Спосіб опромінення дітей, хворих на первинні злоякісні пухлини головного мозку

Спосіб опромінення дітей, хворих на первинні злоякісні пухлини головного мозку, шляхом попереднього виконання хірургічного втручання, гістологічного дослідження пухлини і проведення променевої терапії, який відрізняється тим, що дітей опромінюють двічі на добу з інтервалом між сеансами 4-5 годин разовою осередковою дозою 1,1 Грей (далі Гр), у дітей з пухлинами високого ступеня злоякісності на першому етапі лікування опромінюють саму пухлину та оточуючі мозкові тканини на відстані 3-4 см від неї, а на другому етапі, після підведення сумарної осередкової дози (далі СОД) 37,4-41,8 Гр, розміри полів зменшують до 2-3 см від новоутворення, доводячи СОД до 63,8-72,6 Гр, для дітей з пухлинами низького сту U 2 (19) 1 3 25429 ловного мозку у дітей та підлітків [2], який включає гіперфракціоноване опромінення самої пухлини та оточуючи х мозкових тканин на відстані 1-2см від неї разовою осередковою дозою (РОД) 1,2 Гр двічі на день з інтервалом між сеансами 4-6 годин до сумарної дози 43,3-54Гр. Основним недолікам такого способу є відсутність диференційованого підходу до вибору меж полів опромінення та доз опромінення залежно від гістологічної формі новоутворення і віку дитини, що не дозволяє покращити результати комбінованого та променевого методів лікування. В основу корисної моделі поставлена задача підвищення ефективності комбінованого та променевого методів лікування дітей хворих на первинні злоякісні пухлини головного мозку, подовження термінів життя та поліпшення його якості шляхом усунення вищезазначених недоліків та удосконалення існуючих методик дистанційного гама-опромінення із застосуванням нетрадиційних методик променевої терапії з просторово-часовою оптимізацією дози. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, який включає гіперфракціоноване опромінення двічі на день з інтервалом між сеансами 4-6 годин, згідно корисної моделі модифікована променева терапія реалізується за рахунок диференційованого вибору меж полів і сумарних доз опромінення залежно від гістологічної форми новоутворення, його радіобіологічних характеристик та віку дитини. Такий підхід до лікування дозволяє підібрати максимально оптимальні та індивідуалізовані дози опромінення, значно підвищити цитотоксичну дію променевої терапії без збіль 4 шення загальної кількості та ступеня виразності променевих реакцій і ускладнень. Тривалість модифікованої променевої терапії складає 28-34 дні (залежно від гістологічної форми пухлини та віку дитини) за один етап без перерви в лікуванні, що на 5-6 днів менше, ніж при традиційній методиці опромінення. Спосіб залежно від гістологічної форми новоутворення, його радіобіологічних характеристик та віку дитини здійснюється наступним чином (табл.1): діти з пухлинами високого ступеня злоякісності (гліоми стовбуру головного мозку, астроцитоми та олігодендрогліоми III ст.зл.) - на першому етапі опромінюється пухлина та оточуючі мозкові тканини на відстані +3-4см від неї, на другому етапі після підведення СОД 37,4-41,8Гр розміри полів зменшуються до +2-3см від новоутворення; діти з пухлинами низького ступеня злоякісності (астроцитоми та олігодендрогліоми II ст.зл., менінгіоми, краніофарінгіоми, нейробластоми, змішані форми - олігоастроцитома, епендимоастроцитома) - перший етап розпочинається з опромінення пухлини та оточуючи х мозкових тканин на відстані +2-3см від неї, на другому етапі після підведення СОД 35,2-39,6Гр розміри полів зменшуються до +1-2см; діти з пухлинами схильними до розповсюдження по субарахноідальному простору (медулобластома, епендимома, пухлини шишкоподібної залози — пінеобластома, гермінома) - перший етап це гомогенне опромінення всього головного мозку до нижньої поверхні другого шийного хребця (С2), другий Таблиця 1 Гістологічна форма Субтотальне опромінення І етап Гліобластома Гліома стовбуру головного мозку Астроцитома III ст.зл. +3-4см Пухлина злоякісна* Олігодендрогліома IIІ ст.зл. Олігодендрогліома II ст.зл. +3-4см Астроцитома II ст.зл. +2-3см Злоякісна менінгіома +3-4см Менінгіома Краніофарінгіома +2-3см Нейробластома Змішані форми (олігоастроци+2-3см тома, епендимоастроцитома) Медулобластома весь головний мозок, нижня межа Епендимома ІІІІ ст.зл. (єпенди- поля проходить по нижній поверхні другого шийного хребця (С2) мобластома) Пухлини шишкоподібної залози (пінеобластома, герминома) Епендимома ІІ ст. зл. профілактичне опромінення всього спинного мозку від верхньої поверхні етап - прицільне опромінення новоутворення (задньочерепної ям Локальне опромінення II етап +2-3см 2-3см +1-2см +2-3см +1-2см +1-2см локально задньочерепна ямка + весь спинний мозок від третього шийного (С2) до другого сакрального хребця (S2) локально III або IV шлуночок головного мозку ки) та третього шийного (С3) до другого сакрального хребця (S2). 5 25429 Задекларована корисна модель модифікованої променевої терапії також передбачає диференційований підхід до формування разових та сумарних доз опромінення залежно від гістологічної форми пухлини та віку дитини: діти з пухлинами високого ступеня злоякісності (гліоми стовбур у головного мозку, астроцитоми та олігодендрогліоми IIIст.зл.) - застосовуються РОД 6 1,1Гр двічі на добу з інтервалом між сеансами 4 години до СОД на весь головний мозок 37,441,8Гр та до СОД 63,8-72,6 Гр локальними полями (95,4-110од. час-доза-фракціонування (в наступному ЧДФ)), сумарна ізоефективна доза 5866Гр незалежно від віку дитини (табл.2); діти з пухлинами низького ступеня Таблиця 2 І етап (великі поля) СОД СОД сод Одиниці ЧДФ Ізоефективна доза 39,6 22 61,6 92,1 56,8 35,2-39,6 17,6-24,2 52,878,9-104,4 63,8 47,6-63,6 37,4-41,8 Гістологічна форма II етап (локальні поля) 26,4 - 30,8 63,895,4-108,6 72,6 58-66 Медулобластома Епендимома Пухлини шишкоподібної залози (пінеобластома, гермінома) Олігодендрогліома II ст.зл. Астроцитома II ст.зл. Краніофарінгіома Нейробластома Менінгіома Гліома стовбуру головного мозку Астроцитома III ст.зл. Олігодендрогліома III злоякісності (астроцитоми та олігодендрогліоми II ст.зл., менінгіоми, краніофарінгіоми, нейробластоми, змішані форми - олігоастроцитоми, епендимоастроцитоми) - опромінення проводиться РОД 1,1Гр двічі на добу з інтервалом між сеансами 4 години до СОД на весь головний мозок 35,2-39,6Гр та до СОД 52,8-63,8Гр локальними полями (78,9-104,4од. ЧДФ), сумарна ізоефективна доза 47,6-63,6Гр в залежності від віку дитини (табл. 2); діти з пухлинами схильними до розповсюдження по субарахноідальному простору Разом за весь курс опромінення С (медулобластома, епендимома, пухлини шишкоподібної залози - пінеобластома, гермінома) яких опромінюють РОД 1,1Гр двічі на добу з інтервалом між сеансами 4 години до СОД на весь головний мозок 39,6Гр, локальними полями на первинний осередок (задньочерепну ямку) + СОД 22Гр та профілактичне опромінення всього спинного мозку до СОД 39,6Гр. За весь курс променевої терапії СОД на пухлину становить 61,6Гр (92,1од. ЧДФ), Ізоефективна доза 56,8Гр (табл.3). Таблиця 3 Локалізація Весь головний мозок (до С2) Спинальний канал (C3S2) Первинний осередок Разом 1,1Гр´2 рази на день З ура хуванням того, що толерантна доза опромінення для головного мозку з віком дитини підвищується, то для збільшення циторедуктивної дії променевої терапії проводиться корекція Кількість фракцій СОД Одиниці ЧДФ Ізоефективна доза 36 РОД 39,6 59,22 36,8 36 39,6 59,22 36,8 +20 56 +22 61.6 +32,9 92,12 + 20 56.8 сумарних поглинутих доз, які отримує патологічний осередок (табл.4). Такий підхід до лікування дозволяє суттєво покращити показники виживаності дітей у всі х вікових категоріях. 7 25429 8 Таблиця 4 Вік дитини 3 роки Д 4 роки 5 років Більше 5 років Мультіформна гліобластома РОД 1,1Гр ´ 2 рази на день Технічним результатом високої ефективності запропонованої корисної моделі при опроміненні дітей хворих на первинні злоякісні пухлини головного мозку можуть наступні клінічні спостереження: Приклад 1. Хворий Д. (амбулаторна картка №301198/04), 15 років, був госпіталізований в радіологічне відділення променевої терапії Київської міської онкологічної лікарні 21.05.2004 року. Діагноз: гліома стовбура головного мозку, стан після накладання шунта, клінічна група II. За даними МРТ дослідження пухлина розміром 32х33х38мм мала ознаки гліоми високого ступеня злоякісності. Пацієнту проведений курс гіперфракціонованої променевої терапії за один етап без перерви в лікуванні. На першому етапі опромінення здійснювалось з двох бокових зустрічних полів РОД 1,1Гр двічі на день з інтервалом між процедурами 4 години до СОД 41,8Гр. На другому етапі - з трьох модифікованих полів, до новоутворення підведено ще 30,8Гр. За весь курс опромінення СОД склала 72,6Гр (108,6од. ЧДФ), сумарна ізоефективна доза - 66Гр. При контрольному МРТ досліджені ступінь регресу новоутворення становила 80% від початкових розмірів. Променеві реакції спостерігались лише у вигляді епіляції волосся та гіперемії на шкірі у межах полів опромінення. Якість життя за шкалою Lansky зросла з 50 до 80 балів. Загалом тривалість життя хворого після гіперфракціонованого опромінення склала 28 міс., що в два рази більше, ніж середнє статистичні показники виживаності при цій патології. Приклад 2. Хворий К. (амбулаторна картка №15639/97), 16 років, був госпіталізований в радіологічне відділення променевої терапії Київської міської онкологічної лікарні 17.06.1997 року. Діагноз: медулобластома мозочка, стан після СОД 52,8 52,8-55 55-61,6 61,6-63,8 63,8-72,6 Одиниці ЧДФ 78,98 78,98-82,5 82,5-92,12 92,12-95,4 95,4-110 Ізоефективна доза 48 48-50 50-56 56-58 58-66 субто тального видалення пухлини, клінічна група II. ПГЗ - медулобластома. За даними МРТ дослідження пухлина розміром 28х33х46мм. Хворому проведений післяопераційний курс модифікованої променевої терапії за один етап без перерви в лікуванні. На першому етапі опромінювали весь головний мозок з двох бокових зустрічних полів РОД 1,1Гр двічі на день з інтервалом між процедурами 4 години до СОД 39,6Гр. На другому етапі - локально опромінювали мозочок до СОД 22Гр та з профілактичною метою весь спинний мозок до СОД 39,6Гр. За весь курс опромінення первинний осередок отримав СОД 61,6Гр (92,1од. ЧДФ, ізоефективна доза 56,8Гр). При контрольному МРТ досліджені ступінь регресу новоутворення становила 90% від початкових розмірів. Променеві реакції спостерігались лише у вигляді епіляції волосся та гіперемії на шкірі у межах полів опромінення. Якість життя за шкалою Fansky зросла з 60 до 90 балів. Пацієнт добре почувається і до тепер. Строки спостереження за хворим на сьогодні складають 116міс., що на 25-35міс. вище, ніж середньо статистичні показники виживаності при зазначеній гістологічній формі новоутворення після комбінованого лікування. Аналогічна тенденція до збільшення показників середньої тривалості та якості життя спостерігалась при модифікованій променевій терапії новоутворень інших гістологічних форм у пацієнтів дитячого віку в порівнянні з традиційними методиками комбінованого або променевого методів лікування (табл.5). Окрім показників середньої тривалості життя пролікованих дітей також оцінювались такі критерії ефективності лікування як: кількість повних або частковий регресій новоутворень, стабілізацій процесу, кількість та ступінь Таблиця 5 Нозологічна форма Гліома стовбуру мозку Астроцитома III ст.зл. Астроцитома II ст.зл. Пухлини шишкоподібної залози (пінеобластома, гермінома) Медулобластома Епендимома II, III ст.зл. Традиційні методики традиційна прокомбіноване менева терапія лікування M±m; p