Процес діагностики початкових проявів діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет

Процес діагностики початкових проявів діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет, що включає загальноприйняті клініко-інструментальні 3 13607 4 понують оцінювати особливість перебігу патологіможуть бути маркерами виникнення та розвитку чного процесу у хворих шляхом проведення загаускладнень цукрового діабету, зокрема діабетичльноприйнятих клініко-лабораторних досліджень ної нефропатії. крові та сечі хворого, та здійснення черезшкіряної Розвиток діабетичної нефропатії зумовлений пункції нирок з подальшою оцінкою біоптату. складною взаємодією метаболічних імунозапальНедоліком прототипу є інвазійність дослідженних, гемодинамічних, нейрогуморальних, та інших ня та велика кількість протипоказань (високий арчинників. Одним з основних факторів патогенезу і теріальний тиск, високий рівень креатиніну та ін.). прогресування діабетичної нефропатії є гіпергліСеред ускладнень можливі макрогематурія та кемія, яка виникає внаслідок порушення вуглеводбіляниркова гематома. Спосіб відображає стан ного обміну. Гіперглікемія ушкоджує капіляри нинирок на тканинному рівні. рок і ендотелій, порушує експресію генів, Загальним недоліком вищевказаних відомих відповідальних за синтез протеогліканів у судинах способів є те, що обрані діагностичні критерії неклубочків, а глікозування білків мезангію і базальдостатньо специфічні, не відображають можливі ної мембрани капілярів викликає стовщення базапорушення на клітинному рівні та, як наслідок, не льної мембрани і порушення її структури. Ці продозволяють оцінити початкові патологічні зміни в цеси, в свою чергу, сприяють надлишковому нирках і виявити можливість окритого перебігу утворенню екстрацелюлярного матрикса і розвитдіабетичної нефропатії. ку гломерулосклерозу. В цьому аспекті на особлиВ основу корисної моделі поставлена задача ву увагу заслуговують дослідження можливого вибору специфічних та не інвазійних діагностичних взаємозв'язку між рівнем глюкози в крові та клінічкритеріїв для оцінки клітинних механізмів виникним перебігом захворювання. Відомо, що рівень нення та розвитку порушень у нирках, що забезпецього показника збільшується після прийому їжі, чить своєчасне виявлення діабетичної нефропатії виникає так звана постпрандіальна гіперглікемія. у хворих на цукровий діабет. А також дозволить Коливання рівня глікемії є фактором, який неспривже на ранніх стадіях (стадії нормо- або мікроальятливо впливає на перебіг діабетичної нефропатії. бумінурії) розвитку цього ускладнення визначати Так, у результаті проведених у Європі і США просвоєчасну та обгрунтовану терапевтичну тактику. спективних досліджень, що охопили близько 30 Ця задача вирішується у процесі діагностики 000 чоловік протягом 7 років було виявлено, що початкових проявів діабетичної нефропатії у хвовисокий рівень глюкози в крові протягом 2 годин рих на цукровий діабет, який включає загально після їжі є значно більш суттєвим фактором ризику прийняті клініко-інструментальні обстеження, біоускладнень, ніж рівень глюкози натще. Ризик розхімічне дослідження сироватки та сечі, дослідженвитку макро- та мікроангіопатій визначається постня біологічного матеріалу, визначення та оцінку прандіа-льним рівнем глюкози >9,0ммоль/л, що діагностичних критеріїв. обумовлює необхідність урахування впливу постпВідмінними ознаками корисної моделі у поріврандіальної гіперглікемії при розробці більш інфонянні з прототипом є те, що: рмативних способів діагностики діабетичної неф- у якості біологічного матеріалу дослідження ропатії. використовують суспензію ізольованих нейтрофіДослідження корисної моделі проведені у відлів; ділі нефрології Інституту терапії імені Л.Т.Малої - у якості діагностичних критеріїв визначають АМН України на 30 хворих цукровим діабетом. У та оцінюють експресію нейтрофілами міжклітинних якості контролю використаний біологічний матеріта судинних молекул адгезії натще і на фоні постал 10 здорових донорів. прандіальної гіперглікемії; За даними власних досліджень порівняльний - і, якщо, у порівнянні з нормою, відзначається аналіз рівнів експресії нейтрофілами міжклітинних збільшення рівнів експресії адгезивних молекул та судинних молекул адгезії ІСАМ, VCAM і Lнейтрофілами на 40-й хвилині постпрандіальної селектину натще та на фоні постпрандіальної гігіперглікемії діагностують виникнення та розвиток перглікемії у здорових донорів та хворих на цукродіабетичної нефропатії у хворих на цукровий діавий діабет дозволив виявити у останніх вірогідно бет. відмінні значення цих показників (Фіг.1). Вибір ізольованих нейтрофілів у якості біологіНайбільш виражений підйом рівнів експресії чного матеріалу для дослідження обумовлений їх адгезивних молекул нейтрофілами відзначався на безпосередньою участю в найбільш ранніх етапах 40-й хвилині постпрандіальної гіперглікемії. У хворозвитку асептичного запалення та порушення рих на діабетичну нефропатію рівні експресії функції ендотелію. Нейтрофіли активуються вже в ІСАМ, VCAM, та L-селектину максимально зростасудинах та генерують фактори деструкції, виклили на 25,5%, 33,8% та 47,2%, у здорових донорів каючи пошкодження судин. Цей процес наростає (норма) ці показники становили 9,8%, 11,5%, по мірі міграції нейтрофілів із судин в тканини. 12,8%, відповідно. Міграція починається з експресії ендотелієм особВикористання процесу, що заявляється, у меливих білків адгезії - селектинів Ρ та Е, які забездичній практиці, у порівнянні з прототипом, забезпечують початкову взаємодію ендотеліальних кліпечує отримання об'єктивної інформації для оцінки тин з нейтрофілами. Остаточно більш тісний вірогідності виникнення діабетичної нефропатії, контакт клітин реалізується через експресію на для своєчасного цілеспрямованого призначення поверхні нейтрофілів інших міжклітинних та судинадекватної терапії і сприятиме профілактиці розних молекул адгезії ІСАМ, VCAM, L-селектин (глювитку цього ускладнення у хворих на цукровий копротеїди з молекулярною масою ,90-115 кД). діабет. Специфічність процесу діагностики діабеТаким чином, вищезгадані адгезивні молекули тичної нефропатії у хворих на цукровий діабет, що 5 13607 6 заявляється - 93% (у прототипі - 90%). з'явилась задишка, головний біль, підвищена стоЗапропонований процес здійснюють у такій млюваність. Госпіталізований для обстеження й послідовності: уточнення діагнозу в Інститут терапії. 1. У момент надходження хворого цукровим Анамнез життя: перенесені захворювання діабетом до стаціонару здійснюють оцінку його ОРЗ, грип, ангіни. клінічного стану за скаргами, даними фізикального Об'єктивно: загальний стан хворого відносно обстеження, уточнюють анамнез хвороби. задовільний. Астенік. Шкіра і видимі слизисті бліді. 2. Поводять загальноприйняте клінікоОдутлість обличчя, набряки вік. У легенях: перкуінструментальне обстеження хворого на ЦД (електорно - легеневий звук; аускультативно - дихання трокардіографія, ультразвукове обстеження серця везикулярне. Частота дихальних рухів 18 на хвита нирок, рентгеноскопічне обстеження органів лину. Межі відносної серцевої тупості не змінені. грудної клітини). Аускультативно: серцева діяльність ритмічна, тони 3. Проводять лабораторні дослідження сироприглушені, чисті, акцентований II тон над аортою. ватки крові та сечі за відомими методами. AT 130/80мм рт.ст. Пульс 80 ударів на хвилину, 4. На основі вищевказаних показників встаноритмічний, задовільного наповнення і напруги. влюють попередній діагноз діабетичної нефропаЯзик - вологий, покритий у кореня білуватим натії. льотом. Живіт - м'який, безболісний. Печінка не 5. Для підтвердження попереднього діагнозу виступає з під краю правої реберної дуги. Симптом згідно з корисною моделлю, що заявляють, додатПастернацького негативний з обох сторін. Периково проводять дослідження рівнів експресії молеферичних набряків немає. кул адгезії нейтрофілами натще та на фоні постпУ крові: еритроцити 5,04х1012/л, Нв135г/л, лейрандіальної гіперглікемії. коцити 8,6х109/л, гранулоцити 67,7%, лімфоцити 6. Для цього у пацієнтів до лікування прово28,9%, моноцити 3,4%, тромбоцити 313х109/л, дять відбір венозної крові натще, на 40- й хвилині ШОЕ 18мм/год; АсАТ 0,17ммоль/л, АлАТ та на 120-й хвилині після прийому їжі [Haller Η. 0,38ммоль/л, лужна фосфатаза 1725ммоль/чхл, Postprandial glucose and vascular disease // Diabetic тимолова проба 1,3од., білірубін загальний Med. - 1997. - 14. - P.50-56]. 11,25ммоль/л, прямий 3,14ммоль/л; глюкоза 7. Отримують суспензію нейтрофілів центри8,5ммоль/л, загальний холестерин 6,2ммоль/л, фугуванням крові (400g) в градієнті фіколтригліцериди 1,49ммоль/л, холестерин ЛПОНП верографін з густиною 1, 077. 0,81ммоль/л, загальний білок 63,0г/л, альбуміни 8. Визначають та оцінюють рівні експресії ад53,3%, глобуліни: 1 4,0%, 2 9,3%, 12,0%, гезивних молекул ІСАМ, VCAM, L-селектину нейт21,4%, Α/Γ 1,13; сечова кислота 0,380мкмоль/л. рофілами натще та на фоні постпрандіальної гіпеМРП для діагностики сифілісу негативна. рглікемії імунофлуоресцентним методом [Дедов Клінічний аналіз сечі: колір - жовтий, мутність И.И, Шестакова М.В. Роль молекул адгезии при прозора, реакція - 6,0, питома вага - 1035, білок, диабетической нефропатии.// Терапевтический цукор - немає, ацетон немає, слиз - збільшена архив. - 2003. – 6, С.12-15]. кількість, лейкоцити - 3-4 в полі зору, еритроцити 9. І, якщо, у порівнянні з нормою, відзначаєтьнезмінені - 2-3 екземпляри в препараті, епітелій ся збільшення рівнів експресії адгезивних молекул перехідний - 1-2 екземпляри в полі зору, кристали нейтрофілами на 40-й хвилині постпрандіальної оксалатів. гіперглікемії діагностують виникнення та розвиток Аналіз сечі за Нечипоренком: лейкоцити діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діа1800, еритроцити - 510, циліндри - 0 в 1мл сечі. бет. Аналіз сечі за Зимницьким: добове коливання Можливості здійснення запропонованого спопитомої ваги від 1011 до 1021. собу підтверджуються прикладами. Проба Реберга: клубочкова фільтрація Приклад 1. Хворий Б., 51 рік, історія хвороби 153мл/хв, реабсорбція - 99,4%, хвилинний діурез №1123. 0,83мл, креатинін крові - 0,074ммоль/л, сечовина Знаходився на стаціонарному лікуванні у від5,2ммоль/л. ділі нефрології Інституту терапії імені Л.Т.Малої Ехосоноскопія: порожнини серця не збільшені. АМН України з діагнозом: Цукровий діабет, 2-го Міокард лівого шлуночка не стовщений. Локальна і типу, середньої важкості, субкомпенсація, діабетиглобальна скоротність лівого шлуночка задовільчна нефропатія II стадії (за Mogensen) на. Фракція викиду 59%. КДРлш 4,8см. ЛП 3,6см. При надходженні до стаціонару пред'являв Корінь аорти не розширений, розкриття аортальскарги на посилене виділення сечі до 2,5-3-х літрів ного клапану 1,9см. Ендокард стінок, більше задна добу, спрагу, головні болі, головокружіння, меньої стовщений і ущільнений. Печінка не збільшерехтіння мушок перед очима, загальну слабкість, на. Помірні дифузійні зміни її паренхіми. Жовчний набряки лиця зранку та нижніх кінцівок увечері. міхур конкрементів не містить. Селезінка не збіАнамнез хвороби: хворіє цукровим діабетом льшена, паренхіма не змінена. Підшлункова залоблизько 5 років, коли після перенесеного стресу за не збільшена, паренхіма однорідно ущільнена. з'явилися постійне бажання пити воду, став проНирки звичайних розмірів та форми. гресивно втрачати масу тіла, виявлена гіперглікеЗгідно з корисною моделлю взяли кров з вени мія, виявлений ацетон (++++) у сечі. З цього перінатще, на 40-й хвилині та 120-й хвилині постпраноду часу регулярно приймає парентеральні форми діальної гіперглікемії. Отримали суспензію нейтгіпоглікемічних препаратів. Регулярно проходив рофілів з крові центрифугуванням в градієнті фістаціонарне лікування в Інституті ендокринології. кол-верографін з густиною 1,077. Після Стан погіршився протягом останнього місяця, коли визначення імунофлуоресцентним методом рівнів 7 13607 8 експресії нейтрофілами ІСАМ, VCAM, та LШОЕ 28мм/год; АсАТ 0,26ммоль/л, АлАТ селектину було виявлено максимальне збільшен0,41ммоль/л, лужна фосфатаза 2018ммоль/чхл, ня показників відносно норми на 40-й хвилині постимолова проба 1,8од., білірубін загальний тпрандіальної гіперглікемії: рівні експресії ІСАМ, 10,23ммоль/л, прямий 2,18ммоль/л; глюкоза VCAM, та L-селектину максимально зростали на 7,8ммоль/л, загальний холестерин 7,3ммоль/л, 21,5%, 31,8% та 37,2%, відповідно (Норма: 9,8%, тригліцериди 1,87ммоль/л, холестерин ЛПОНП 11,5%, 12,8%). Дані свідчать про наявність у хво0,76ммоль/л, сечова кислота 0,380мкмоль/л. рого діабетичної нефропатії, незважаючи на відсуМРП для діагностики сифілісу негативна. тність у сечі протеїнурії. Клінічний аналіз сечі: колір - жовтий, мутність Висновок. Таким чином, використання у медипрозора, реакція - 6,0, питома вага - 1017, білок, чній практиці заявленої корисної моделі завдяки цукор - немає, ацетон немає, слиз - помірна кільвибору більш специфічних критеріїв та урахування кість, лейкоцити - 5-6 в полі зору, еритроцити нефакторів, які формують розвиток діабетичної нефзмінені - 2-3 екземпляри в препараті, епітелій перопатії при цукровому діабеті, дозволяє отримати рехідний - 1-2 екземпляри в полі зору, кристали достатню і об'єктивну інформацію. Сумісна оцінка оксалатів. клініко-біохімічних показників та рівнів експресії Аналіз сечі за Нечипоренком: лейкоцити нейтрофілами адгезивних молекул ІСАМ, VCAM, 2600, еритроцити - 100, циліндри - 0 в 1мл сечі. та L-селектину свідчить про наявність у хворого Аналіз сечі за Зимницьким: добове коливання діабетичної нефропатії, що, в свою чергу, забезпитомої ваги від 1010 до 1022. печує можливість своєчасно і цілеспрямовано виПроба Реберга: клубочкова фільтрація значати адекватну терапевтичну тактику (призна144мл/хв, реабсорбція - 98%, хвилинний діурез чення нефропротекторних засобів) і сприяє 2,5мл, креатинін сечі - 4,84, креатинін крові - 0,088, профілактиці розвитку цього захворювання. сечовина - 8,7ммоль/л. Приклад 2. Хворий Б., 44 роки, історія хвороби Ехосоноскопія: порожнини серця не збільшені. №1439. Міокард лівого шлуночка не стовщений. Локальна і Знаходився на стаціонарному лікуванні у відглобальна скоротність лівого шлуночка задовільділі нефрології Інституту терапії імені Л.Т.Малої на. Фракція викиду 52%. КДРлш 5,1см. ЛП 3,4см. АМН України з діагнозом: Цукровий діабет, 1-го Корінь аорти не розширений, розкриття аортальтипу, середньої важкості, субкомпенсований, діаного клапану 1,8см. Печінка не збільшена. Помірні бетична нефропатія III стадії (за Mogensen). дифузійні зміни її паренхіми. Жовчний міхур конкПри надходженні до стаціонару пред'являв рементів не містить, стінки його дещо ущільнені. скарги на головокружіння, нудоту, мерехтіння муПідшлункова залоза не збільшена, паренхіма одшок перед очима, загальну слабкість, періодичну норідно ущільнена. Нирки звичайних розмірів та спрагу, болі в нижніх кінцівках, болі в серці, постійформи. ну втомлюваність, безсоння. Згідно з корисною моделлю взяли кров з вени Анамнез хвороби: хворіє цукровим діабетом натще, на 40-й хвилині та 120-й хвилині постпранблизько 8 років, в 1996 році після перенесеного діальної гіперглікемії. Отримали суспензію нейтважкого грипу з'явилися поліурія, постійна спрага, рофілів з крові центрифугуванням в градієнті фізгодом, при обстеженні були виявлені підвищені кол-верографін з густиною 1,077. Після цифри глюкози крові, ацетон в сечі, знаходився на визначення імунофлуоресцентним методом рівнів лікуванні в ендокринологічному диспансері, де в експресії нейтрофілами ІСАМ, VCAM, та Lподальшому проходив обстеження та лікувався селектину було виявлено максимальне збільшенщороку. Стан погіршився протягом останнього ня показників відносно норми на 40-й хвилині посмісяця, коли з'явилась вищезазначені скарги. Гостпрандіальної гіперглікемії: рівні експресії ІСАМ, піталізований для обстеження й уточнення діагноVCAM, та L-селектину максимально зростали на зу в Інститут терапії. 29,5%, 22,8% та 30,2%, відповідно (Норма: 9,8%, Анамнез життя: перенесені захворювання 11,5%, 12,8%). Дані свідчать про наявність у хвоОРЗ, грип, пневмонія. рого діабетичної нефропатії. Об'єктивно: загальний стан хворого середньої Висновок. Таким чином, використання у медиважкості. Нормостенік. Шкіра і видимі слизисті блічній практиці заявленої корисної моделі завдяки ді. Одутлість обличчя, набряки вік. У легенях: первибору більш специфічних критеріїв та урахування куторно - легеневий звук; аускультативно - диханфакторів, які формують розвиток діабетичної нефня везикулярне. Частота дихальних рухів 18 на ропатії при цукровому діабеті, дозволяє отримати хвилину. Межі відносної серцевої тупості не змінедостатню і об'єктивну інформацію. Сумісна оцінка ні. Аускультативно: серцева діяльність ритмічна, клініко-біохімічних показників та рівнів експресії тони приглушені, систолічний шум на верхівці, нейтрофілами адгезивних молекул ІСАМ, VCAM, аорті. AT 140/85мм рт.ст. Пульс 76 ударів на хвита L-селектину свідчить про наявність у хворого лину, ритмічний, задовільного наповнення і напрудіабетичної нефропатії, що, в свою чергу, забезги. Язик - вологий, покритий у кореня білуватим печує можливість своєчасно і цілеспрямовано винальотом. Живіт - м'який, безболісний. Печінка не значати адекватну терапевтичну тактику (признавиступає з під краю правої реберної дуги. Симптом чення нефропротекторних засобів) і сприяє Пастернацького негативний з обох сторін. Перипрофілактиці розвитку цього захворювання. феричних набряків немає. Технічний результат. У крові: еритроцити 4,4x1012/л, Нв 126г/л, лейВикористання корисної моделі, що заявляють, коцити 6,7х109/л, гранулоцити 61,3%, лімфоцити у порівнянні з прототипом, забезпечує: 32,3%, моноцити 3,4%, тромбоцити 263x109/л, - можливість діагностики початкових проявів 9 13607 10 діабетичної нефропатії у хворих на ЦД вже на ста- попередження швидкого прогресування діадії нормо- або мікроальбумінурії; бетичної нефропатії; - достатній інформативний ефект без ризику - та профілактику ускладнень течії діабетичної розвитку ускладнень у хворих під час проведення нефропатії, таких як хронічна ниркова недостатобстеження; ність; - можливість визначати своєчасну та обґрун- специфічність процесу 93% (прототипу 90%). товану терапевтичну тактику; Комп’ютерна верстка М. Мацело Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601