Спосіб лікування патологічного звиху стегна у дітей

Спосіб лікування патологічного звиху стегна у дітей, який включає остеотомію верхньої третини стегнової кістки, нахил її проксимального кінця у фронтальній площині під кутом 130º, синтез фрагментів Г-подібним фіксатором, переміщення відві 30719 попередньо розраховане місце, зберігаючи фізіологічний натяг і нормальне співвідношення моментів обертання цих м'язів та сили ваги, на те ж місце переміщують малий вертлюг з апофізарною ростковою зоною на м'язевій ніжці (клубовопоперековим м'язом), що забезпечує наступний збалансований ріст реконструйованого стегна. Спосіб пояснюється ілюстративними матеріалами. На фіг. 1 - представлена рентгенограма кульшових суглобів хворої О., 10 років, і. хв. № 382534 до оперативного втручання. На фіг. 2 - представлена рентгенограма кульшових суглобів цієї ж хворої через 6 тижнів після оперативного втручання. На фіг. 3 - представлена рентгенограма кульшових суглобів хворої О., 10 років, і. хв. № 382534 через 2 роки після оперативного втручання. Спосіб лікування патологічного звиху стегна включає остеотомію верхньої третини стегнової кістки на попередньо розрахованому рівні, нахил у фронтальній площині її проксимального кінця під кутом 130 градусів, синтез фрагментів Г-подібним фіксатором, переміщення відвідних та клубовопоперекового м'язів разом з частиною зони росту великого та апофізарною ростковою зоною малого вертлюгів на попередньо визначене місце, зберігаючи фізіологічний натяг і нормальне співвідношення моменту обертання вищевказаних м'язів та сили ваги, вправлення проксимального кінця стегна у кульшову западину та ацетабулопластику. Запропонований спосіб виконують таким чином: рівень остеотомії розраховують за скіаграмою рентгенограми кульшового суглобу так, щоб довжина нахиленого фрагменту була такою, як довжина "голівка-шийка" на здоровій стороні. Розраховується місце транспозиції прикріплення відвідних м'язів разом з частиною зони росту великого вертлюга так, щоб важіль моменту відвідних м'язів був таким, як на здоровій стороні (при двобічному патологічному звиху стегна для розрахунків використовують рентгенограму здорової дитини того ж віку). Доступом Ватсона-Джонса розрізають шкіру по латеральній поверхні стегна від передньої верхньої ості клубової кістки далі донизу, до основи великого вертлюга та по осі верхньої третини стегна. Розсікають шкіру, клітковину, фасції. У міжм'язевому проміжку розділяють середній сідничний м'яз та м'яз, що натягує широку фасцію стегна, розрізають капсулу суглоба. Після оголення верхнього кінця стегнової кістки відсікають хрящеву пластинку великого вертлюга з частиною його зони росту разом з прикріпленням сідничних м'язів і прошивають її лавсаном. В проміжку між латеральним широким м'язом та задньою групою м'язів стегна оголюють та скелетують стегнову кістку нижче малого вертлюга на 3-4 см, на попередньо розрахованому рівні виконують поперечну остеотомію. Відсікають малий вертлюг з його ростковою зоною та прикріпленням клубово-поперекового м'язу. В дистальному фрагменті у сагітальній площині формують жолоб таким чином, що він вміщує нижньомедіальний кут центрального фрагмента, що нахиляється до дистального під кутом 130° при антеторсії 15°. Звільняють від рубців і частково заглиблюють за рахунок заднього відділу із збереженням зали шків хряща кульшову западину, відповідно до діаметра верхнього кінця центрального фрагмента. Якщо сформована западина менша, ніж кінець стегнової кістки, у дітей до 10-11 років роблять ацетабулопластику за Пембертоном або у підлітків - за Сальмоном. Фрагменти синтезують Г-подібною пластинкою. Хрящову пластинку великого вертлюга з частиною зони росту фіксують на попередньо розрахованому рівні, натяг м'язів перевіряють динамометром. Також на цьому місці фіксують малий вертлюг в його зоною росту та прикріпленням клубово-поперекового м'язу, котрий у додаток до своєї основної функції згинача стегна посилює відвідні м'язи. Зони росту великого вертлюга (частина) та зони росту малого вертлюга розташовують горизонтально, відповідно до попереднього розташування зони росту великого вертлюга. Кровопостачання цих зон росту та їх функція росту зберігаються завдяки м'язовим годуючим ніжкам. Кровопостачання нахиленого верхнього кінця стегнової кістки з частиною росткової зони великого вертлюга здійснюється завдяки збереженню прикріплення не тільки вентральних м'язів, як у прототипі, але також дорзальних (грушеподібного, близнюкових і квадратного). Проксимальний кінець стегна вправляють у кульшову западину. Перевіряють стабільність вправлення, котра забезпечується як нормалізацією балансу м'язів, так і сформованим великим дахом. Зашивають капсулу суглоба. Редондренаж. Рану щільно пошарово зашивають. Потім накладають кокситну гіпсову пов'язку з відведенням стегна 10-15º та ротацією досередини 10-15°. Дренаж забирають через 48 годин. Шви знімають через 12-15 днів. Через 6 тижнів пов'язку перетворюють у шину і призначають лікувальну гімнастику. Ходити з милицями дозволяють через 9-10 місяців, без милиць через 12-16 місяців. Таким чином, запропонований спосіб забезпечує, потенційну можливість збалансованого росту і адекватні співвідношення у сформованому кульшовому суглобі, дозволяє, нормалізувати ходу, стабілізувати штучно створений шийно-діафізарний кут у період росту хворого завдяки створенню наближених до нормальних співвідношень моментів обертання сили ваги та відвідних м'язів і розташуванню зон росту великого та малого вертлюгів. Наводимо приклад практичного використання запропонованого способу. Хвора О., 10 років, історія хвороби № 382534. Звернулася у клініку з приводу накульгування на праву ногу, обмеження рухів у правому кульшовому суглобі. З анамнезу встановлено, що через 3 дні після народження захворіла гострим гематогенним остеомієлітом правої стегнової кістки, двобічним кокситом. Діагноз: двобічний патологічний звих стегна встановили у віці 1,5 року. Лікувалась консервативно (закрите функціональне усунення звиху та фіксація у апараті Гневковського протягом 11 місяців). Справа усунути звих не вдалося. Ходить самостійно, накульгуючи на праву ногу. Справа значна атрофія м'язів сідничної області і нижньої кінцівки. Ділянка правого кульшового суглоба деформована за рахунок великого вертлюга, котрий розташований вище лінії Розер-Нелатона. 2 30719 У положенні лежачи: уставлення нижніх кінцівок правильне. Обсяг рухів у лівому кульшовому суглобі вільний. У правому - згинання можливе до кута 130°, розгинання повне, приведення - до 15°, відведення і ротаційні рухи відсутні. У скарпівському трикутнику справа не пальпується голівка. Симптом Тренделенбурга справа - позитивний, зліва - негативний. На рентгенограмі кульшових суглобів (див. фіг. 1) визначається патологічний звих правого стегна. Голівка і шийка правої стегнової кістки відсутні, проксимальний кінець і великий вертлюг зміщені догори та назовні, суглобова западина недорозвинена. Підзвих лівого стегна, епіфіз лівої стегневої кістки сплющений, шийка вкорочена, шийно-діафізарний кут зменшений. Кут нахилу даху збільшений. 05.06.1994 виконана операція запропонованим способом. Попередньо за скіаграмою визначено рівень остеотомії стегна таким чином, щоб довжина нахиленого верхнього кінця правої стегнової кістки, була рівною довжині осі "голівка-шийка" лівої стегнової кістки, визначено місце, куди треба перемістити прикріплення аддукторів з частиною зони росту великого вертлюга та малий вертлюг так, щоб довжина важеля моменту обертання аддукторів відносилася до довжини важеля моменту обертання сили ваги у співвідношенні 1:2,5 та пересаджені зони росту наближалися до нормального розташування зони росту великого вертлюга. Доступом Ватсона-Джонса по латеральній поверхні правого стегна від передньо-верхньої ості клубової кістки, далі донизу до великого вертлюга та по осі верхньої третини стегна розсічена шкіра, клітковина та фасція. У міжм'язовому проміжку між середнім сідничним м'язом та м'язом, що тягне широку фасцію стегна, розсічена рубцево змінена капсула кульшового суглоба. Суглобова рідина відсутня. Капсула частково резипована. Верхній кінець стегнової кістки (великий вертлюг) мобілізований, голівка і шийка стегнової кістки відсутні. Стегнова кістка скелетована нижче малого вертлюга у проміжку між латеральним широким м'язом та задньою групою м'язів стегна. Відсічена та прошита лавсаном хрящева пластина великого вертлюга разом з прикріпленням сідничних м'язів та частиною зони росту. Виконана поперечна остеотомія стегнової кістки на визначеному рівні. Відсічені та прошиті лавсаном малий вертлюг із ростковою зоною та прикріпленням клубово-поперекового м'язу. Кульшова западина невелика, заповнена рубцями, котрі висічені, дах кульшового суглоба скошений. Западина змодельована за розміром верхнього кінця проксимального фрагмента стегнової кістки із збереженням залишків хряща. На дистальному фрагменті у сагітальній площині сформований жолоб таким чином, щоб він відповідав за розміром нижньомедіальному куту проксимального фрагмента, розташованого під кутом 130º, при антеторсії 15° до дистального. Фрагменти синтезовані Г-подібною пластиною, великий вертлюг вправлений у западину. Відвідні м'язи разом з частиною хрящової пластинки зони росту великого вертлюга зафіксовано до попередньо визначеної ділянки стегнової кістки так, щоб співвідношення важелів аддукторів та сили ваги було 1:2,5. На це ж місце зафіксовано малий вертлюг з прикріпленням клубово-поперекового м'язу. Частина зони росту великого та малого вертлюгів розташовані горизонтально. Виконана ацетабулопластика за Пембертоном. Редон-дренаж. Пошарові шви на рану. Асептична пов'язка. Кокситна гіпсова пов'язка. Через 6 тижнів гіпсова пов'язка перетворена у гіпсову шину, призначена лікувальна гімнастика, масаж м'язів правої нижньої кінцівки. На фіг. 2 (відбиток рентгенограми кульшових суглобів через 6 тижнів після операції) проксимальний кінець стегнової кістки добре центрований у вертлюгову западину, створений шийно-діафізарний кут 130º стабільний, на місці фіксації частини великого та малого вертлюга спостерігається виступ. Через 6 місяців Г-подібний фіксатор вилучено. Через 12 місяців - почала ходити з милицями, через 16 місяців - без милиць. Через 2 роки після операції скарг немає, ходить не накульгуючи з компенсацією вкорочення на 3,5 см під праву ногу. Рухи у кульшовому суглобі: згинання можливе до кута 90°, відведення - 20°, приведення - 10°, ротація зовні - 15°, внутрішня - 5-7°. Симптом Тренделенбурга справа - негативний. На рентгенограмах кульшових суглобів через 2 роки після операції (фіг. 3) - проксимальний кінець стегнової кістки вправлений у западину і центрований на Y-хрящ, повністю перекритий сформованим "дахом". Суглобова щілина простежується на всьому протязі, створений під час операції шийно-діафізарний кут 130° не збільшився. На місці пересажених частин великого та малого вертлюгів спостерігається ріст (на фотографії позначений стрілкою). За вказаною методикою в УкрНДІТО оперовано 6 хворих. У всіх випадках досягнуті позитивні результати. Спостерігається стабільність створеної форми проксимального кінця стегнової кістки та його збалансований ріст. Джерела інформації: 1. Шадин М.Я. Новый метод оперативного лечения неопорного бедра. - Л: Медицина, 1964. - С. 86 прототип. 3 30719 Фіг. 1 Фіг. 2 4 30719 Фіг. 3 __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 5