Спосіб органозберігаючого лікування трубної вагітності

Спосіб органозберігаючого лікування трубної вагітності шля хом здійснення лапароскопічного доступ у в маткову тр убу з плідним яйцем та вико 3 35092 Відомий спосіб органозберігаючого лікування трубної вагітності шляхом застосування вичікувальної тактики, коли трубна вагітність піддається резорбції мимовільно шляхом регресії або трубного аборту [Murray H., Baakdah H., Bardell Т., Tulandi T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy // CMAJ. - 2005. - V.173, №8. - P.905-12]. Вичікувальну тактику проводять тільки при наявності динамічного трансвагінального сонографічного моніторингу та за умови низьких рівнів b-субодиниці людського хоріогоніну (b-лХГ) і прогестерону в сироватці крові пацієнтки. Моніторинг не припиняють аж поки рівень b-лХГ не стане нижчим за 15мМО/мл (норма). Недоліком відомого способу є досить високий ризик розвитку тяжких побічних ефектів в разі невірно встановлених показань обрання для конкретної пацієнтки саме вичікувальної тактики в якості способу органозберігаючого лікування трубної вагітності. Адже відомо, що тільки в 10% випадків трубна вагітність може піддатися мимовільній резорбції (там же). Відомий спосіб органозберігаючого лікування трубної вагітності шляхом медикаментозної терапії [Erdem M., Erdem A., Arslan M. et al. Single-dose methotrexate for the treatment of unruptured ectopic pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. - 2004. - V.270, №4. - P.201-4.]. Для медикаментозної терапії трубної вагітності за відомим способом використовують внутрішньом'язове введення метотрексату, який є аналогом фолієвої кислоти та спричиняє пошкоджуючу дію на синтез ДНК. Критеріями відбору пацієнток для можливого проведення лікування метотрексатом за відомим способом є: стабільний гемодинамічний стан, рівень b-лХГ у сироватці крові пацієнтки нижчий за 3000мМО/мл, розміри гестаційного утворення в трубі менше 4см в діаметрі і відсутність візуалізації жовткового мішка за даними сонографії, зацікавленість пацієнтки у наступній фертильності. Для контролю ефективності методу лікування використовують сонографічний моніторинг і визначення рівня b-лХГ у сироватці крові пацієнтки в динаміці. До недоліків відомого способу органозберігаючого лікування трубної вагітності шляхом медикаментозної терапії відносять: - неефективне в 15,5-26,7% пацієнток внутрішньом'язове введення метотрексату в дозі 50мг/м 2. У цьому випадку необхідне введення додаткової дози засобу; - неможливість видалення спайок в малому тазі, які присутні у 56-60% пацієнток з трубною вагітністю. Залишені спайки збільшують вірогідність розвитку нової тр убної вагітності; - неможливість проконтролювати стан та в разі необхідності провести пластичну корекцію другої маткової труби; - неможливість ліквідації супутньої гінекологічної патології (міома матки, кісти); - можливі крововтрати через труднощі зупинки кровотечі лише терапевтичним шляхом. Відомий обраний за прототип спосіб органозберігаючого лікування трубної вагітності шляхом здійснення лапароскопічного доступу в маткову трубу з плідним яйцем та виконання органозбері 4 гаючих втр учань, а в післяопераційному періоді внутрішньовенного крапельного введення метотрексату в дозі 50мг/м 2 поверхні тіла пацієнтки, проведення антибактеріальної, розсмоктувальної, ферментної, гормональної, імуномоделюючої терапії та фізіотерапевтичних процедур [Menon S, Colins J, Barnhart KT. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review // Fertil. Steril. - 2007. - V.87, №3. - P.481-4.]. Перевагою способу-прототипу перед вищезгаданими аналогами в тому, що завдяки застосовуваному лапароскопічному доступ у є можливість видалення виявлених спайок в малому тазі, проконтролювати стан та в разі необхідності провести пластичну корекцію другої маткової труби, ліквідації супутньої гінекологічної патології (міома матки, кісти). Внутрішньовенне введення метотрексату в дозі 50мг/м 2 поверхні тіла в післяопераційному періоді є профілактикою персистенції залишкових ворсин хоріона в матковій трубі. Недоліком відомого способу-прототипу є низька ефективність органозберігаючого лікування трубної вагітності через необхідність застосування коагуляційного гемостазу при видаленні плідного яйця, що призводить до розвитку трубного безпліддя. В основу корисної моделі поставлено задачу в способі органозберігаючого лікування трубної вагітності шляхом доопераційного внутрішньовенного введення метотрексату забезпечити безкровне відшарування плідного яйця із плодовмістилища в матковій трубі. При цьому ефективність лікування за способом, що заявляється, підвищується в 2,63 разу. Поставлена задача вирішується тим, що створено спосіб органозберігаючого лікування трубної вагітності шля хом здійснення лапароскопічного доступ у в маткову тр убу з плідним яйцем та виконання органозберігаючих втручань, в післяопераційному періоді внутрішньовенного крапельного введення метотрексату в дозі 50мг/м 2 поверхні тіла пацієнтки, проведення антибактеріальної, розсмоктувальної, ферментної, гормональної, імуномоделюючої, детоксикаційної терапії та фізіотерапевтичних процедур. Новим у заявленому способі є те, що додатково за добу до виконання лапароскопічної операції пацієнтці вводять внутрішньовенно крапельно метотрексат в дозі 50мг/м 2 поверхні її тіла. Між сукупністю суттєви х ознак корисної моделі й технічним результатом, якого можна досягти при її реалізації, існує причинно-наслідковий зв'язок. В ході проведенні органозберігаючих оперативних втручань при трубній вагітності за відомим способом-прототипом основні проблеми виникають при видаленні плодового яйця з маткової труби. При трубній вагітності, що не перервалась і розвивається, ворсини хоріона проростають у стінку труби, і плодове яйце неможливо видалити з маткової труби без проведення коагуляційного гемостазу (запобігання кровотечі з труби). Проведення коагуляції на слизовій оболонці труби призводить до її наступного склерозування та деформації й, відповідно, до подальшого розвитку 5 35092 трубної безплідності. Це і є основною причиною низького числа розвитку бажаних маткових вагітностей після лікування трубної вагітності за відомим способом-прототипом. За способом, що заявляється, цю проблему вирішують, застосовуючи за добу до виконання пацієнтці лапароскопічної операції внутрішньовенне крапельне введення метотрексату в дозі 50мг/м 2 поверхні її тіла. Метотрексат (4-aмiнo-N10метилптероїлглутамінова кислота або (дезокси-4аміно-N метилфолієва кислота) за хімічною структурою близький до фолієвої кислоти і є її антагоністом-антиметаболітом. В зв'язку з антифолієвим ефектом препарат подавляє клітинний мітоз, розростання активно проліферуючи х біологічних тканин [М.Д. Машковский. Лекарственные средства. Ч.ІІ. - М.: Медицина, 1993. - C.515-6]. Мето трексат при попаданні в організм пацієнтки перед операцією, спричиняючи пошкоджуючу дію на синтез ДНК, призводить до загибелі плідного яйця в трубі. Згодом під час операції плідне яйце легко відшаровується від труби без розвитку кровотечі із плодовмістилища. Суттєвою ознакою корисної моделі є лікувальна доза метотрексату - 50мг/м 2 поверхні тіла. Вона обрана дослідним шляхом. Внутрішньовенне введення за прототипом метотрексату в дозі 50мг/м 2 поверхні тіла в післяопераційному періоді з метою профілактики персистенції залишкових ворсин хоріона в матковій трубі є позитивним моментом, але проблема кровотечі цим не вирішується. Завдяки поєднанню в заявленому способі трьох лікувальних заходів (до- та післяопераційне введення метотрексату, лапароскопічний доступ в маткову трубу) е фективність лікування за способом, що заявляється, підвищується в 2,63 разу порівняно з прототипом. Ефективність органозберігаючого лікування трубної ва гітності за заявленим способом доведена шляхом клінічних досліджень. В гінекологічній клініці були обстежені, прооперовані та перебували під спостереженням 120 жінок у віці від 18 до 35 років із трубною вагітністю. Усі жінки були зацікавлені в наступній реалізації репродуктивної функції, тому їх прооперували з виконанням органозберігаючих те хнологій лапароскопічним доступом. Основну груп у склали 60 жінок зі 120, щодо яких застосували заявлений спосіб органозберігаючого лікування трубної вагітності. Ін ші 60 пацієнток одержали органозберігаюче лікування за відомим способом-прототипом. Критеріями відбору в дослідні групи пацієнток із трубною вагітністю, окрім бажання в найближчому часі реалізувати репродуктивну функцію, були стабільний гемодинамічний стан, рівень bлХГ у сироватці крові нижчий за 3000мМО/мл, розмір гестаційного утворення в трубі менше 4см в діаметрі, відсутність лейоміоми матки, генітального ендометріозу, ендокринної патології, наявність яєчників і труб з обох боків. Групи були однорідні за соціальним статусом, за показниками гінекологічного, репродуктивного, інфектологічного й соматичного анамнезів, за фертильністю чоловіків, розмірами плодовмістилища, обсягом крововтрати в черевну порожнину, обсягом виконаних оперативних втр учань на маткових труба х. 6 Комплекс післяопераційних заходів в обох обстежуваних групах був однаковим і включав проведення антибактеріальної, розсмоктувальної, ферментної, гормональної, імуномоделюючої, детоксикаційної терапії та фізіотерапевтичних процедур. Через 3 місяці після операції проводили перевірку прохідності маткових труб на 5-9 день менструального циклу за допомогою метросальпінгографії на рентгенологічному апараті. Оцінку реалізації репродуктивної функції у спостережуваних подружніх пар проводили протягом 1,5 років після проведення оперативного втручання. При проведенні метросальпінгографії через 3 місяці після операції порушення прохідності маткових тр уб в основній групі виявлено у 8 (13,33%) пацієнток, а в групі порівняння - у 21 (35,00%, р