50 мг 5 % розчину кетаміну. Внутрішньовенно крапельно 1200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. Проводилась інгаляція зволоженого кисню (FiO2 - 0,3). Переносимість пневмоперитонеуму з тиском 12 мм рт. ст. - добра. Рівень седації ІІІІІ за шкалою Ramsay. AT 100/55-110/60 мм рт. ст., пульс 72-78 за хвилину, ритмічний. Через 45 хвилин застосування пневмоперитонеуму зафіксовано такі показники: SaO2 - 99,8 %; рН - 7,36, раО2 - 230 мм рт. ст.; раСО2 - 40.4 мм рт. ст. Після закінчення втручання та нетривалого нагляду, пацієнтка з стабільними показниками переведена в палату хірургічного відділення. Вільно пересуватись в межах відділення та приймати їжу прооперована почала вже через 16 годин. Рівень болю за ВАШ 2-3 бали. Ненаркотичні знеболюючі засоби (дексалгін) в післяопераційному періоді застосовувались двічі. На четверту добу пацієнтка з повним одужанням виписана з стаціонару. За період з 2010 по 2012 роки в умовах Київської міської лікарні № 4, що є клінічною базою Кафедри анестезіології та інтенсивної терапії, запропонований спосіб комбінованої анестезії було використано у 17 хворих з патологією нижнього поверху черевної порожнини (гострий апендицит, апендикулярний інфільтрат, розрив кісти яєчника). Анестезіологічне забезпечення та післяопераційний період проходили без ускладнень. Джерела інформації: 1. Полард Б.Д. Руководство по клинической анестезиологии. - М.: МЕДпресс-информ.-2006. - с. 911. 2. Collins I.M., Vaghadia H/ Regional anesthesia for Laparoscopy. Antsthesiol Clin North Am.2001.-19: 43-55. 3. Мельник О.Б., Шлепкина М.А., Ломова М.А. Сравнительная оценка трех видов анестезиологического обеспечения лапароскопической холецистэктомии. / Вестник интенсивной терапии.-2005. - № 1. - с. 45-48. 4. Патент України № 61830 А.-2003 5. Патент України № 52277.-2010. 6. Патент України № 37879.-2008. 7. Ramsay M.A.E., Savage T.M., Simpson В., R.J., Goodwin R. Controlled sedation with alphaxolone-alphadolont. BMJ.,-1974. - 2:256. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб комбінованої анестезії при лапароскопічних абдомінальних оперативних втручаннях, що базується на поєднанні регіональної та внутрішньовенної загальної анестезії, який відрізняється тим, що застосовують спінальну анестезію, яку проводять малими дозами місцевого анестетика (10-12,5 мг 0,5 % гіпербаричного розчину бупівакаїну), а додаткове знеболювання та забезпечення психоемоційного комфорту пацієнтів досягається шляхом дробного внутрішньовенного введення препаратів для загальної анестезії (кетамін, фентаніл, пропофол) з підтриманням цільового рівня седації, що має бути поверхневим. Комп’ютерна верстка М. Ломалова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3