Спосіб лікування початкових проявів серцевої недостатності при коморбідному перебігу гіпертонічної та виразкової хвороб

1. Спосіб лікування початкових проявів серцевої недостатності при коморбідному перебігу гіпертонічної та виразкової хвороб, що включає 3 29412 не викликають метаболічних порушень [Медведев В.Н., Ивкова И.А., Инберг Л.М., Овечкина Л.В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В кн.: VI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". М., 1999. - 202с.]. У хворих, які підлягали терапії згідно цього способу, не виключається наявність початкових проявів СН, а тому цей спосіб найбільш повно відповідає розглядаємій проблемі і саме він обраний як найближчий аналог. До недоліків найближчого аналога відноситься те, що при сполученій патології, яка може супроводжуватися синдромом взаємного обтяження, застосування і-АПФ в якості монотерапії недостатньо ефективне. До того ж, вказані препарати викликають серйозні побічні ефекти та є коштовними [Божко В.В. Ендотеліальні і тромбоцитарні фактори у хворих на гіпертонічну хворобу в динаміці моно- та комбінованої терапії з використанням інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту. Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук. Харків. - 2000. 18с.]. Задачею корисної моделі було удосконалення відомого способу лікування АГ і ВХ у випадках їх поєднання та з урахуванням наявності ініціальних проявів СН, а саме зменшення ймовірності розвитку останньої. Указана задача досягається шляхом призначення хворим з коморбідним перебігом гіпертонічної та виразкової хвороб додатково до іАПФ антигомотоксичних препаратів (АГТП) фірми "-Hell" Cor compositum, Coenzyme compositum і Ubichinon compositum. Ця пропозиція базується на вперше встановленій авторами корисної моделі закономірності, яка полягає в тому, що у хворих з ГХ II стадії, яка сполучається з ВХ ДПК, переважають задишка та серцебиття при звичайному фізичному навантаженні та у спокою, періодична головна біль, загальна слабість, болі у зоні серця, відмічається зниження як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску (AT), зменшення середньої частоти серцевих скорочень (ЧСС), змінюються показники ліпідного спектру плазми крові /підвищується концентрація загального холестерину (ХС) та тригліцеридів (ТГ), ХС ліпопротеїнів дуже низької та низької густини (ЛПДНГ, ЛПНГ), коефіцієнт атерогенності (КА), а також зменшується вміст ХС ліпопротеїнів високої густини (ЛПВГ)/, аполіпопротеїнів /збільшується кількість аполіпопротеїнів В (апо-В) і знижується апопротеїнів А-І (апо-А-І)/ і простагландинів /підвищується концентрація метаболітів арахідонової кислоти ПГФ2а, ПГЕ2, ТхВ 2 і 6-кетоПГФ1а, а також значення коефіцієнтів ПГФ2а/ПГЕ2та Т хВ2 /6-кето-ПГФ1а/, трансмітрального діастолічного потоку (ТДП) /збільшуються величини максимальної швидкості наповнення в період систоли лівого передсердя (Атмк ЛП), час сповільнення кровотоку у фазу швидкого наповнення лівого шлуночка (DTтмк ЛШ) і час ізоволюмічного розслаблення (ІVRTтмк ) ЛШ та 4 зменшуються - максимальної швидкості раннього наповнення ЛШ (Eтмк )/, а також векторкардіограми (ВКГ) /збільшуються значення кутового розходження QRS-T і QRS-P у ВА1 ВА3 (крім QRSP), BA4 і ВА5, площа петель Р у ВА4 і ВА5 та зменшується величина максимального вектора QRS у ВА4 і ВА5, площі петель QRS у ВА1 - ВА5/, швидкості розповсюдження збудження по петлі QRS у початковій та кінцевій частині петлі у ВА1, у зоні Vно , початковій та кінцевій частині петлі у ВА2, у зоні Vно та початковій частині петлі у ВА3, початковій та кінцевій частині петлі у ВА4 і ВА5 . У той же час за нашими експериментальними даними введення АГТП призводить до нормалізації чи вірогідних зсувів у бік норми всіх показників ТДП і ВКГ, абсолютної більшості плазмених факторів атерогенезу (ПФА) (крім ПГЕ2 і 6-кето-ПГФ1а). Отже, наша пропозиція щодо додаткового введення хворим на ВХ ДПК у періоді ремісії, сполучену з ГХ і початковими проявами СН Cor compositum, Coenzyme compositum і Ubichinon compositum базується на ретельному вивченні особливостей патогенезу цієї сполученої патології. Дана комбінація препаратів з метою удосконалення способу лікування початкових проявів СН при коморбідному перебігу гіпертонічної та виразкової хвороб застосована вперше. Підтвердженням необхідності додаткового призначення АГТП при вивчаємій сполученій патології можуть бути дані, щодо ефективного їх застосування окремо при деяких вивчаємих захворюваннях та їх сполученнях. Так, було запропоновано вводити пацієнтам з СН II-IV функціональним класом (ФК) антигомотоксичні препарати Ubichinon compositum і Hepar compositum [Ионов В.А. Возможности антигомотоксической терапии в миокардиальной цитопротекции у больных хронической сердечной недостаточностью // Биологическая терапия. 1999. - №4. - с.9-12], з СН II ФК - Cor compositum у поєднанні з алопатичними препаратами [Рудик Ю.С., Пивовар С.Н. У кн. Бабак О.Я. Антигомотоксическая терапия в клинике внутренних болезней / Руководство для врачей // К.: Книга плюс, 2006. - 262с.], при хронічної СН в постінфарктному періоді - Ubichinon compositum (по 2,2мл внутрішньом'язово 2-3 рази на тиждень) додатково до стандартної терапії (дігоксин, діуретики, і-АПФ) і в складі комплексної терапії окремо ВХ - Ubichinon compositum і Coenzyme compositum (пo 2,2мл внутрішньом'язово, підшкірно, внутрішньошкірно 1 раз на тиждень) спільно з лімфоміозотом (15-20 крапель 3 рази на день) і Нукс воміка-Гомоккордом (по 10 крапель 3 рази на день) протягом 4 тижнів при гастриті типу Б, асоціойваного з Helicobacter pylori (Там же), хворим на ГХ - Ubichinon compositum і Hepar compositum [Шамугия Б.К., Сидорова Н.Н., Алексеенко Е.И. Состояние эндотелиальной функции у больных гипертонической болезнью и возможности её коррекции антигомотоксическими препаратами // Биологическая терапия. - 2002. №1. - с.13-15], на ГХ і початковими проявами 5 29412 ішемічної хвороби серця - комбінацію і-АПФ (еналаприл у добовій дозі 20-40мг) та комплексні біологічні лікарські засоби Ubichinon compositum по 2,2мл вігутрішньом'язово 2-3 рази на тиждень і Galium-Hell по 10 крапель 3 рази на день щоденно протягом 4-6 тижнів [Коваль С.Н., Милославский Д.К., Сальникова С.В., Божко В.В. Клиникопатогенетическая эффективность комбинированного применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антигомотоксических препаратов при гипертонической болезни // Биологическая терапия. - 2001. - №2. - с.15-19]. Спосіб здійснюється таким чином. Хворим на ГХ II стадії з початковими проявами СН, які знаходяться у фазі ремісії ВХ та отримують і-АПФ еналаприл малеат (берліприл, "Berlin-Chemie", Німеччина), додатково призначають АГТП Cor compositum, Coenzyme compositum i Ubichinon compositum у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій по 2,2мл кожного препарату 2 рази на тиждень протягом 6 тижнів поспіль. Саме сполучене введення і-АПФ та АГТП сприяє патогенетично позитивним зсувам лабораторних та інструментальних показників, а в клінічному аспекті проблеми - досягненню стійкої та довготривалої ремісії ВХ, значному зниженню середнього AT і ЧСС, регресії ініціальних проявів СН у хворих. Вищевказані дози та курси введення і-АПФ та АГТП були підібрані нами досвідним шляхом. Саме при такій кратності та тривалості введення еналаприлу малеату, Cor compositum, Coenzyme compositum i Ubichinon compositum, які вказані в заявці на корисну модель, забезпечується максимальна регресія ініціальних проявів СН, нормалізація чи виражена тенденція до того показників вивчених лабораторних та інструментальних методів досліджень. Отже новою є комбінація препаратів, яка нами вперше використовується в комплексному лікуванні хворих з коморбідним перебігом ГХ і ВХ на фоні початкових проявів СН. При розробці заявленого способу було обстежено дві групи хворих на ГХ з початковими проявами СН, які знаходилися у фазі ремісій" ВХ ДПК. Перша група хворих (33 особи) додатково до еналаприлу малеату отримувала Cor compositum, Coenzyme compositum i Ubichinon compositum внутрішньом'язово 2 рази на тиждень по 2,2мл кожного препарату протягом 6 тижнів поспіль. Аналізували динаміку клінічних показників в обстежених хворих, частоту виникнення загострень ВХ, а в якості лабораторних та інструментальних критеріїв ефективності лікування - динаміку показників ПФА, ТДП і ВКГ. Друга гр упа хворих (32 особи) отримувала лише іАПФ, зокрема еналаприл малеат, у вигляді таблеток усередину у дозі 10-20мг 2 рази на добу протягом тих же 6 тижнів поспіль. Як клінічні, так і лабораторні та інструментальні показники порівнювали в обох групах хворих зі сполученою патологією. До початку проведення терапії хвори х в обо х групах, які були під наглядом, - основній (першій), 6 що потім отримувала лікування відповідно з заявленим способом, і зіставлення (другій), в якій лікування здійснювалося стосовно до відомого способу-прототипу, була однотипова клінічна симптоматика, що характеризувалася наявністю у переважній більшості досліджуваних пацієнтів задишки та серцебиття при звичайному фізичному навантаженні та у спокою, головної болі, кардіалгії, загальної слабості. В обох гр упах відмічалося зниження як систолічного, так і діастолічного AT (від вихідного середнього AT 168/98мм.рт.ст.), яке становило 145/92мм.рт.ст. в основній групі та 157/95мм.рт.ст. у гр упі зіставлення, а також зменшення середньої ЧСС з 86уд./хв до 71уд./хв у перший групі хворих і до 78уд./хв у др угій групі хворих. При цьому небуло встановлено вірогідної різниці між вивченими показниками ПФА (табл. 1), ТДП (табл. 2) і ВКГ (табл. 3) хворих обох груп до початку проведення лікування сполученої патології (Р>0,1), що свідчить про однотиповість обстежених груп. При клінічному та біохіміко-інструментальному моніторингу з моменту проведення лікування хворих зі сполученою патологією було встановлено, що в першій групі (в якій терапія проводилася згідно до заявленого способу) у всіх хворих суттєво зменшувалася загальна слабість, у 91% - зникло серцебиття при звичайному фізнавантаженні, у 79% - головна біль і задишка, а у 18% остання значно зменшилася, у 48% - болі в зоні серця, а у 12% стала спостерігатися рідше. У той же час у др угій гр упі загальна слабість зменшувалася лише у 63%, серцебиття зникало у 81%, головна біль - у 72%, задишка зменшилася у 53%, кардіалгія стала непокоїти рідше 22% пацієнтів, що свідчило про недостатньо ефективну терапію даного контингенту хворих. Динаміка лабораторних та інструментальних тестів, які були досліджені в обстежених хворих, наведена в таблицях 1-3. З таблиці 1 видно, що динаміка вивчених лабораторних показників суттєво відрізнялася в першій та другій групах обстежених хворих зі сполученою патологією. Дійсно, при практично однакових ви хідних величинах вивчених показників у ци х гр упах до початку проведення лікування, через 6 тижнів з моменту проведення останнього вміст ХС у плазмі крові хворих першої групи знизився в середньому на 9,30% відносно вихідного рівня, у той час як у пацієнтів другої групи - тільки на 0,31%, тому кратність різниці між цими двома значеннями складала в цей період обстеження 8,99% при Р0 Продукти перекисного окислення ліпідів, нмоль/мг білка BA3 у зоні Vнo 178,24±23,8 126,7±23,1*** ГЛ 13,13±1,06 14,81±0,67 12,57±0,53 128,1±26,4*** Р>0 14,88±0,65 Р>0,1 13,49±0,70 Р>0,05 BA3 початк. част, петлі 419,62±57,1 328,7±62,3*** Простагландіни, нмоль/л 324,1±60,6*** Р>0 ПГФ2а 0,79±0,03 1,81±0,11*** 1,46±0,08*** BА4 початк. част, петлі 344,1±36,7*** 1,84±0,10*** Р>0,1 1,83±0,16*** 402,26±30,2 Р0 ПГЕ2 1,69±0,03 2,67±0,14*** 3,20±0,09*** BA4 кінц. част, петлі 356,9±54,7*** 2,60±0,12*** Р>0,1 2,88±0,29*** 445,86±23,0 Р0 353,8±52,6*** ПГФ2а/ПГЕ2 0,46±0,01 0,70±0,05*** 0,49±0,02 336,2±30,3*** 0,72±0,03***BA5 початк. част. петлі Р>0,1 0,66±0,12*** 447,02±40,3Р0 333,6±29,8*** TхB 2 0,66±0,04 1,78±0,08*** 1,46±0,13*** 444,32±29,2 Р0,1 1,71±0,06*** 364,7±40,2*** Р>0 6-кето-ПГФ1а 0,48±0,03 0,71±0,05*** 0,88±0,13*** Куто ве розходження QRS-T 0,73±0,04*** Р>0,1 0,81±0,07*** Р0 2,41±0,08*** Р>0,1 2,37±0,28*** Р0 Примітки для табл. 1 - 3: Р відображає вірогідність різниці між даними у першій та другій гр упах на всі х Куто стадіях обстеження; у чисельнику - значення у хворих першої гр упи, у знаменнику - другої групи ве розходження QRS-P ВА1 45,39±6,2 обстежених; вірогідність розбіжностей відносно відповідних величин норми * - при Р0 Р0,1 Р>0,05 Атмк , М\С 0,491±0,015 0,689±0,010*** прототипу. 0,663±0,009*** 0,692±0,011*** Р>0,1 0,672±0,011*** Р>0,05 9 29412 Виходячи з отриманих даних, можна вважати заявлений спосіб лікування хворих на ВХ ДПК у періоді ремісії, що сполучена з ГХ і початковими проявами СН, ефективним і перспективним для використання в клінічній практиці. Він не потребує дефіцитних і коштовних препаратів та обладнання, не викликає небажаних побічних реакцій, у тому числі алергічних. Тому заявлений спосіб лікування даної сполученої патології може бути рекомендований для поширеного використання в умовах кардіологічних відділень і диспансерів при проведенні диспансерного нагляду за хворими, особливо на ранніх етапах розвитку СН. Наводимо конкретний приклад використання заявленого способу. Приклад 1 Хворий К., 49 років, хворіє на ГХ II ст. (СН І, ФК II) протягом 8 років, коли вперше стали відмічатися підвищення AT до 180/110мм.рт.ст. 2-3 рази на тиждень. Епізодично отримував атенолол, гіпотіазід без стійкого клінічного ефекту. ВХ ДПК протягом 13 років. Загострення - 2 рази на рік. На момент початку обстеження знаходився в періоді ремісії ВХ. Скаржився на задишку та серцебиття при звичайному фізичному навантаженні, болі, що давлять, в зоні серця, загальну слабість, швидку стомлюваність, головні болі, диспепсичні явища. Об'єктивно загальний стан задовільний. Нормостенік. Зріст - 174см, маса тіла - 72см. Шкіра та видимі слизові звичайного кольору. Периферійних набряків нема. Щитовидна залоза не збільшена. Грудна клітка правильної форми. Над легенями ясний легеневий звук. Дихання везікулярне. Межі відносної глухості серця у межах норми. Ритм серцевої діяльності правильний, тони звучні, помірний акцент II тону над аортою. ЧСС і пульс - 60уд./хв, AT-165/100мм.рт.ст. Язик у кореня обкладений нальотом. Живіт м'який, безболісний. Печінка та селезінка не збільшені. Симптом Пастернацького негативний. Обстежений лабораторно - встановлено підвищення концентрації загального ХС у сироватці крові до 6,23ммоль/л (в 1,46 рази відносно норми), ТГ - до 1,69ммоль/л (у 2,82 рази), ХС ЛПДНГ - до 0,33ммоль/л (в 1,18 рази), ХС ЛПНГ - до 4,75ммоль/л (в 1,95 рази), апо-В - до 102,7мг/дл (в 1,23 рази), ГА - до 14,58нмоль/мг білка (в 1,11 рази), ПГФ2а - до 1,75нмоль/л (у 2,22 рази), ПГЕ2 - до 2,54нмоль/л (в 1,50 рази), ТхВ2 до 1,68нмоль/л (у 2,55 рази), 6-кето-ПГФ1а - до 0,72нмоль/л, значення КА - до 4,42 (в 1,92 рази), апо-В/апо-А-І - до 0,85 (в 1,29 рази), ПГФ2а/ПГЕ2 до 0,69 (в 1,50 рази), ТхВ2/6-кето-ПГФІа - до 2,33 (в 1,68 рази) та зниження вмісту ХС ЛПВГ до 1,15ммоль/л (в 1,14 рази) і апо-А-І - до 121,3мг/дл (в 1,06 рази). Серед показників ТДП за даними доплерехокардіографії встановлено підвищення величини Атмк до 0,68м/с (в 1,38 рази), DTтмк - до 202,0мс (в 1,14 рази) і IVRT - до 95,0мс (в 1,26 рази) та зменшення Етмк до 0,59м/с (в 1,28 рази) і Етмк /Атмк - до 0,89ум.од. (в 1,75 рази). При ВКГ-дослідженні в усі х проекціях відзначено зменшення площі петель QRS (ВА19,37мм 2, ВА2-6,06мм 2, ВА3-6,07мм 2, ВА4-14,7мм 2, 10 ВА5-14,7мм 2) і збільшення площі петель Р (ВА10,546мм 2, ВА2-0,221мм 2, ВА3-0,222мм 2, ВА40,519мм 2, ВА5-0,517мм 2). Також визначено порушення розповсюдження збудження по петлі QRS в усі х проекціях, по петлі Р - в ВА1,2,4,5, по петлі Т - в ВА1-3 . Кутове розходження вектора QRS-T склало: ВА1-11°, ВА2-74°, ВА3-125°, ВА4-16°, ВА5-16°, вектора QRS-P-ВА1-14°, ВА2-62°, ВА3116°, ВА4-2°, ВА5-7°. У зв'язку з наявністю вищевказаних клініколабораторно-інструментальних показників експертним шляхом констатована висока можливість розвитку СН і тому додатково до і-АПФ еналаприлу мале ату хворому було призначено у відповідності з заявленою корисною моделлю введення АГТП Cor compositum, Coenzyme compositum і Ubichinon compositum внутрішньом'язово 2 рази на тиждень по 2,2мл кожного препарату протягом 6 тижнів поспіль. Під впливом впровадженого курсу лікування самопочуття хворого значно покращилося: зникли задишка та серцебиття при звичайному фізнавантаженні, значно зменшилася загальна слабість, рідше стали непокоїти болі в зоні серця та головна біль. Відмічалося зниження AT до 145/90мм.рт.ст. За даними лабораторного дослідження через 1,5 місяця після початку проведення лікування відповідно до заявленого способу рівень ХС знизився до 5,74ммоль/л, ТГ - до 1,46ммоль/л, ХС ЛПНГ - до 4,1ммоль/л, апо-В - до 92,4мг/дл, ГЛ до 12,1нмоль/мг білка, ПГФ2а - до 1,49нмоль/л, ТхВ 2 - до 1,49нмоль/л, значення КА - до 3,46, апоВ/апо-А-І - до 0,68, ПГФ2а/ПГЕ2 - до 0,48, ТхВ2 /6кето-ПГФ1а - до 1,71 та збільшення концентрації ХС ЛПВГ до 1,31ммоль/л, апо-А-І - до 138,6мг/дл, ПГЕ2 - до 3,1нмоль/л і 6-кето-ПГФ1а - до 0,87нмоль/л. Серед показників ТДП за даними доплерехокардіографії виявлено покращення діастолічної функції ЛШ: відмічалося зниження величини Атмк до 0,65м/с, DTтмк - до 196,0мс і IVRT - до 90,0мс та збільшення Етмк до 0,62м/с і Етмк /Атмк - до 1,10ум.од. При ВКГ-дослідженні відмічалась позитивна динаміка деяких показників: зменшувалася площа петель Р в усіх проекціях (ВА1 0,394мм, ВА20,12мм, ВА3-0,124мм 2, ВА4-0,352мм 2 і ВА50,36мм 2), що може свідчити про зменшення навантаження на ліве передсердя. Спостерігалося зменшення величини кутового розходження вектора QRS-T (ВА1-5°, ВА2-43°, ВА3-13°, ВА4-9° і ВА5-11°) та к утового розходження вектора QRS-P (ВА1-12°, ВА2-48°, ВА3-16°, ВА4-0° і ВА5-0°), а також збільшення швидкості розповсюдження імпульсу по петлі QRS в усіх проекціях, по петлі Р - у кінцевій частиш у ВА1,4,5 і по петлі Т у ВА1 . Таким чином, під впливом комбінованої терапії відмічається регрес симптомів СН, значна позитивна динаміка ПФА, покращення діастолічної функції лівого шлуночка та процесів реполярізації в усіх відділах передсердь і шлуночків.