Спосіб комплексного лікування порушень менструального циклу при нейрообмінно-ендокринному синдромі

Спосіб комплексного лікування порушень менструального циклу при нейрообмінноендокринному синдромі, що включає використання редукційної дієти з одночасним введенням ве Винахід, що заявляється, відноситься до медицини, зокрема до ендокринологічної гінекологи, і стосується лікування порушень менструального циклу при нейрообмінно-ендокринному синдромі Нейрообмінно-ендокринний синдром (або ппоталамічний синдром) - це симптомокомплекс, зумовлений первинним ураженням гіпоталамусу В практиці пнеколопв-ендокринолопв найчастіше зустрічаються такі різновиди ппоталамічного синдрому (ГС) репродуктивного віку, як післяпологове ожиріння і нейрообмінно-ендокринний синдром, не пов'язаний з вагітністю (після стресів та нейроінфекцій) Провідними симптомами ГС є ожиріння, гіпертензія, трофічні розлади та порушення менструального циклу - від опсо- і олігоменореї до тривалої аменореї та ациклічних маткових кровотеч Морфологічним субстратом порушень менструального циклу і пперандрогенізму при ГС синдромах є центральна форма полікістозу яєчників Остання формується при тривалому існуванні ГС, як результат порушень обміну нейротрансмітерів (рендорфіну, серотоніну та дофамшу), а також порушення чутливості до них в надппоталамічній ДІЛЯНЦІ передніх та медюбазальних структур гіпоталамусу Лікування порушень менструального циклу при ппоталамічній патології залишається актуальним в зв'язку із збільшенням частоти ппоталамічного синдрому рошпірону та призначення регулятора неиромедіаторного обміну парлоделу, який відрізняється тим, що редукційну дієту призначають з розрахунку зниження вмісту жирів в раціоні до 25-30% від добової норми калорій, а парлодел призначають також при нормальному рівні пролактину в індивідуально визначеній дозі від 0,5 (1,25 мг) до 2 (5 мг) таблеток на добу, яку встановлюють в залежності від рівня пролактину в сироватці крові, артеріального тиску, ступеня ожиріння та наявності симптомів пперкортицизму, впродовж 36 МІСЯЦІВ Протягом багатьох років лікування порушень менструального циклу при ГС носило симптоматичний характер, не враховуючи провідної ланки патогенезу цього захворювання Лікування зводилось до застосування депдратаційної, протизапальної терапії, вітамінотерапії, та використання гормональних засобів Тому після такого лікування в разі повернення надлишкової ваги порушення менструального циклу відновлювались, ремісія була нестійкою, що призводило до формування ускладнень захворювання центральної форми полікістозу яєчників, ановуляторної неплідності, невиношування вагітності, пперпластичних процесів ендометрію та молочних залоз Так, відомий спосіб лікування порушень менструального циклу при нейрообмінно-ендокринному синдромі [1], який включає субкалорійну дієту з одночасним проведенням лікувальної фізкультури З метою підвищення терапевтичної ефективності додатково проводять трансорбітальний електрофорез 2 - 5% розчину йодистого калію при очнопотиличному розташуванні електродів з силою струму 1,5 - 2,0мА щодня, протягом 15-20 хвилин Курс лікування включає 12-15 процедур За допомогою такого способу лікування досягається протизапальна та розсмоктуюча дія на структури головного мозку за рахунок комбінованого впливу постійного електричного струму та йодистого калію Таким чином, цей спосіб націлений на нормалізацію порушених співвідношень в О ю ю (О системі ппоталамус-ппофіз у жінок з післяпологовим ожирінням Але, на нашу думку, одного електролікування та дієти недостатньо для нормалізації досить складних співвідношень в ппоталамоппофізарній системі при цій патології Тобто це лікування не є достатньо комплексним та патогенетичним, не впливає на головну ланку патогенезу Тому ремісія не є стійкою, відсоток ускладнень залишається високим Після припинення лікування надлишкова вага знову наростає, а разом з нею відновлюються порушення менструального циклу Відомий також спосіб лікування порушень менструального циклу при нейрообмінноендокринному синдромі з використанням регуляторів нейромедіаторного обміну, симптоматичних засобів та дієтотерапії [2] Автор пропонує комплексне лікування, яке включає дієтотерапію, заняття фізкультурою, психотерапію, а також медикаментозні засоби транквілізатори (феназепам по 1 таблетці на добу), ноотропні препарати (ноотропіл по 1 таблетці 2 рази на добу), діуретики (верошпірон по 0,1г на добу), препарати калію, тиреоїдин (0,1г на добу) В комплекс лікування також включають регулятори нейромедіаторного обміну(РНМО) дифенін по 1 таблетці 3 рази на добу, парлодел по 0,5 таблетки (1,25мг) протягом 2 - 4 МІСЯЦІВ В разі наявності пперпластичних процесів ендометрію пропонується норколут по 5мг на добу протягом 3 - 8 індукованих менструальних циклів З метою стимуляції овуляції рекомендовано використання клостилбепту по 50мг на добу протягом 5 днів впродовж 1 - 4 менструальних циклів При неефективності цього комплексного лікування рекомендують хірургічне втручання 46550 тивного енергетичного балансу шляхом обмеження калорійності раціону до 1200 - 1800ккал головним чином за рахунок вуглеводів і частково жирів, підвищення вмісту білків при дотриманні загальних принципів збалансованого харчування Вміст жирів в добовому раціоні пропонується знизити до 80г на добу Важливим є також активація ферментних систем ліполізу та гальмування ліпогенезу шляхом 5 - 6-разового харчування, заміни тваринних жирів рослинними Пропонується використання розвантажувальних днів (2 - 3 рази на тиждень), обмеження вільної рідини до 1 - 1,2 літрів на добу, обмеження солі до 5 - 8 грамів на добу Додатково використовується верошпірон з урахуванням його діуретичних, антиандрогенних та гіпотензивних властивостей Позитивний результат такого лікування пов'язують з впливом на головну ланку патогенезу обмін нейротрансмітерів - за допомогою препаратів групи РНМО (дифеншу, парлоделу) Доцільним є також використання дієти та фізичних навантажень, що дозволяє знизити вагу Проте цей спосіб лікування передбачає використання постійної дози парлоделу, без урахування рівня пролактину та ступеня ендокринно-метаболічних порушень Ці обставини знижують ефективність лікування, відсоток ускладнень залишається достатньо високим, ремісія нестійкою Найбільш близьким до запропонованого способу лікування (прототипом) є етапне лікування порушень менструального циклу при нейрообмінно-ендокринному синдромі за допомогою редукційної дієти та регуляторів нейромедіаторного обміну [3] Виділені наступні етапи цього лікування 1) зниження маси тіла (боротьба з ожирінням), 2) відновлення овуляторних циклів без використання стимуляторів овуляції, 3) відновлення овуляторних циклів за допомогою стимуляторів овуляції Вагітність розглядається, як найбільш важливий показник відновлення репродуктивної функції В разі неефективності попередніх медикаментозних етапів, пропонується хірургічне лікування На 1 етапі лікування хворим пропонується редукційна дієта, яка використовується протягом не менше 4 МІСЯЦІВ, одночасно з призначенням верошпірону в дозі 25мг 3 - 4 рази на добу впродовж 2 МІСЯЦІВ Дієта ставить за мету досягнення нега Згідно З даними авторів після проведення 1 етапу лікування у 8 - 9% жінок налагоджується овуляторний менструальний цикл та настає вагітність Але якщо ці позитивні зміни не відбулися, переходять до 2 етапу лікування На 2 етапі підключають медикаментозні засоби, а саме препарати групи РНМО хлоракон в дозі 0,5г 4 рази на добу, дифенін по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 2 МІСЯЦІВ, а також парлодел по 2,5мг (1 таблетці) 2 рази на добу впродовж 5 - 6 МІСЯЦІВ Препарати цієї групи впливають на головну ланку патогенезу ппоталамічного синдрому порушений обмін нейротрансмітерів Призначення останніх вважається особливо доцільним у жінок з вираженими симптомами пперкортицизму Парлодел використовують при підвищеному рівні пролактину та наявності гіпертензії Жінкам з КЛІНІЧНИМ та субклінічним цукровим діабетом призначають адебіт в дозі 100 - 150мг на добу впродовж ЗО - 40 днів Після проведення 2 етапу лікування за даними авторів вдається досягти овуляторного циклу у 40 - 50% жінок Відсутність овуляції після нормалізації маси тіла та обміну речовин вказує на формування ПОЛІКІСТОЗНИХ яєчників центрального генезу У таких хворих переходять до 3 етапу лікування - використання стимуляторів овуляції 3 цією метою пропонується використання клостилбепту в дозі 50 - 150мг з 5 по 9 день циклу під контролем базальної температури Автори підкреслюють, що така терапія ефективна тільки після зниження ваги на 10 -15% від попередньої При неефективності лікування на трьох етапах переходять до хірургічного втручання клиновидної резекції або термокаутеризаци яєчників При наявності пперпластичних процесів ендометрію пропонується лікування гестагенами (дюфастон), норстероідами та синтетичними естроген-гестагенними препаратами з урахуванням протипоказань Спосіб-прототип є патогенетичним і в цьому його велика перевага Етапність лікування дозволяє чітко контролювати ефективність терапії, зосередити увагу на зниженні хворими маси тіла (боротьбі з ожирінням), яке є дуже важливим моментом в ланцюзі патологічних змін при ппоталамічному синдромі Зниження ваги дозволяє зменшити екстрагонадний синтез естрогенів і, ВІДПОВІДНО, андрогенів, який відбувається в жировій тканині, тим самим знизити пперандрогенізм, 46550 вчасно запобігти формуванню ПОЛІКІСТОЗНИХ яєчналеної редукційної дієти ників центрального генезу Технічний результат, що досягається, буде Разом з цим, спосіб-прототип не враховує мополягати в створенні умов для більш стійкої реміжливість використання парлоделу при нормальсії, скороченні терміну лікування та запобіганні ному рівні пролактину Використовується стала ускладнень доза парлоделу - 1 таблетка (2,5мг) 2 рази на доПоставлена задача вирішується тим, що у вібу, без урахування підвищеного рівня пролактину домому способі комплексного лікування порушень та ступеня ендокринно-метаболічних змін менструального циклу при нейрообмінноендокринному синдромі, що включає використання Також, приділяючи першочергову увагу зниредукційної дієти з одночасним введенням верошженню вмісту вуглеводів в раціоні, автори недопірону та призначення регулятора нейромедіатороцінюють негативну роль надлишкового жиру, як ного обміну парлоделу, згідно винаходу, редукційголовного етіологічного чинника ожиріння, що не ну, дієту призначають, з розрахунку зниження дозволяє провести ефективну боротьбу з ожирінвмісту жирів в раціоні до 25 - 30% від добової норням, ліквідувати пов'язані з ним ендокринноми калорій, а парлодел призначають також при метаболічні порушення Всі ЦІ обставини призвонормальному рівні пролактину в індивідуально дять до нестійкої ремісії хвороби, розвитку ускладвизначеній дозі від 0,5 (1,25мг) до 2 (5мг) таблеток нень, знижують ефективність лікування на добу, яку встановлюють в залежності від рівня Задача, яку вирішує винахід, що заявляється, пролактину в сироватці крові, артеріального тиску, полягає в оптимізацм дозування регулятора нейступеня ожиріння та наявності симптомів пперкорромедіаторного обміну, агоніста дофамшу парлотицизму у ВІДПОВІДНОСТІ до нижченаведеної таблидела в залежності від рівня пролактину та ступеня ці, впродовж 3 - 6 МІСЯЦІВ ендокринно-метаболічних порушень на тлі удоскоТаблиця Рівень пролактину (нг/мл) Артеріальний тиск Трофічні розлади (стрії) Поодинокі бліді або атрофічні Ступінь ожиріння ІМТ (кг/м2) 4 - 25нг/мл Норма 26 - 50нг/мл Транзиторна пертензія >30 51 - 80нг/млг Стійка зія >40 гі- Поодинокі яскраві на окремих ділянках Множинні яскраві на багатьох ділянгіпертенках (СІДНИЦІ, стегна, живіт, молочн залози) ВІДМІННИМИ особливостями способу, що заявляється, є спрямування редукційної дієти на зниження вмісту жирів до 25 - 30% від добової норми калорій, а також призначення регулятора нейромедіаторного обміну парлоделу не тільки при підвищеному, а й при нормальному рівні пролактину в сироватці крові, причому в індивідуалізованій дозі, яку визначають в залежності від основних показників ендокринно-метаболічного стану, до нормалізації менструальної та, при необхідності, репродуктивної функції Це дозволяє досягти більш стійкої ремісії, підвищує ймовірність бажаної вагітності та знизити КІЛЬКІСТЬ ускладнень За відомими літературними даними такий спосіб лікування порушень менструального циклу при ппоталамічному синдромі невідомий Спосіб, що заявляється, здійснюється наступним чином Етапність лікування способу-прототипу зберігається На першому етапі використовується редукційна дієта та верошпірон в дозі 25мг 3 - 4 рази на добу протягом трьох МІСЯЦІВ, ЩО ДОЗВОЛЯЄ досягти більшого зниження ваги та більшого антиандрогенного впливу Запропонована редукційна дієта має свої особливості Перш за все, добова калорійність знижується до 1200 - 1400ккал на добу, головним чином, за рахунок жирів Вміст останніх повинен становити 25 - 30% від добової норми калорій, білків - 15 - 20%, вуглеводів - не менше 55 - 60% від добової калорійності Добовий дефіцит калорійності повинен сягати 500 бООккал, порівняно з тим, скільки пацієнт споживає >26 Доза парлоделу 0,5-1 добу 1-1,5 добу таблетка на (1,25-2,5мг) таблетки на (2,5-3,75мг) 1 таблетка 2 рази на добу (5мг) завжди Акцент на зменшення жирів в раціоні ставиться в зв'язку з тим, що саме надлишкове споживання жиру є найбільш важливим чинником розвитку ожиріння Причому слід звернути увагу на зниження споживання не лише "явних" жирів, але й "прихованих" Перевагу в харчуванні слід віддавати тим вуглеводам, які повільно засвоюються (головні джерела останніх - вироби із злаків) Треба віддавати перевагу продуктам з високим вмістом клітковини Також необхідно зменшити вміст тваринних жирів в раціоні, замінити більшу частину останніх на рослинні, замінити деяку КІЛЬКІСТЬ тваринних білків на рослинні, а серед тваринних віддавати перевагу морепродуктам Загальний вміст білків в раціоні не підвищувати КІЛЬКІСТЬ рідини слід обмежити до 1 -1,2 літрів на добу, віддавати перевагу сокам та мінеральній воді Дотримуватись 5 - 6-разового режиму харчування із вживанням малокалорійної, але значної за об'ємом їжі Виключити з раціону алкогольні напої, цукор та солодощі, жирні сорти сирів та молочних продуктів Використовувати розвантажувальні дні (1 - 3 на тиждень), залежно від ступеня ожиріння Ступінь ожиріння оцінюють за ІМТ (індекс маси тіла), який визначають за Вгеу Особливу увагу приділяють вмісту в раціоні вітамінів, мікроелементів Дотримуватись дієти необхідно якомога довше, бажано протягом всього життя Треба йти до зниження ваги поступово і наполегливо, не ставлячи за мету швидке схуднення На 2 етапі лікування до дієти та верошпірону 8 7 46550 додають регулятор нейромедіаторного обміну паартеріального тиску, ступеня ожиріння та наявносрлодел, дозу якого визначають індивідуально в ті симптомів пперкортицизму у ВІДПОВІДНОСТІ до залежності від рівня пролактину в сироватці крові, нижченаведеної таблиці, впродовж 3 - 6 МІСЯЦІВ Таблиця Рівень Пролактину (нг/мл) Артеріальний тиск Трофічні розлади (стрії) Ступінь ожиріння ІМТ 2 (кг/м ) 4 - 25нг/мл Норма Поодинокі бліді або атрофічні >26 26 - 50нг/млг Транзиторна пертензія гі- Поодинокі яскраві на окремих ділянках Множинні яскраві на багатьох ділянгіпертенках (СІДНИЦІ, стегна, живіт, молочні залози) >30 51 - 80нг/мл Стійка зія >40 Тривалість застосування парлоделу визначається терміном нормалізації менструальної та, при необхідності, репродуктивної функції Вказані в таблиці дозові рівні були встановлені на підставі КЛІНІЧНОГО досвіду як оптимальні за наведених умов На цьому лікування порушень менструального циклу закінчується, при умові відновлення регулярних овуляторних менструальних циклів Якщо овуляторні цикли не встановились, або після проведення перших двох етапів лікування ще не відбулася вагітність, переходять до 3 етапу лікування - використання стимуляторів овуляції Стимуляцію овуляції проводять клостилбептом в дозі 50 150мг з 5 по 9 день циклу впродовж 3 менструальних циклів При виявленні пперпластичних процесів ендометрію, лікування останніх проводять паралельно з основним терапевтичним курсом, для чого використовують гестагени (дюфастон, 17ОПК), норстероіди В разі неефективності стимуляції овуляції пропонується хірургічне лікування клиновидна резекція або термокаутерізація яєчників методом хірургічної лапароскопм Досягнуту у пролікованих пацієнтів СТІЙКІСТЬ ремісії нейрообмінно-ендокринного синдрому оцінювали за клініко-лабораторними показниками рівнями в сироватці крові тестостерону, ЛГ (лютеїнізуючий гормон), пролактину, коефіцієнтом ЛГ/ФСГ(ФСГ - фолікулостимулюючий гормон), а також за тестами функціональної діагностики Ознаками стійкої ремісії є клініко-лабораторна стабілізація патологічного процесу, регулярні овуляторні менструальні цикли, КІЛЬКІСТЬ вагітностей Запропонований спосіб лікування дозволяє збільшити тривалість ремісії до 1,5 - 2 років, а також знизити відсоток розвитку ускладнень до 20% Конкретний приклад 1 Хвора Ф , 22 роки, амбулаторна карта №131589, звернулась зі скаргами на рясні нерегулярні менструації за типом "кровотеч", підвищення ваги на 18кг за 3 МІСЯЦІ ПІСЛЯ перенесеної важкої форми грипу Також жінка скаржилась на головні болі, булімію, підвищення артеріального тиску до 150/110ммртст Об'єктивно зріст хворої 164см, вага - 100кг (ІМТ - 37кг/м2) Звертають на себе увагу яскраві смужки розтягнення (стрії) на ділянках сідниць та стегон В анамнезі - 1 аборт два роки тому, після цього 1,5 років лікувалась з приводу неплідності Гормональні дослідження тестостерон - 1,8нг/мл, пролактин - 40нг/мл, ФСГ Доза парлоделу 0,5-1 таблетка на добу (1,25-2,5мг) 1-1,5 таблетки на добу (2,5-3,75мг) 1 таблетка 2 рази на добу (5мг) бмлО/мл, ЛГ - 21млО/мл За тестами функціональної діагностики симптом "папороті" та "зірниці" (+) протягом всього менструального циклу, ректальна температура монофазна Діагноз нейрообмінно-ендокринний синдром, не пов'язаний з вагітністю, (після нейроінфекцій) Метрорапя Неплідність II Ожиріння III ступеня Хворій проведено лікування згідно з запропонованим способом, яке включало редукційну дієту, верошпірон по 1 таблетці 3 рази на день протягом З МІСЯЦІВ Після проведення першого етапу лікування вага знизилася до 90кг (ІМТ - 36,5кг/м ), тиск знизився до 130/90ммртст, менструальний цикл став більш регулярним, але залишався ановуляторним На 2 етапі лікування хворій був призначений парлодел в дозі 1,5 таблетки на добу Ця доза була визначена за таблицею Після закінчення цього етапу лікування (тривалістю 3 МІСЯЦІ) самопочуття хворої значно покращалось, зникли головні болі У хворої з'явились поодинокі овуляторні цикли, жінка завагітніла (без стимуляції овуляції) При цьому вага знизилась до 76кг (ІМТ - 32), відмічалася лише транзиторна гіпертензія, стрм стали більш блідими, деякі зовсім зникли Відмічено тенденцію до зниження в сироватці крові рівнів тестостерону (1,8нг/мл), ЛГ (14млЕ/мл) коефіцієнту ЛГ/ФСГ до 2 (попередній - 3,5), покращання показників тестів функціональної діагностики Тривалість ремісії становила 2 роки Конкретний приклад 2 Хвора Г, 34 роки, (амбулаторна карта № 101228) звернулась зі скаргами на головні болі, булімію, підвищення ваги на 25кг після патологічних пологів (3 період яких ускладнився ГІПОТОНІЧНОЮ кровотечею, з приводу чого проведено операцію - ручну ревізію стінок порожнини матки) Також жінка скаржилась на відсутність менструації протягом 1,5 року В анамнезі 2 родів (1 - патологічні), З аборти Об'єктивно зріст 152см, вага 76кг (ІМТ 33,5кг/м2), артеріальний тиск 140/90ммртст На ТІЛІ в ДІЛЯНЦІ живота - поодинокі рожеві стрм Гормональні дослідження пролактин - 30нг/мл, ФСГ 5млО/мл, ЛГ - 15млО/мл, тестостерон - 4,5нг/мл Тести функціональної діагностики ректальна температура монофазна, симптом "папороті" та "зірниці" протягом всього менструального циклу (+) Діагноз післяпологовий нейрообмінноендокринний синдром Аменорея II Ожиріння III 46550 ступеня На 1 етапі лікування згідно з описаною методикою протягом 1 місяця вага знизилась до 68кг 2 (ІМТ - 30кг/м ) стрм поблідли, зменшились головні болі, але менструації не з'явились На 2 етапі лікування був призначений парлодел в дозі 1 таблетка на добу Ця доза була визначена за таблицею Після цього вага знизилась 2 до 62кг (ІМТ - 27кг/м ), зникли головні болі і булімія, спостерігалась лише транзиторна гіпертензія на рівні 130/85ммртст У хворої з'явились самостійні нерегулярні менструації Враховуючи відсутність овуляції і бажаність вагітності, вирішили перейти до 3 етапу лікування В зв'язку з цим був призначений клостилбепт в дозі спочатку 50мг з 5 по 9 день циклу, а потім ЮОмг в ті ж дні протягом двох менструальних циклів По закінченні 3 МІСЯЦІВ лікування менструації стали більш регулярними, з'явились овуляторні цикли Було відмічено покращання показників гормонального статусу пролактин - 18нг/мл, ЛГ - 10млО/мл, ФСГ - 5млО/мл, ЛГ/ФСГ (2 проти 3 до початку лікування), тестостерон - 1,8нг/мл) Покращались показники тестів функціональної діагностики, загальне самопочуття хворої и працездатність Через місяць наступила бажана вагітність За період з 01 01 97 по 01 07 99 в КЛІНІЦІ ендокринологічної гінекологи НМУ запропонований спосіб комплексного лікування було впроваджено у 45 хворих з порушеннями менструального циклу при нейрообмінно-ендокринних синдромах (з них групу хворих з післяпологовим ожирінням склали 25 жінок, у 20 жінок нейрообмінно-ендокринний синдром розвинувся після стресів та нейроінфекцій) 15 з 45 хворих раніше отримували лікування за традиційною методикою, включаючи депдратаційну, протизапальну терапію (хлористий кальцій за схемою Воробйова, бійохінол, магнію сульфат, уротропін), препарати центральної дії (ноотропіл, 10 церебролізин), вітамінотерапію (групи В, Е), а також гормональні засоби (риревідон, марвелон, норколут та інш) Але ефект цього лікування виявився тимчасовим Після припинення лікування, через 0,5 - 1 рік вага відновилась, після чого знову виникли порушення менструального циклу У тих же 15 і решти хворих після проведення лікування згідно з запропонованим способом вдалося досягти більш стійкої ремісії хвороби (2 - 2,5 роки і більше) Як свідчать отримані дані, запропонований спосіб лікування має більш високу ефективність, ніж аналоги та прототип, дозволяє досягти у хворих з цією патологією більш стійкої ремісії хвороби, більшого відсотку овуляторних менструальних циклів та вагітностей Кпініко-лабораторна стабілізація, як показник СТІЙКОСТІ ремісії, через 1 рік лікування склала 84,4% (менструальний цикл став більш регулярним у 38 хворих, в тому числі у 25 (55,5%) овуляторним У 5 (11,1%) хворих відновились самостійні менструації після тривалої аменореї У 10 (22,2%) жінок вдалося досягти бажаної вагітності Після лікування у хворих також відмічені наступні позитивні зміни - підвищення самооцінки, а також покращання самопочуття, - підвищення працездатності, - зниження відсотку ускладнень з 35% до 20% Все це підтверджує ефективність запропонованого способу лікування Література 1 А С СССР 1811410, A61N 1/30 Способ лечения послеродового ожирения Терещенко И В Заявл 16 07 90, Опубл 23 04 93, Бюл №15 - 4 с 2 Прилепская В Н Вторичная аменорея Акушерство и гинекология, 1990 , - № 12, - С 63-64 3 Сметник В П , Тумилович Л Г Неоперативная гинекология, М 1999 -С 154-171 ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна (044) 456 - 20 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71