Спосіб консервативної міомектомії у жінок репродуктивного віку

1. Спосіб консервативної міомектомії у жінок репродуктивного віку, що включає розріз для входження в черевну порожнину, оцінювання стану матки та локалізації міоматозних вузлів, виконання розрізу над вузлом, вилущення вузла, ушивання ложа видаленого міоматозного вузла, повторення цих дій на інших вузлах, контрапертурного дрену 3 16798 4 патологічних змін в матці, кількості та локалізації який здійснюють шляхом попередньої лапаротомії, міоматозних вузлів, місця імплантації, відношення виконуючи розріз для входження в черевну порожплаценти до міоматозних вузлів і багатьох інших нину, оцінювання стану матки та локалізації факторів така вагітність може перерватися самоміоматозних вузлів, виконання розрізу над вузлом, чинно в ранніх, середніх чи пізніх строках або мовилущення вузла, ушивання ложа видаленого же бути доношеною [Кирюшенков А. Миома матки міоматозного вузла, повторення цих дій на інших //Врач. - 1996. - №5. - С.2-5]. Міома матки, особливузлах, контрапертурного дренування та пошарово субмукозна, підвищує ризик розвитку післявого ушивання черевної порожнини, виконання пологових кровотеч. Його вірогідність значно косметичного шва на шкірі, накладання асептичної підвищується (до 11-17%), якщо плацента пов’язки на шов. Відомий спосіб міомектомії шлястикається з міоматозним вузлом чи покриває йохом лапаротомії є більш універсальним, ніж відомі го. При цьому інтенсивність кровотечі може бути аналоги, оскільки придатний для міоматозниїх настільки великою, що зупинити її може тільки вузлів будь-яких розмірів чи локалізації. гістеректомія (видалення матки). Після реконстНедоліком відомого способу-прототипу є висоруктивних операцій на матці у жінок зі збереженою кий ризик значної інтраопераційної крововтрати та функцією яєчників шанси завагітніти, виносити постопераційної кровотечі. плід та народити дитину без кровотеч значно зроПричиною недоліків відомого способустають. прототипу є підвищена небезпека виникнення кроВ останній час у виконанні міомектомій відзнавотеч з кровоносних судин міоматозної матки, чається тенденція раннього оперативного лікуванобумовлених патологічним процесом розростання ня з дотриманням принципу мінімальної хірургічної вузлів, що призводять до порушення кровообігу в травми з можливим використанням консервативматці, підсилення її збудженості та скорочувальної ного лікування (консервативна міомектомія). Конвластивості. сервативна міомектомія особливо важлива для В основу корисної моделі поставлено задачу в жінок репродуктивного віку, які мають на меті після способі консервативної міомектомії у жінок репрооперації завагітніти та народити дитину. дуктивного віку шляхом застосування інтраопераВідомий спосіб консервативної міомектомії у ційних ін’єкцій адреналіну та накладання на післяжінок репродуктивного віку шляхом гістероскопії, операційний шов колагенової адсорбувальної яка ефективна в разі підслизової локалізації міопластини забезпечити зниження ризику інтраопематозних вузлів [Е.М. Вихляева. Проблема ферраційної крововтрати та зменшення випадків постильности в свете современной концепции о миотопераційних кровотеч. При цьому інтраопераційме матки /Пробл. беременности. - 2003. - №6. на крововтрата зменшується порівняно з відомим С.3-7]. способом-прототипом в середньому на 44,6%, Недоліком відомого способу є обмеженість йокількість випадків післяопераційної кровотечі змего застосування випадками міоми з підслизовою ншується в 2,5 разу, інтраопераційної гемотранслокалізацією вузлів, які деформують поверхню фузії - в 2,16 разу. Окрім того, тривалість операції порожнини матки, та небезпекою перфорації матскорочується в 1,59 разу, післяопераційне перебуки. вання в стаціонарі - в 1,2 разу. Відомий спосіб консервативної міомектомії у Поставлена задача вирішується тим, що ствожінок репродуктивного віку шляхом лапароскопії, рено спосіб консервативної міомектомії у жінок яка спричиняє мінімальну травматичну дію, а тарепродуктивного віку шляхом розрізу для вхокож значно зменшує вірогідність розвитку злуководження в черевну порожнину, оцінювання стану го процесу в подальшому [П.А. Базанов, Н.И. Волматки та локалізації міоматозних вузлів, виконання ков. Миома матки и нарушения репродуктивной розрізу над вузлом, вилущення вузла, ушивання функции /Пробл. репродукции.- 2002. - №4. - С. ложа видаленого міоматозного вузла, повторення 17]. цих дій на інших вузлах, контрапертурного дренуНедоліком відомого способу є обмеженість йовання та пошарового ушивання черевної порожго застосування випадками міоми з поодинокими нини, виконання косметичного шва на шкірі, наповерхневими і невеликими вузлами. А в кладання асептичної пов’язки на шов. хірургічній гінекології необхідно враховувати Новим у заявленому способі є те, що після вірогідність наявності багаточисельної міоми з входження в черевну порожнину, оцінювання ставузлами невеликих розмірів (до 20мм в діаметрі), ну матки та локалізації міоматозних вузлів викоособливо інтерстиціальних чи субмукознонують ін’єкції 0,1мл адреналіну, розведеного в інтерстиціальних, які не деформують зовнішніх 20мл фізіологічного розчину, в м’яз матки та міоконтурів матки. В таких випадках лапароскопічний матозні вузли, а після ушивання ложа видаленого метод не гарантує виявлення міоматозних вузлів міоматозного вузла на шов накладають адсорбуінтраопераційно. Це обумовлено тим, що двомірна вальну колагенову пластину „Тахокомб”, яку привізуалізація лапароскопічного методу утруднює тискають марлевим тампоном впродовж 30-60 визначення структури матки. секунд. Відомий обраний за прототип спосіб Ще однією відмінністю заявленого способу є консервативної міомектомії у жінок репродуктивноте, що при видаленні міоматозного вузла го віку [Ч.Е. Обианика. Репродуктивная функция діаметром менше 20-30мм адсорбувальну колагедо и после консервативно-практических операций нову пластину „Тахокомб” накладають на ложе на матке у больных с фибромиомой и врожденвидаленого міоматозного вузла без його ушиванными пороками развития матки //Вісн. Асоц. акуш.ня. гінекологів України. - 2000. - Т.6, №1. - С.56-60], Між сукупністю суттєвих ознак корисної моделі 5 16798 6 й технічним результатом, якого можна досягти при «Тахокомб» піддаються ферментативному розщеїї реалізації, існує причино-наслідковий зв’язок. пленню впродовж 3-6 тижнів. Застосування „ТахоАдекватне видалення міоматозних вузлів є комбу” при хірургічному втручанні на матці дуже важливим для жінок репродуктивного віку, забезпечує: особливо з нереалізованою репродуктивною - швидкий та надійний гемостаз; функцією. Цим вимогам найбільше відповідає кон- ефективне склеювання тканин; сервативна міомектомія з попередньою - просте та безпечне використання; лапаротомією. Але і така операція може супро- захист тканин та збереження органу при воджуватись кровотечею, оскільки розвиток міоми операції; матки у 80% випадків характеризується множин- значне зменшення крововтрати та об’ємів ним розростанням зон дрібних судин, в основному кровозамінних препаратів у пацієнток; артеріол. При цьому відзначають зміну нормаль- скорочення терміну оперативного втручання; ного розвитку архітектури капілярної мережі - мінімалізацію ризику післяопераційної кровоміометрія з формуванням венозних синусів, депотечі; нуючих великий обсяг крові. Подібні порушення - відсутність післяопераційних рубців; кровообігу в матці призводять до підсилення її - повноцінну репарацію тканин. збудженості та скорочувальної властивості. Тому «Тахокомб» є готовим до негайного застосуміома матки, особливо субмукозна, є провокатовання продуктом. Пластина легко обрізується нором виникнення інтра- та постопераційних кровожицями до необхідного розміру. Її можна застосотеч. Такий недолік є характерним для способувувати в змоченому стані для щільного прилягання прототипу. до нерівних поверхонь. Вона не пропускає повітря Згідно ж зі способом консервативної міомекта воду до біологічних тканин, закриває та томії, що заявляється, для зниження інтраоперагерметизує раневу поверхню, надійно ційних крововтрат, полегшення роботи хірурга та адсорбується на ній, не змивається кров’ю та досягнення гемостазу після входження в черевну фізіологічним розчином. порожнину, оцінювання стану матки та локалізації Ефективність способу консервативної міоматозних вузлів виконують ін’єкції 0,1мл адреміомектомії у жінок репродуктивного віку, що наліну, розведеного в 20мл фізіологічного розчину, заявляється, підтверджена клінічними в м’яз матки та міоматозні вузли. Введення дослідженнями. На обстеженні у гінекологічному адреналіну в запропонованій дозі викликає різкий відділенні перебувала 81 жінка репродуктивного спазм кровоносних судин в тілі матки та вузлах, віку з міомою матки. Вік пацієнток складав від 20 що призводить до їх обезкровлення. Тому ризик до 41 року (в середньому 30,85±0,36 року). Всі інтраопераційної кровотечі на таким чином хворі обстежені у відділенні в плановому порядку підготовленій матці зводиться до мінімуму. Дозудо та після операції. Вивчали анамнез хвороби та вання препарату суттєво впливає на ефективність життя, проводили об’єктивне гінекологічне і зазаявленого способу лікувння. Дослідним шляхом гальносоматичне обстеження, лабораторні, встановлено, що оптимальною є саме заявлена ультразвукові, рентгенологічні ін’єкційна доза адреналіну. При зменшенні дози (гістеросальпінгографія, біконтратсна гінекографія, ефективність інтраопераційної гемостатичної рентгенопельвіографія) дослідження органів малотерапії недостатня. Більші дози, ніж заявлено, го таза, а за показаннями - ендоскопічні методи небезпечні для пацієнтки. (гістероскопія, лапароскопія). Обстежених Зниження постопераційних крововтрат досяпацієнток розділили на 2 групи: основну (30 гають за рахунок укріплення швів на матці. Для пацієнток) та порівняння (51 пацієнтка). Групу осцього після ушивання ложа видаленого новну (І) лікували за способом, що заявляється, а міоматозного вузла на шов накладають адсорбугрупу порівняння (II) - за відомим способомвальну колагенову пластину „Тахокомб”, яку припрототипом. Всі хворі мали порівнювану тискають марлевим тампоном впродовж 30-60 тривалість захворювання. При ушпиталенні до секунд. В разі видалення міоматозного вузла гінекологічного відділення всі хворі скаржились на діаметром менше 20-30мм адсорбувальну колагебезпліддя, порушення менструального циклу. У нову пластину «Тахокомб» накладають на ложе всіх пацієнток через наявність міоматозних вузлів видаленого міоматозного вузла без його ушиванматка відповідала розмірам від 11 до 20 тижнів ня. Це не тільки зменшує крововтрату, а і скорочує вагітності. На невиношування скаржились 10 термін оперативного втручання. пацієнток І групи та 14 - II, на біль в низу живота «Тахокомб» застосовують для досягнення ге13 та 19 пацієнток відповідно. Екстрагенітальної мостазу та „склеювання” тканин при хірургічних патології не діагностовано. Операції на органах втручаннях. «Тахокомб» - це адсорбуюча колагечеревної порожнини перенесли 16 пацієнток І грунова пластина, вкрита шаром компонентів пи та 24 - II. Хронічні запальні хвороби внутрішніх фібринового клею (висококонцентрованого статевих органі діагностовано у 18 та 26 пацієнток фібриногену та тромбіну), які сприяють швидкому відповідно. згортанню крові. При контакті з кровоточивою раПорівняння ефективності способу ною фактори згортання, що містяться в покривноконсервативної міомектомії у жінок репродуктивному шарі пластини, вивільняються. При цьому го віку, що заявляється, та відомого способу (n тромбін перетворює фібриноген в фібрин, який число пацієнтів). сприяє згортанню крові. В організмі жінки пластини Таблиця № п/п Показник Заявлений спосіб, група І (n=30) 49±10 205±25 Спосіб-прототип, група ІІ (n=51) 78±12 370±23 Тривалість операції, хв. Обсяг інтраопераційної крововтрати, мл Кількість випадків інтраопераційної гемотрансфу3 3 (10%) 11(21,6%) зії Кількість випадків постопераційних кровотеч 4 2 (6,7%) 5 (9,8%) (фіксація за дренажами) Тривалість післяопераційного перебування в 5 4,7±0,1 5,6±0,2 стаціонарі, дні мукозного) відбулось проникнення в прожнину Всім хворим після обстеження в плановому матки, то застосовують традиційні заходи: зондупорядку провели консервативну міомектомію з вання шийки матки, вишкрібання порожнини матпопередньою лапаротомією. Результати операцій ки, встановлення в порожнину матки дренажав І та II групах занесено до таблиці. Наведені в протектора. Після видалення вузлів перевіряють таблиці дані підтверджують більшу ефективність проходження фаллопієвих труб, виконують конзниження інтраопераційної крововтрати та зментроль гемостазу, контрапертурне дренування шення випадків постопераційних кровотеч. черевної прожнини. Після підрахунку серветок та Інтраопераційна крововтрата зменшується інструментів черевну прожнину пошарове ушивапорівняно з відомим способом-прототипом в сеють. На шкірі виконують косметичний шов, на ньоредньому на 44,6%, кількість випадків го накладають асептичну пов’язку. післяопераційної кровотечі зменшується в 1,5 раНаводимо конкретні приклади реалізації спози, інтраопераційної гемотрансфузії - в 2,16 разу. собу, що заявляється. Приклад 1. Хвора Н., 34 Окрім того, тривалість операції скорочується в років, поступила до гінекологічного відділення для 1,59 разу, післяопераційного перебування в оперативного лікування з діагнозом: симптомна стаціонарі - в 1,2 разу. міома матки, хронічний двосторонній аднексит в Спосіб консервативної міомектомії у жінок рестадії ремісії. В анамнезі хворої Н. зафіксовано 4 продуктивного віку, що заявляється, реалізують вагітності, 2 медичних аборти, 2 пологів у віці 18 та таким чином. 23 років. Впродовж останніх 9 років діагностували Пацієнтку з діагностованими міоматозними вторинне безпліддя. У жінки повторне заміжжя. вузлами за традиційним методом готують до Безпліддя у чоловіка виключають. З приводу лапаротомії. Після подвійної обробки антисептиміоми матки 6 років перебувала під наглядом ком (бетадином) операційного поля черевну погінеколога за місцем проживання. В останні 6 рожнину розрізують доступом за Пфанненштилем місяців відзначали зростання міоматозних вузлів (або нижньосерединно, якщо вже були на тлі гормональної терапії. лапаротомії за вказаним доступом). Впродовж В клініці хворій Н. провели ультразвукове операції користуються сучасними хірургічними дослідження статевих органів: інструментами [Семѐнов Г.М. Современные хирурматка збільшена до 106 90 114мм, (в нормі гические инструменты. -С-Пб: «Питер», 2005. приблизно 42 38 40мм), товщина ендометрія - 6мм 352с.]. Після входження в черевну порожнину про(в нормі 1-2мм), міометрій неоднорідний. По водять ревізію органів малого таза: оцінюють передній та лівій боковій стінках матки 1-ий розміри матки, локалізацію міоматозних вузлів, міоматозний вузол має розмір 46 39мм і дещо їхню кількість, стан фаллопієвих труб, яєчників. деформує порожнину матки. По задній стінці матки Після цього виконують ін’єкції 0,1мл адреналіну, 2-ий міоматозний вузол має розмір 58 42мм, по розведеного в 20мл фізіологічного розчину. Викопередній стінці біля дна матки - 2 суб-серозні вузнують 4-5 ін’єкцій в м’яз матки та міоматозні вузли ли: 3-ій до 30-40мм, 4-ий до 20мм в діаметрі. з одного шрица приблизно по 4-5мл розчину на Розміри яєчників в межах норми. В клініці хворій Н. одну ін’єкцію. Над вузлом виконують розріз і частпровели консервативну міомектомію за способом, ково гострим, частково тупим шляхом здійснюють що заявляється. Пацієнтку приготували до вилущення міоматозного вузла. Ложе видаленого лапаротомії за традиційним методом. Після вузла ушивають викриловими або дексоновими подвійної обробки антисептиком (бетадином) швами. На шов накладають адсорбувальну колаопераційного поля черевну порожнину розрізали генову пластину «Тахокомб» [зареєстрована в доступом за Пфанненштилем. Впродовж операції Україні 04.04.2000, свідоцтво №Р.04.00/01617, використовували сучасні хірургічні інструменти. виробник Нікомед Австрія ГмбХ, Австрія], яку приПісля входження в черевну порожнину провели тискають марлевим тампоном впродовж 30-60 ревізію органів малого таза: оцінили розміри матсекунд, доки не почнеться просотування пластини ки, локалізацію міоматозних вузлів, їхню кількість, в м’яз матки. При видаленні міоматозного вузла стан фаллопієвих труб, яєчників. Виявили 4 діаметром менше 20-30мм адсорбувальу колагеміоматозних вузла. Після цього виконали 5 ін’єкцій нову пластину «Тахокомб» накладають на ложе 0,1мл адреналіну, розведеного в 20мл видаленого міоматозного вузла без його ушиванфізіологічного розчину, в м’яз матки та міоматозні ня. Такі ж самі дії повторюють на інших вузлах. вузли з одного шрица приблизно по 4мл розчину Якщо при видаленні вузла (інтрамурального, суб1 2 9 16798 10 на одну ін’єкцію. Над першим міоматозним вузлом 118 112 105мм, (в нормі приблизно 42 38 40мм) за виконали розріз і частково гострим, частково турахунок міоматозного вузла по передній стінці пим шляхом вилущили його. Ложе видаленого розміром 98 87мм. Яєчники в межах норми. вузла ушили викриловими швами. На шов наклали В клініці хворій А. провели консервативну адсорбуючу колагенову пластину «Тахокомб», яку міомектомію за способом, що заявляється. притискали марлевим тампоном впродовж 60 сеПацієнтку за традиційним методом приготували до кунд, доки не почалося просотування пластини в лапаротомії. Після подвійної обробки антисептим’яз матки. Такі ж самі дії повторили на інших 2-х ком (бетадином) операційного поля черевну повузлах. При видаленні останнього 4-го субсерозрожнину розрізали доступом за Пфанненштилем. ного вузла діаметром до 20мм адсорбуючу колаВпродовж операції використовували сучасні генову пластину «Тахокомб» наклали на ложе вихірургічні інструменти. Після входження в черевну даленого вузла без його ушивання. Після порожнину провели ревізію органів малого таза: видалення вузлів перевірили проходження оцінили розміри матки, локалізацію міоматозних фаллопієвих труб, виконали контроль гемостазу, вузлів, їхню кількість, стан фаллопієвих труб, контрапертурне дренування черевної прожнини. яєчників. Виявили 1 міоматозний вузол. Виконали Після підрахунку серветок та інструментів черевну 4 ін’єкції 0,1мл адреналіну, розведеного в 20мл прожнину пошарове ушили. На шкірі виконали фізіологічного розчину, в м’яз матки та косметичний шов, на нього наклали асептичну міоматозний вузол з одного шрица приблизно по пов’язку. Крововтрата впродовж операції склала 5мл розчину на одну ін’єкцію. Над міоматозним 500мл. Після операції хворій Н. виконали вузлом виконали розріз і частково гострим, часттрансфузію 270мл свіжозамороженої одногрупної ково тупим шляхом вилущили його. Ложе видалеплазми. Післяопераційний період перебігав норного вузла ушили дексоновими швами. На шов мально. Хвора Н. за рекомендаціями гінеколога наклали адсорбуючу колагенову пластину «Тахоодержувала консервативне лікування з приводу комб», яку притискали марлевим тампоном впробезпліддя (дуфастон). Через рік у хворої Н. настадовж 30 секунд, доки не почалося просотування ла вагітність. пластини в м’яз матки. Після видалення вузла Приклад 2. Хвора А., 28 років, поступила до гіперевірили проходження фаллопієвих труб, виконекологічного відділення для оперативного лікунали контроль гемостазу, контрапертурне дренування з діагнозом: симптомна міома матки, хронічвання черевної прожнини. Після підрахунку сервений двосторонній аднексит в стадії ремісії, ток та інструментів черевну прожнину пошарово первинне безпліддя. Безпліддя у чоловіка виклюушили. На шкірі виконали косметичний шов, на чають. В анамнезі - поліпоз ендометрія, з приводу нього наклали асептичну пов’язку. Крововтрата якого виконано вишкрібання порожнини матки та впродовж операції склала 270мл. проведено лікування дуфастоном. Місячне з 14 Післяопераційний період перебігав нормально. років, нерегулярне, рясне, по 4-10 днів через 21-35 Хвора за рекомендаціями гінеколога одержувала днів, бували затримки місячного на 1-2 місяці. З консервативне лікування з приводу безпліддя приводу міоми матки перебувала впродовж 3,5 (дуфастон). Через півроку у хворої Н. настала років під наглядом гінеколога за місцем проживанвагітність. Вагітність пролонгується. ня. В клініці хворій А. провели ультразвукове дослідження статевих органів: матка збільшена до Комп’ютерна верстка Л. Купенко Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601