Спосіб виявлення додаткових передсердно-шлуночкових шляхів проведення по поверхневій екг

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, а точнее к выявлению дополнительных предсердно-желудочковых путей проведения по поверхностной ЭКГ. По литературным данным известно, что дополнительные пути проведения (ДПП) принимают участие в механизме развития пароксизмальных форм суправентрикулярных тахикардии у 30 - 60% больных с этой патологией (Бокерия Л.А. Тахиаритмии: клиника, диагностика, хирургическое лечение. -1989. - 296с.). ДПП, включаясь в круг reentry, способствуют повторному входу возбуждения и тем самым возникновению продолжительных пароксизмов. В случае мерцательной аритмии при высокой проводимости по ДПП они могут вызвать фибрилляцию желудочков, а, следовательно, быть фатальными для больного (Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - Санкт-Петербург: Гиппократ, 1992. - С.183). В большинстве случаев прекращение циркуляции возбуждения по ДПП с помощью хирургического вмешательства или внутрисердечной кате-терной деструкции позволяет навсегда освободить пациентов от заболевания (Бредикис Ю.Ю. Хирургическое лечение наджелудочковых тахикардии. - Вильнюс: Мокслас, 1985. - 188с.). Кроме того, наличие ДПП при таких формах нарушения сердечного ритма значительно влияет на тактику лечения больных. Известны способы выявления ДПП, основанные на данных электрофизиологических методов исследования (чреспищеводное и внутрисердечное ЭФИ) (Бредикис Ю.Ю., Дрогайцев А.П., Стирбис Л.П. Программируемая электростимуляция сердца. - М.: Медицина, 1989. - 158с.). ДПП в обоих случаях выявляют по следующим признакам. При наличии дельта волны - постоянство интервала стимул-дельта, а также расширение и деформация комплекса QRS в ответ на увеличение частоты стимуляции или при уменьшении времени задержки экстрастимула. При отсутствии классических признаков предвозбуждения на ЭКГ при синусовом ритме, появление последних во время проведения ЭФИ позволяет определить латентные ДПП. Скрытые ДПП определяют по отсутствию скачкообразного удлинения интервала стимул-QRS при провоцировании пароксизма суправентрикулярной тахикардии. Кроме того, инвазивное внутрисердечное ЭФИ дает возможность определить локализацию ДПП (т.е. место прохождения на атриовентрикулярной борозде), что необходимо в случае проведения оперативного вмешательства. Однако применение этих способов в некоторых случаях ограничено. Это в первую очередь касается больных детского возраста и пожилых пациентов, которые более чувствительны к травматическому влиянию электростимуляции. Учитывая, что эти исследования травматичны и достаточно длительны по времени, они могут быть сопряжены со значительными осложнениями. Проведение этих исследований (в частности внутрисердечного ЭФИ) требует специальных условий (проводится в условиях рентгеноперационной), наличия дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного медперсонала. Все это затрудняет использование этих способов в широкой практике. В связи с этим не утратил своего значения поиск новых неинвазивных и доступных способов выявления ДПП. Среди неинвазивных способов известен способ выявления дополнительных предсердножелудочковых путей проведения по обычной ЭКГ в 12 отведениях (Wolff L., Parkinson J., White P.D. Ibid. 1980. V.5, p.685 - 704; Wood F.G., Gecheler G.D. Ibid. 1943, V.52. - h.454 - 495), заключающийся в выявлении признаков WPW (ВольфаПаркинсона-Уайта) феномена, когда при наличии дельта волны, интервал PQ £ 0,12мс. и комплекса QRS ³ 0,10мс. делают заключение о наличии распространения возбуждения от предсердий к желудочкам по ДПП. Однако данному способу присущи следующие недостатки. Во-первых, использование способа ограничено при минимальных признаках предвозбуждения, когда дельта волна имеет небольшую ширину и не изменяет интервалы ЭКГ. Во-вторых, на обычной ЭКГ дельта волна не одинаково четко выявляется при разных локализациях ДПП: она может быть горизонтальной, двухфазной, иногда она определяется только в 1 - 2 из 12 отведений ЭКГ, что ограничивает точность диагностики, а следовательно влияет на выбор тактики лечения. Наиболее близким по технической сущности предложенному является способ выявления дополнительных путей проведения по поверхностной ЭКГ (Применение математических методов и ЭЦВМ в медико-биологических исследованиях. Тезисы всесоюзного симпозиума. Ленинград, 14 - 15 декабря 1982г. - С.46 - 49) заключающийся в выделении дельта волны путем записи X и Y отведений поверхностной (ортогональной корригированной) ЭКГ и измерении наклона прямой, которая проходит через начало комплекса QRS и вершину каждого отсчета первых 0,032с., а также отношение выше названных наклонов к наклону прямой, которая проходит через рассматриваемую точку и первую вершину комплекса QRS. Способ предусматривает также использование параметров: 1) интервал B - от начала комплекса QRS до первого пика кривой; 2) C - отношение интервала B к ширине комплекса QRS. Обработка результатов проводится математическим способом (ЭВМ). Однако использование способа имеет следующие недостатки. Во-первых, способ не может быть использован при наличии скрытых и летентных ДПП (отсутствие дельта волны) в связи с тем, что при этом нет различий в измеряемых углах наклонов. Во-вторых, на результаты измерений может существенно повлиять высота желудочкового комплекса, которая изменяется при сопутствующей патологии (гипертрофии желудочков, блокадах ножек пучка Гиса или его ветвей, при дистрофических изменениях в миокарде). В этих случаях могут быть как ложноположительные так и ложноотрицательные результаты, что влияет на точность диагностики и тактику лечения. В третьих, при некоторых локализациях ДПП (септальная, левосторонняя) признаки предвозбуждения на ортогональной корригированной ЭКГ выявляются недостаточно четко (дельта волна может быть двухфазной, горизонтальной), что не позволяет использовать данный способ для выявления ДПП при этих локализциях. В основу изобретения поставлена задача усовершенствования способа выявления дополнительных предсердно-желудочковых путей проведения по поверхностной ЭКГ, в котором запись двух двухполюсных отведений из точек в проэкции нижней трети грудины и пятом межреберье по среднеключичной линии справа и слева и определение коэффициента предвозбуждения позволяет повысить точность выявления дополнительных путей, что в свою очередь позволит определять тактику ведения больных при пароксизмальных тахикардиях и тем самым ускорить, сроки проведения лечения. На фиг.1 изображена запись ЭКГ в отведениях от конечностей и ДУЭКГ справа - A и слева - B (пример 1); на фиг.2 - ЭКГ в отведениях от конечностей и ДУЭКГ справа - A и слева - B (пример 2); на фиг.3 - запись ЭКГ в отведениях от конечностей и ДУЭКГ справа - A и слева - B (пример 3); на фиг.4 - запись ЭКГ в отведениях от конечностей и ДУЭКГ справа - A и слева B (пример 4); на фиг.5 - запись ЭКГ в отведениях от конечностей и ДУЭКГ справа - A и слева - B (пример 5). Способ осуществляется следующим образом. Для записи двух двухполюсных отведений используют дифференциальный усилитель с фильтром (дополнительное усиление 50см/мВ, полоса пропускания фильтра - 30 - 110Гц, амплитуда шумов не более 1 - 2мкв) и электрокардиограф "6-ЕК-4" (ГДР). При этом отрицательный электрод фиксируют на поверхности тела в проекции нижней трети грудины положительный - справа и слева в пятом межреберье по среднеключичной линии. После чего проводят измерение амплитуды первого отрицательного отклонения дифференциально усиленной ЭКГ (ДУЭКГ) и интервала от начала желудочкового комплекса до точки дифференциальной кривой, соответствующей положительному максимуму разности потенциалов между точками отведения. Затем определяют коэффициент предвозбуждения по выражению: K=hQ/QRm, где K - коэффициент предвозбуждения; hQ - амплитуда первого отрицательного отклонения дифференциальной кривой; QRm - интервал от начала желудочкового комплекса до точки дифференциальной кривой, соответствующей положительному максимуму разности потенциалов между точками отведения. При этом если средняя величина коэффициента в правом и левом отведениях £0,75 считают, что присутствуют дополнительные предсердно-желудочковые пути проведения. Примеры конкретного выполнения. Пример 1. Больной Т., 25 лет, история болезни №738. Поступил с жалобами на приступы сердцебиения. По данным ЭКГ (см. рис.1) выявлены признаки синдрома ВольфаПаркинсона-Уайта (PQ = 0,06см, QRS 0,13мс, дельта волна). На том же рисунке представлена кривая ДУЭКГ, записанная синхронно с отведениями от конечностей. При измерении интервальных и амплитудных характеристик кривой были получены следующие результаты: hQп = 67,5мм, hQл = 45мм, QRm = 75мс, Kср = 0,75, которые свидетельствуют о наличии ДПП. При проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции спровоцирована тахикардия с широкими комплексами с частотой 200уд/мин и подтверждено наличие ДПП. Пример 2. Больная Л., 46 лет, история болезни №152. Диагноз. Преходящий WPW синдром. Пароксизмальная форма суправентрикулярной тахикардии (СВТ). На ЭКГ дельта волна отсутствует, PQ = 0,15мс, QRS = 0,08мс, что свидетельствует об отсутствии признаков предвозбуждения (см. рис.2). На ДУЭКГ hQп = 35мм, hQл = 20мм, QRm = 55мс, Kср = 0,41, что говорит в пользу наличия ДПП. При проведении инвазивного ЭФИ провоцируется СВТ с участием ДПП в антероградном и ретроградном направлениях. Пример 3. Больной X. 38 лет. История болезни №3325. Диагноз: Скрытые ДПП, пароксизмальная форма СВТ с ретроградным участием ДПП. По данным ЭКГ, запись которой представлена на рис.3, признаки, подтверждающие наличие ДПП, не выявлены (PQ = 0,16мс, QRS = 0,09мс). На том же рисунке видно, что данные ДУЭКГ (hQп = 39мм, hQл = 36мм, QRm = 60мс, Kср = 0,63) говорят в пользу наличия ДПП. При этом при проведении ЭФИ подтверждено наличие ДПП заднесептальной локализации. Пример 4. Больная В., 44 года, история болезни №1457. Поступила с жалобами на приступы сердцебиения. На рисунке 4 видно, что и на ЭКГ и на ДУЕКГ признаков ДПП нет (PQ = 0,12мс. QRS = 0,08мс, hQп = 40мм, hQл = 81мм, QRm = 55см, Kср = 1,1). При проведении ЧПЭКС выявлена высокая атриовентрикулярная проводимость (т. Венкебаха = 240уд/мин) без признаков ДПП. При исследовании щитовидной железы выявлено значительное повышение ее функции, в связи с чем поставлен диагноз тиреотоксикоз, который и обусловил возникновение приступов сердцебиения. Пример 5. Больная Б., 9 лет, история болезни №812. Находится под наблюдением по поводу умеренно выраженного аортального стеназа. На ЭКГ наблюдается расширение комплекса QRS до 0,10мс, PQ =0,10мс (см. рис.5). В то же время поданным ДУЭКГ признаков ДПП нет(hQп = 54мм, hQл = 38мм, QRm = 50мс, Kср = 0,92). При предоперационной подготовке с целью уточнения диагноза проведено ЭФИ, при котором подтверждения наличия ДПП не получили. По данным эхокардиографического исследования выявлено уменьшение полости левого желудочка, умеренная гипертрофия и гиперкинезия задней стенки левого желудочка. По сравнению с прототипом, предлагаемый способ может быть использован при отсутствии дельта волны на ЭКГ, когда признаки предвозбуждения настолько малы, что их нет возможности зарегистрировать (в том числе и на ортогональной корригированной ЭКГ). Кроме того, наличие сопутствующей патологии не влияет на измеряемые показатели, что позволяет использовать способ в случае необходимости проведения дифференциальной диагностики с целью определить обусловлены ли изменения ЭКГ наличием предвозбуждения желудочков или другой патологией. На критерии, по которым проводится выявление ДПП не влияет также место прохождения ДПП на атриовентрикулярной борозде (локализация ДПП), так как используется средний результат, измеряемый по двум отведениям, что нивелирует пространственные различия в прохождении волны возбуждения при различных локализациях ДПП. Все это повышает чувствительность способа выявления ДПП, а следовательно позволяет выбрать правильную тактику лечения и тем самым ускорить сроки его проведения.