Спосіб ушивання кукси бронха

Спосіб ушивання кукси бронха, що включає накладання на бронх механічного шва та укріп 31470 - сповільнене загоєння мембранозного й хрящового клаптів, які укріплюють механічний шов, через те, що не видаляється слизова оболонка цих клаптів. Це призводить до неефективного укріплення механічного шва й розвитку неспроможності кукси бронха, бронхіальної нориці та емпієми плеври; - просочування повітря при неспроможності кукси бронха, як показує досвід, у 96,0% випадків наступає в кутах кукси бронха, які в цьому способі залишаються не укріпленими. Тому це спричиняє частішого розвитку неспроможності кукси бронха, бронхіальної нориці та емпієми плеври; - при запальних процесах легені та ендобронхіті цей спосіб укріплення недостатній, бо ще у ранньому післяопераційному періоді інфекція зсередини у всіх випадках призводять до порушення герметизму механічного шва й до недостатності кукси бронха і бронхіальної нориці, оскільки за цей час мембранозний і хрящовий клапті ще не зрослися. Тому останні не захищають від ускладнення. Також відмічаються тривалі терміни післяопераційного періоду (в середньому до 1,5 місяців при різній патології органів дихання) та стаціонарного лікування хворих (в середньому 2 місяці). Всі ці недоліки призводять до зниження ефективності хірургічного лікування хвороб органів дихання. В основу винаходу поставлено задачу удосконалити спосіб ушивання кукси бронха, в якому ще під час виділення бронха максимально зберігають на ньому довколишню клітковину із судиннонервовим плетивом, механічний шов зшивальним апаратом накладають паралельно бронхіальним кільцям, щоб забезпечити рівномірний розподіл внутрішньобронхіального тиску, і на віддалі одного кільця, дистальнішого від механічного шва, пересікають бронх й на цьому проміжку смужкоподібно видаляють слизову оболонку бронха для швидкого зростання підслизового шару, потім герметично ушивають поперечник кукси вузловими швами для підвищення надійності швів, а до кутів кукси бронха, де найчастіше наступає неспроможність кукси бронха, лігатурами фіксують довколишні тканини, в результаті досягається зменшення числа післяопераційних ускладнень, скорочення тривалості післяопераційного періоду та термінів стаціонарного лікування хворих, що, в свою чергу, призводить до підвищення ефективності хірургічного лікування хвороб органів дихання. Поставлене завдання вирішується тим, що у способі ушивання кукси бронха, що полягає у накладанні на бронх механічного шва та укріплення його, згідно з винаходом, ще під час виділення бронха максимально зберігають на ньому довколишню клітковину, механічний шов накладають паралельно бронхіальним кільцям і на віддалі одного кільця, дистальнішого від механічного шва, пересікають бронх й на цьому проміжку смужкоподібно видаляють слизову оболонку бронха, потім герметично ушивають поперечник кукси вузловими швами, а до кутів кукси бронха лігатурами фіксують довколишні тканини. Спосіб здійснюють таким чином. Хворим із будь-якою хворобою органів дихання, що підлягають пневмонектомії або резекції легені, проводять хірургічне втручання за загально визнаними правилами оперативної хірургії. Однак куксу бронха у процесі хірургічного втручання ушивають таким чином. У процесі торакотомії із будь-якого операційного доступу (переднього, бокового, заднє-бокового) розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, м'язовий шар та по міжребер'ї розкривають плевральну порожнину. Далі операцію продовжують згідно з загальновідомими правилами хірургічної техніки: пневмоліз, мобілізація легені, виділення елементів кореня легені або її частки; далі, залежно від операційного доступу, проводять пересікання легеневої артерії, легеневих вен або відповідних елементів частки легені. Найголовнішим етапом операції є мобілізація головного чи часткового бронха по периметру, що проводиться за загальноприйнятою методикою, але при цьому на бронхові максимально зберігають навколишню клітковину, котра багата нервовосудинним плетивом. Це призводить до збереження кровопостачання та інервації кукси бронха не тільки від судин і нервів, що знаходяться у стінці бронха, але й від судинно-нервового плетива, що знаходиться в адвентиції бронха та клітковині, розташованій довкола нього. Потім підтягують бронх і паралельно до бронхіальних кілець за допомогою зшивального апарату, наприклад, УКЛ-40, прошивають бронх механічним танталовим швом, а зшивальний апарат знімають. Через те, що зшивальний апарат накладають не косо, а паралельно бронхіальним кільцям, забезпечується рівномірний розподіл внутрішньобронхіального тиску, що зменшує ймовірність просочування повітря через шви у післяопераційному періоді. Далі на периферичну частину бронха, що підлягатиме видаленню, накладають бронхіальний затискач, щоб інфікований вміст із прозору бронха не вилився у плевральну порожнину та не інфікував її. Залишивши одне кільце бронха дистальніше від механічного шва, скальпелем циркулярно пересікають бронх і, таким чином, видаляють легеню або її частку. Прозор бронха змащують 5% спиртовим розчином йоду для попередження інфікування. Потім в межах одного кільця бронха, що залишилося, дистальніше від механічного шва, смужкоподібно видаляють слизову оболонку й по всьому поперечнику кукса бронха додатково герметизується вузловими швами. Це дозволяє пришвидшити зростання між собою підслизової оболонки бронха майже за 2-3 доби та захищає куксу від просочування повітря через шви. Далі додатково укріплюють найменш захищені від неспроможності кути кукси, де додатковими П-подібними або вузловими лігатурами прикріплюють довколишні тканини до кутів бронха. Довколишні тканини швидко зростаються із перибронхіальною тканиною і, таким чином, не виникає неспроможність кукси бронха. Завдяки тому, що по всьому поперечнику кукса бронха герметизується вузловими швами й, особливо, кути кукси бронха, до яких пришивається довколишня тканина, підвищується надійність обох рядів швів кукси бронха (механічного та дистальніше розташованого вузлового ряду швів). Отже, у 2 31470 перші 2-3 доби післяопераційного періоду найбільше навантаження внутрішньобронхіального тиску сприймає механічний шов, то за цей час периферичний вузловий шов вже надійно зростається на рівні однорідної підслизової оболонки. Тому навіть при запальних процесах легені та ендобронхіті, коли у 80-90% випадках виникає неспроможність кукси бронха, цей спосіб дворядного ушивання кукси бронха надійний. Далі хірургічне втручання завершують типово: вставляють дренаж у плевральну порожнину, торакотомну рану пошарово зашивають й накладають на неї асептичну пов'язку, а дренаж підключають до трьохампульної системи. Конкретні приклади застосування способу. Приклад 1. Хвора С. 47 років, поступила у хірургічне відділення Інституту фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського 06.04.1998 (історія хвороби № 765) з приводу фіброзно-кавернозного туберкульозу лівої легені. МБТ-. Передопераційна підготовка включала антимікобактеріальну терапію (ізоніазид, рифампіцин, етамбутол, піразинамід в добових дозах на прийом), переливання крові, плазми, альбуміну, протеїну, декамевіт. 21.05.1998 проведена лівобічна пневмонектомія із заднє-бокового доступу під ендотрахеальним закисно-кисневим наркозом. У положенні хворої на животі заднє-боковим доступом проведений розтин шкіри, підшкірної жирової клітковини, м'язів і в V міжребер'ї розкрита плевральна порожнина, котра була у цілковитих злуках. Тупо і гостро проведений пневмоліз, і легеня мобілізована від злуків. Потім мобілізований корінь легені. На проміжку біля 1 см у вигляді тунелю виділений головний бронх. В цей тунель заведена бранша ушивача кореня легені УКЛ-60 і судинні елементи кореня легені прошиті, а після накладання турнікету на їх периферичну частину вони пересічені по краю бранші УКЛ-60. Таким чином, серед елементів кореня легені не обробленим залишився лише головний бронх. Головний бронх виділений по периметру, але так, щоб на ньому максимально збереглася навколишня клітковина, котра багата нервово-судинним плетивом. В подальшому вона забезпечить достатнє кровопостачання та інервацію кукси бронха. Бронх підтягнули на себе і паралельно до бронхіальних кілець наклали на бронх зшивальний апарат УКЛ-40 і прошили бронх механічним танталовим швом. УКЛ-40 зняли. На периферичну частину бронха, ще підлягатиме видаленню, наклали бронхіальний затискач. Дистальніше від механічного танталового шва на бронху залишили одне кільце бронха і по його краю скальпелем циркулярно пересікли бронх. Легеня видалена. Прозор бронха змастили 5% спиртовим розчином йоду для попередження інфікування. Потім в межах того одного кільця бронха, що залишилося дистальніше від механічного шва, смужкоподібно скальпелем видалили слизову оболонку й по всьому поперечнику куксу бронха додатково ушили вузловими герметичними швами. Таким чином, при зшиванні підслизові оболонки кукси бронха і краї кукси бронха добре співставилися. Потім додатково двома П-подібними швами (лігатурами) прикріпили довколишню клітковину до кутів бронха і прив'язали цю тканину до кутів кукси. Куксу бронха перевірили на аеростаз - герметично. Всю плевральну порожнину перевірили на гемостаз - не кровоточить. Переконалися, що у плевральній порожнині не залишилася серветка. Потім вставили дренаж у плевральну порожнину і торакотомну рану пошарово зашили та наклали на неї асептичну пов'язку. Операція закінчена. Хвора дезінтубована і переведена у палату реанімаційного відділення, де дренаж підключили до трьохампульної системи з мінімальним розрідженням. На другу добу після хірургічного втручання дренаж видалили. На 10 добу зняли шкірні шви із рани. Післяопераційний період перебігав гладко. Хвора продовжувала вживання тих же антимікобактеріальних препаратів, що й перед операцією. Виписана 19.06.1998 із повним клінічним ефектом. Аналіз цього випадку дозволяє відмітити, що ушивання кукси бронха за запропонованим способом ефективне і призвело до досягнення завдання цього винаходу, насамперед досягнуто підвищення ефективності хірургічного лікування хвороб органів дихання за рахунок відсутніх післяопераційних ускладнень, нетривалого післяопераційного періоду (29 днів) та коротких строків стаціонарного лікування хворих (74 дні). Останній показник при туберкульозі та при пневмонектоміі є вельми короткий. Приклад 2. Хворий К., 59 років, поступив у хірургічне відділення Інституту фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України 05.06.1998 (історія хвороби № 1178) із діагнозом рак верхньої частки лівої легені. Хворий всебічно обстежений. Діагноз підтверджений цитологічним дослідженням біопсійного матеріалу, взятого при бронхоскопії, під час якого діагностовано аденокарціному. 24.06.1998 проведена лівобічна верхня лобектомія із бокового доступу під ендотрахеальним закисно-кисневим наркозом. У положенні хворого на здоровому боці проведений розтин шкіри, підшкірної жирової клітковини, м'язів і через міжребер'я розкрита плевральна порожнина. Остання - вільна, без злук. Мобілізований корінь верхньої частки лівої легені. Виділені всі елементи верхньої частки лівої легені і прошиті вручну. Водночас виділено декілька лімфатичних вузлів - метастазів. Потім виділений верхнє-частковий бронх і у межах здорових тканин прошитий ушивачем кореня легені УКЛ-40 паралельно до бронхіальних кілець і УКЛ-40 знятий. Потім на одне кільце, дистальніше від механічного танталового шва, скальпелем циркулярно пересікли бронх, видалили верхню частку легені. Прозор кукси бронха змастили 5% спиртовим розчином йоду. При цьому встановили, що від краю пухлини є 0,7 см здорової частини видаленого верхнє-часткового бронха, що свідчить про абластичність хірургічного втручання. Експрес-гістологічне дослідження підтвердило аденокарціному. Потім в межах одного кільця бронха, що залишилося дистальніше від механічного шва, смужкоподібно видалили слизову оболонку кукси верхнєчасткового бронха й по всьому поперечнику кукса бронха додатково герметизована вузловими шва 3 31470 ми. На кути кукси П-подібними швами прикріпили залишки клітковини та вісцеральної плеври. Плевральна порожнина дренована двома силіконовими рурками. Перевірений аеро-, гемостаз, встановлена відсутність у плевральній порожнині марлевих серветок, затискачів. Операційна рана пошарово зашита. Хворий дезінтубований і переведений у реанімаційне відділення. Післяопераційний період перебігав гладко, без ускладнень. Легеня розправилася. Дренажі видалені на другу добу після операції. Хворий виписаний через 20 днів після операції (14.07.1998) без ускладнень для подальшого лікування у онколога. Отже, післяопераційних ускладнень у даного хворого не було, післяопераційний період тривав 20 діб, строки стаціонарного лікування - 39 днів. Ефективність способу ушивання кукси бронха за запропонованим способом, аналогом (накладання механічного шва з допомогою зшивального апарату) та прототипом (укріплення лінії механічного шва) проаналізована у 141 хворого (чоловіків - 113 (80,1%), жінок - 28 (19,9%) у віці від 18 до 70 років. З приводу деструктивних форм туберкульозу легень прооперовано 94 (66,6%) хворих, неспецифічних запальних процесів легень - 28 (19,9%) і раку легень - 19 (13,5%). Пневмонектомія проведена 57 (40,4%) хворим, білобектомія - 5 (3,5%) і лобектомія - 79 (56,1%). Правобічне хірургічне втручання було у 79 (56,0%), лівобічне - 62 (44,0%) пацієнтів. Всі хворі розподілені на 3 клінічні групи: - до І групи віднесено 102 (72,3%) хворих, яким під час пневмонектомії та резекції легені ушивання кукси бронха здійснювалося шляхом накладання на бронх зшивального апарату й ушивання його механічним танталовим швом, потім по краю бранші вшивального апарату пересікали бронх (далі - за способом-аналогом); - до II групи включено 4 (2,8% хворих, яким ушивання кукси бронха здійснювалося способом укріплення лінії механічного шва мембранозною частиною бронха (далі - за способом-прото- типом); - до III групи ввійшло 35 (24,9% хворих, яким хірургічне втручання й ушивання кукси бронха здійснювалося за запропонованим способом. Віково-статевий склад хворих, розповсюдженість й важкість патологічного процесу та його форми у всіх трьох групах були ідентичними, що дозволяє коректно зрівнювати результати хірургічного лікування, застосовуючи математико-статистичну обробку. Результати наведені у таблиці. Таблиця Результати хірургічних втручань у спостережуваних групах хворих Показники ефективності 1 група або % 19 18,6 1. Наявність післяопераційних ускладнень, у тому числі: неспроможність кукси бронха бронхіальна нориця емпієма плеври 2. Тривалість післяопераційного періоду, кількість діб, у тому числі: 19 18,6 19 18,6 19 18,6 39,4±3,1 P1-3