Спосіб прогнозування ефективності лікування бета-адреноблокатором хронічної серцевої недостатності

1. Спосіб прогнозування ефективності лікування бета-адреноблокатором хронічної серцевої недостатності, котрий передбачає перед призначенням бета-адреноблокатора визначення показника функціонального стану м'язів нижніх кінцівок, за величиною котрого прогнозують клінічну ефективність бета-адреноблокатора, який відрізняється тим, що як компонент комплексної терапії використовують карведілол, перед призначенням початкової дози препарату проводять статикодинамічне тестування м'язів нижніх кінцівок з визначенням індексу максимальної довільної сили м'язів задньої поверхні стегна (розраховують як відношення максимальної довільної сили до індексу маси тіла пацієнта), і при його значенні більше 7 Н . м2 . кґ-1 прогнозують ефективність бетаадреноблокатора, котру оцінюють через 12 тижнів лікування. 2. Спосіб прогнозування ефективності лікування бета-адреноблокатором хронічної серцевої недостатності за п. 1, який відрізняється тим, що забезпечують еуволемічний стан пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю застосуванням діуретиків та інгібітора ангіотензин U 2 (11) 1 3 12942 4 задньої поверхні стегна відображає ступінь тяжкоадреноблокади може проявитися в недостатній сті захворювання і є більш значущим предиктором мірі. Недоліком прототипу, також, є те, що про виживання при тяжкій ХСН [Hulsmann M. et al., ефективність лікування судять на підставі загаль2004]. Тому доцільно прогнозувати ефективність но-клінічних показників без застосування інструлікування ХСН з урахуванням сили м'язів задньої ментальних методів дослідження. поверхні стегна. На сьогодні не розроблено об'єкЗавданням корисної моделі є удосконалення тивного і універсального способу оцінки можливої способу прогнозування ефективності лікування ефективності лікування та попереднього виявленбета-адреноблокатором хронічної серцевої недоня пацієнтів з недостатнім ефектом від лікування. статності, у якому шляхом застосування нових Відомий спосіб визначення індивідуальної чуоперацій способу, нового обладнання та застосутливості хворих ІХС до бета-блокаторів [див. А/С вання емпіричним чином визначеного граничного СРСР №1639629 МПКА61В5/00, 1992p.], який позначення показника індексу максимальної довільлягає в тому, що хворому проводять велоергометної сили м'язів задньої поверхні стегна забезпечурію до і після прийому бета-блокатора. ється підвищення точності прогнозування ефектиОднак застосування способу у пацієнтів з тяжвності лікування бета-адреноблокатором хронічної кою ХСН має певні обмеження через можливі серцевої недостатності. ускладнення серійної велоергометрії, а також саПоставлене завдання досягається тим, що мого гострого медикаментозного тесту. спосіб прогнозування ефективності лікування беВідомий спосіб прогнозування ускладнень і та-адреноблокатором хронічної серцевої недосталетального наслідку у хворих з серцевою недостатності, передбачає перед призначенням за стантністю [див. А/С РФ №2191544 МПК А61В8/00, дартною при вказаному синдромі методикою бета2002р.], який полягає в тому, що хворому за станадреноблокатора визначення показника функціодартною методикою проводять ехокардіографію, нального стану м'язів нижніх кінцівок, за величивизначають передсердно-шлуночкове співвідноною котрого прогнозують клінічну ефективність шення і за оригінальною формулою розраховують бета-адреноблокатора. прогностичний індекс, за допомогою котрого оціНовим у способі є те, що в якості компонента нюють тяжкість перебігу діастолічної серцевої нестандартної комплексної терапії використовують достатності, прогнозують розвиток ускладнень та карведілол, перед призначенням початкової дози наслідок. препарату проводять статико-динамічне тестуванОднак спосіб призначений для прогнозування ня м'язів нижніх кінцівок з визначенням індексу перебігу ХСН із збереженою систолічною функцімаксимальної довільної сили м'язів задньої поверєю лівого шлуночка і не передбачає обов'язкового хні стегна (розраховують як відношення максимазастосування патогенетично обґрунтованої теральної довільної сили до індексу маси тіла пацієнпії. та), і при його значенні більше 7Н.м2.кг-1 Запропонований спосіб і методи для лікування прогнозують ефективність бета-адреноблокатора, кардіоваскулярних розладів із застосуванням котру оцінюють через 12 тижнів лікування в індиві1682, 6169, 6193... молекул [див. патент США дуально доцільних дозах. №353690 МПК А61К048/00, 2003], котрий передВнаслідок застосування сукупності зазначених бачає оцінку співвідношення експресій різноманітознак підвищується точність прогнозування ефекного набору (1682, 6169, 6193..,) генів для діагностивності бета-адреноблокатора. тики і прогнозування перебігу багатьох В конкретних варіантах застосування способу кардіоваскулярних розладів, включно з серцевою забезпечують еуволемічний стан пацієнтів з хронінедостатністю, а також, для ідентифікації здорових чною серцевою недостатністю застосуванням диуосіб, схильних до розвитку вказаних розладів. ретиків та інгібітору ангіотензин-перетворюючого Відносним недоліком вказаного способу є варферменту, а також, периферичних вазодилататотість високотехнологічних лабораторних дослірів, дигоксину, аміодарону, антитромботичних джень. препаратів, спіронолактону за індивідуальними За прототип до розробленого нами способу показами. був обраний спосіб визначення клінічної ефективВ конкретних варіантах застосування способу ності метопрололу у хворих з серцевою недостатперед призначенням початкової дози карведілола ністю [див. патент України №17273 МПК А61В5/00, проводять статико-динамічне тестування м'язів 1997], який передбачає, після попереднього мединижніх кінцівок з використанням багатофункціонакаментозного розвантаження в індивідуальних для льного тренажера серійного виробництва і визнакожного хворого дозах, вимірювання артеріальночають індекс максимальної довільної сили м'язів го тиску, визначення кінцево-систолічного об'єму задньої поверхні стегна. та кінцево-діастолічного тиску лівого шлуночка з В конкретних варіантах призначення карведінаступним розрахунком на підставі вказаних покалола здійснюють в початковій дозі 6,25мг на добу зників коефіцієнту за оригінальною формулою. в два прийоми, дозу збільшують вдвоє кожні два Використовуючи величину розрахованого коефіцітижні під контролем основних показників загальноєнта прогнозують клінічну ефективність лікування го статусу до цільової дози 50мг на добу в два метопрололом, призначеного за стандартною прийоми або індивідуально можливої дози. схемою, через 2-8 тижнів. В конкретних варіантах застосування способу Недоліком способу є відсутність жорстко фікефективність карведілола оцінюють за підвищенсованого терміну лікування, через що у частини ням толерантності до фізичного навантаження у пацієнтів з серцевою недостатністю вірогідний вигляді збільшення пройденої дистанції при серійпозитивний терапевтичний влив бетаному тесті з шести-хвилинною ходою не менше, 5 12942 6 ніж на 50м, покращенням самопочуття, зменшенПацієнт Б., історія хвороби №7127, 60 років, ням ознак серцевої недостатності, зниженням фупоступив у відділення серцевої недостатності Іннкціонального класу за класифікацією NYHA. ституту кардіології в тяжкому стані із скаргами на Внаслідок сукупності ознак, які використовузадишку при найменших фізичних навантаженнях, ються та включають досягнення еуволемічного задишку в стані спокою вночі, при спробі прийняти стану та корекцію потенційно загрозливих станів горизонтальне положення, перебої в роботі серця, за допомогою застосуванням диуретиків та інгібікашель з відходженням невеликої кількості слизотора ангіотензин-перетворюючого фермента, а вого харкотиння, набряки ступнів та гомілок, відтакож, периферичних вазодилататорів, дигоксину, чуття важкості, розпирання у верхній частині живоаміодарону, антитромботичних препаратів, спірота. Вважає себе хворим 3 роки. Один рік назад нолактону за індивідуальними показами, досягапроведена селективна коронаровентрикулографія, ється максимальна точність прогнозування ефекстенотичного ураження коронарних судин не витивності бета-адреноблокатора. явлено. Об'єктивно визначалися акроціаноз, гіпотЗа вищевказаним способом проводили пророфія м'язів плечового пояса, перкуторне розшигнозування ефективності лікування карведілолом у рення меж серця, тахікардія, ритм галопу, 24 пацієнтів II-IV функціонального класу (NYHA) систолічний шум мітральної регургітації, застійні ХСН, обумовленої систолічною дисфункцією лівохрипи у нижніх відділах легень, гепатомегалія, го шлуночка (фракція викиду лівого шлуночка набряки нижніх кінцівок. За даними ЕКГ - синусова тахікардія, часта шлуночкова екстрасистолія, бло40%). Статико-динамічне тестування м'язів нижкада лівої ніжки пучка Гіса. При ЕхоКГ - дилатація ніх кінцівок проводили за допомогою багатофунквсіх порожнин серця, відносна мітральна та трикуціонального тренажера DELTA серійного виробниспідальна недостатність, виражена систолічна цтва фірми KETTLER (Німеччина), що дозволяє дисфункція лівого шлуночка (фракція викиду 29%). дозувати навантаження від 2,5 до 100кг. МаксимаВстановлено клінічний діагноз: Дилатаційна кардільну довільну силу м'язів задньої поверхні стегна оміопатія. Відносна недостатність мітрального та визначають після встановлення блоку для згинантрикуспідального клапанів. Синусова тахікардія. ня ніг в нижнє положення, лежачи на лаві животом Шлуночкова екстрасистолія. Блокада лівої ніжки донизу, стегна знаходяться дещо вище, ніж коліна пучка Гіса, СН 2Б ст. з систолічною дисфункцією на упорах для ніг, п'яти - під верхніми валиками лівого шлуночка, III ФК за NYHA. Після 10-денного блоку, збільшуючи ступінь навантаження, в середперіоду активної діуретичної терапії було досягнуньому, на 10кг до максимально переносимого або то еуволемічний стан пацієнта, відпрацьоване появи загальноприйнятих критеріїв припинення підтримуюче лікування включало фуросемід 560мг навантажувальної проби. Вимірюють початкові на тиждень, спіронолактон 25мг на добу, аміодапоказники гемодинаміки - AT, ЧСС, їх реакцію на рон 300мг на добу, периндоприл 2мг на добу, ізокожне повторення вправи, здійснюють постійний сорбіта динітрат 10мг на добу, аспірин 100мг на моніторний контроль ЕКГ з реєстрацією відведень добу. Дистанція тесту з шести-хвилинною ходою по Небу, запис початкової ЕКГ та в ході виконання становила 400м. При проведенні статикокожної вправи. Максимальну довільну силу вирадинамічного тестування м'язів нижніх кінцівок виховують як максимальну масу піднятого вантажу, значили індекс максимальної довільної сили м'язів вважаючи, що вправа виконується без прискорензадньої поверхні стегна, котрий становив 8,3Н ня і використовують формулу другого закону Ньюм2.кг-1. Прогнозували ефективність бетатона (Р=m.g, де Р - вага тіла, Н, m - маса тіла, кг, g адреноблокатора (в т.ч. підвищення толерантності - прискорення вільного падіння, що дорівнює до фізичного навантаження з приростом дистанції 9,8м.с-2). Для усунення залежності результатів тестесту з шести-хвилинною ходною не менше, ніж тів від маси тіла та зросту хворих, вираховують 50м). Пацієнтові був призначений карведілол в індекс максимальної довільної сили м'язів задньої початковій дозі 6,25мг на добу в два прийоми, збіповерхні стегна як відношення максимальної довільшуючи дозу вдвоє кожні два тижні під контролем льної сили, Н до індексу маси тіла, кг.м-2. основних показників загального статусу була досяУ п'яти пацієнтів з недостатньою ефективністю гнута індивідуально можлива доза 25мг на добу в лікування карведілолом (приріст пройденої дистадва прийоми. Подальше підвищення дози виявинції при серійному тесті з шести-хвилинною ходою лося неможливим через брадікардію та артеріальменше, ніж 50м) індекс максимальної довільної ну гіпотензію. Через 12 тижнів лікування карведісили м'язів задньої поверхні стегна становив лолом самопочуття пацієнта покращилося, 5,2±0,6Н.м2.кг-1 у порівнянні з 10,2±1,2Н.м2.кг-1 у зменшилися симптоми серцевої недостатності, ФК хворих, лікування карведілолом котрих визнано за NYHA зменшився до другого, пройдена при ефективним (р=0,039). Чутливість індексу максишести-хвилинному тесті дистанція збільшилася на мальної довільної сили м'язів задньої поверхні 200м і становила 600м. Отже, лікування карведістегна виявилася 77%, специфічність – 100%. лолом виявилося ефективним за всіма клінікоЙмовірність приросту пройденої дистанції при сефункціональними критеріями співпало з прогнозорійному тесті з шести-хвилинною ходою 50м і біваним результатом за представленим способом. льше при величині індексу максимальної довільної Приклад 2 сили м'язів задньої поверхні стегна більше Пацієнт P., історія хвороби №2385, 53 років, 7Н.м2.кг-1 становить 77%. Прогностична цінність поступив у відділення серцевої недостатності Іннегативного результату становить 100%. ституту кардіології в тяжкому стані із скаргами на Приклади клінічного використання способу. задишку в спокої при спробі прийняти горизонтаПриклад 1 льне положення та при найменших фізичних нава 7 12942 8 нтаженнях, стискаючі болі за грудиною та в ділянці Приклад 3 серця при найменших фізичних навантаженнях, Пацієнт К., історія хвороби №7382, 52 років, іноді в стані спокою, що потребували прийому нітпоступив у відділення серцевої недостатності Інрогліцерину, неритмічне серцебиття, перебої в ституту кардіології в стані середньої тяжкості із роботі серця, кашель з відходженням невеликої скаргами на задишку при помірних фізичних навакількості слизового харкотиння, набряки нижніх нтаженнях, епізоди задишки вночі в горизонталькінцівок, калитки, збільшення живота. Вважає себе ному положенні, що супроводжуються кашлем з хворим 15 років, коли була виялена артеріальна відходженням слизового харкотиння, неритмічне гіпертензія (максимальний рівень AT 220/120мм серцебиття, перебої в роботі серця, набряки нижрт.ст.). Болі в грудях стенокардитичного характеру ніх кінцівок. Вважає себе хворим протягом одного турбують протягом 5 років. Явища застійної серроку, коли після перенесеної пневмонії з'явилися цевої недостатності з'явилися протягом останньонаведені вище скарги. Болі стенокардитичного го року. Адекватного лікування не отримував. характеру ніколи не турбували, даних за артеріаОб'єктивно визначалися виражений акроціаноз, льну гіпертензію в анамнезі не встановлено. Лікугіпотрофія м'язів плечового пояса, перкуторне ровався в стаціонарі за місцем проживання, рекомезширення меж серця, миготлива тахіаритмія, сисндоване лікування дигоксином, каптоприлом, толічний шум мітральної регургітації, притуплення діуретиками приймав нерегулярно і в неповному перкуторного тону та застійні хрипи над нижніми обсязі. При об'єктивному обстеженні визначалися відділами легень, гепатомегалія, асцит, набряки помірний акроціаноз, миготлива тахіаритмія, сиснижньої частини тіла. За даними ЕКГ - тахісистолітолічний шум мітральної регургітації, застійні хричний варіант фібриляції передсердь, часта шлунопи над нижніми відділами легень, гепатомегалія, чкова екстрасистолія, блокада лівої ніжки пучка набряки ступнів та гомілок. За даними ЕКГ - тахіГіса. При ЕхоКГ - дилатація всіх порожнин серця, систолічний варіант фібриляції передсердь, поовідносна мітральна та трикуспідальна недостатдинока шлуночкова екстрасистолія, ознаки гіпертність, виражена систолічна дисфункція лівого рофії та систолічного перевантаження лівого шлуночка (фракція викиду 30%). При рентгеногшлуночка. При ЕхоКГ - дилатація всіх порожнин рафії органів грудної клітки - кардіомегалія, двобісерця, відносна мітральна та трикуспідальна нечний гідроторакс. Встановлено клінічний діагноз: достатність, систолічна дисфункція лівого шлуночІХС: стенокардія IV ФК. Кардіосклероз. Гіпертонічка (фракція викиду 40%). При рентгенографії органа хвороба IIIст. Гіпертензивне серце. Постійна нів грудної клітки - кардіомегалія, застійні явища в форма фібриляції передсердь. Часта шлуночкова легенях. Встановлено клінічний діагноз: Дилатаекстрасистолія. Блокада лівої ніжки пучка Гіса. СН ційна кардіоміопатія. Постійна форма фібриляції IIIст. з систолічною дисфункцією лівого шлуночка. передсердь. Шлуночкова екстрасистолія. СН II Б Анасарка (асцит, двобічний гідроторакс). За два ст. з систолічною дисфункцією лівого шлуночка, III тижні активної діуретичної терапії пацієнт втратив ФК за NYHA. Еуволемічний стан було досягнуто 23кг маси тіла і досягнув еуволемічного стану. Підчерез шість днів активної діуретичної терапії, при тримуюча терапія на цьому етапі включала фуроцьому пацієнт втратив 6кг маси тіла. Підтримуюча семід 240мг на тиждень, спіронолактон 50мг на терапія на цьому етапі включала фуросемід 420мг добу, ізосорбіта динітрат 20мг на добу, молсидона тиждень, спіронолактон 25мг на добу, дигоксин мін 2мг на добу, еналаприл 2,5мг на добу, аміода0,125мг на добу, еналаприл 2,5мг на добу, аспірин рон 200мг на добу, варфарин 3 мг на добу. При 100мг на добу. При проведенні статикопроведенні статико-динамічного тестування м'язів динамічного тестування м'язів нижніх кінцівок винижніх кінцівок визначили індекс максимальної значили індекс максимальної довільної сили м'язів довільної сили м'язів задньої поверхні стегна, котзадньої поверхні стегна, котрий становив рий становив 3,9Н.м2.кґ-1. За представленим спо19,5Н.м2.кг-1. Дистанція шести-хвилинної ходи стасобом прогнозували недостатню клінічну ефективновила 300м. За представленим способом прогноність лікування бета-адреноблокатором. зували ефективність лікування бетаПацієнтові був призначений карведілол в початкоадреноблокатором. Пацієнтові був призначений вій дозі 6,25мг на добу в два прийоми. Збільшуючи карведілол в початковій дозі 6,25мг на добу в два дозу вдвоє кожні два тижні була досягнута індивіприйоми. Збільшуючи дозу вдвоє кожні два тижні дуально можлива доза 25мг на добу в два прийобула досягнута цільова доза карведілола 50мг на ми. Подальше підвищення дози виявилося немождобу в два прийоми. Через 12 тижнів лікування ливим через артеріальну гіпотензію. Через 12 карведілолом самопочуття пацієнта значно поктижнів лікування карведілолом самопочуття пацієращилося, значно зменшилася задишка при фізинта дещо покращилося, зменшилася задишка при чних навантаженнях, нівелювалося ортопное, фуфізичних навантаженнях, не стало потреби в донкціональний клас знизився до другого, а явища датковому прийомі нітрогліцерину, зменшилася застійної серцевої недостатності стійко не відновчастота епізодів ортопное, функціональний клас лювалися. Дистанція шести-хвилинної ходи збільзнизився до третього, при цьому зберігалися об'єшилася на 160м - до 460м. Отже, за комплексною ктивні ознаки еуволемії. Дистанція шестиоцінкою лікування карведілолом можна вважати хвилинної ходи збільшилася всього лише на 45м ефективним, що співпадає з прогнозом, який ми від 275м до 320м. Отже, за комплексною оцінкою отримали при використанні способу, що заявляефективність лікування карведілолом можна ввається. жати недостатньою, що співпадає з прогнозом, Приклад 4 який ми отримали при використанні способу, що Пацієнт Б., історія хвороби №673, 34 років, позаявляється. ступив у відділення серцевої недостатності Інсти 9 12942 10 туту кардіології в задовільному стані із скаргами на стегна при статико-динамічному тестування м'язів задишку при помірних фізичних навантаженнях, нижніх кінцівок становив 15,2Н.м2.кг-1. Прогнозуваперебої в роботі серця, слабість, підвищена втомли ефективність бета-адреноблокатора. Пацієнтолюваність. Вважає себе хворим п'ять років, тоді ж ві був призначений карведілол в початковій дозі була виявлена кардіомегалія. Рекомендованого 6,25мг на добу в два прийоми, збільшуючи дозу стандартного лікування не отримував. Об'єктивно вдвоє кожні два тижні під контролем основних повизначалися помірний акроціаноз, перкуторне роказників загального статусу була досягнута індивізширення меж серця, систолічний шум мітральної дуально можлива доза 12,5мг на добу в два прирегургітації, гепатомегалія. За даними ЕКГ - синуйоми. Подальше підвищення дози виявилося совий ритм, атріо-вентрикулярна блокада Іст., неможливим через брадікардію та подовження шлуночкова екстрасистолія, блокада лівої ніжки атріо-вентрикулярної провідності. Через 12 тижнів пучка Гіса. При ЕхоКГ - дилатація всіх порожнин лікування карведілолом самопочуття пацієнта посерця, відносна мітральна та трикуспідальна некращилося, зменшилися симптоми серцевої недодостатність, систолічна дисфункція лівого шлуночстатності, ФК за NYHA зменшився до першого, ка (фракція викиду 36%). Встановлено клінічний пройдена при шести-хвилинному тесті дистанція діагноз: Дилатаційна кардіоміопатія. Відносна незбільшилася на 60м і становила 660м. Отже, лікудостатність мітрального та трикуспідального клавання карведілолом виявилося ефективним за панів. Атріо-вентрикулярна блокада Іст. Шлуночвсіма клініко-функціональними критеріями співпакова екстрасистолія. Блокада лівої ніжки пучка ло з прогнозованим результатом за заявленим Гіса. СН 2 А ст. з систолічною дисфункцією лівого способом. шлуночка, II ФК за NYHA. Після усунення ознак Виходячи із всього, наведеного вище, заявлезастійної серцевої недостатності відпрацьовано ний спосіб допомагає індивідуалізованому підбору лікування: фуросемід 160мг на тиждень, периндолікування хворим з хронічною серцевою недостатприл 2мг на добу. Дистанція тесту з шестиністю, уточненню прогнозу таких пацієнтів на фоні хвилинною ходою становила 600м. Індекс максисучасного патогенетичного лікування та контролю мальної довільної сили м'язів задньої поверхні за його ефективністю. Комп’ютерна верстка В. Мацело Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601