Спосіб визначення прогресування хронічного гломерулонефриту

Спосіб визначення прогресування гломерулонефриту, який включає дослідження біологічних рідин та визначення в них рівня фібронектину, який відрізняється тим, що в пробі плазми крові додатково досліджують вміст ендотелшу-1 і, якщо вміст фібронектину 436,061 ± 170,75мкг/мл, а ендотелшу-1 51,115 ± 14,041пг/мл - діагностують хронічний гломерулонефрит з достатньою функцією нирок, якщо вміст фібронектину 354,91 ± 189,83мкг/мл, а ендотелшу-1 58,304 ± 9,859пг/мл визначають хронічний гломерулонефрит з хронічною нирковою недостатністю І ступеня, якщо вміст фібронектину 326,47 ± 181,9мкг/мл, а ендотелшу-1 57,425 ± 6,803пг/мл - визначають хронічний гломерулонефрит з хронічною нирковою недостатністю II ступеня, якщо вміст фібронектину 287,43 ± 114,84мкг/мл, а ендотелшу-1 61,03 ± 12,059пг/мл - визначають хронічний гломерулонефрит з хронічною нирковою недостатністю III ступеня при незмінних попередніх показниках інших досліджень Винахід відноситься до медицини, а саме, до нефрології, і може бути використаним для визначення перебігу ступеня захворювання в гіршу Дифузним захворюванням нирок є властивим неухильне прогресування з поступовою заміною функціонуючих нефронів склеротичною тканиною та розвитком хронічної ниркової недостатності (ХНН) Частішими причинами ХНН залишаються первинно-ниркові захворювання, серед яких перше місце займають гломерулонефрити різної етіології За даними літератури відомо, що на ранніх стадіях захворювання швидкість розвитку ниркового склерозу обумовлена, в першу чергу, природою та патогенетичними властивостями нефропатії (Каюков И Г , Єсаян А М , Кучер А Г , Ермаков Ю А Роль функционально-гемодинамических механизмов в прогрессировании хронического гломерулонефрита // Нефрология 1998 - т 2 - №1 - с 714) По мірі втрати маси функціонуючих нефронів, механізми прогресування гломерулосклерозу набувають все більш універсальний характер В теперішній час відокремлюють дві великих групи чинників, які викликають прогресування хронічного гломерулонефриту та ХНН порушення системної та внутрішньониркової гемодинаміки (системна та внутрішньоклубочкова гіпертензія, пперфільтрація), метаболічні порушення Одним із важливих механізмів прогресування клубочкових порушень є гемодинамічні зміни Зв'язок системної артеріальної гіпертензії з прогресуючим зниженням функції нирок добре вивчений - під впливом підвищеного системного артеріального тиску (AT) відбувається ішемія клубочків унаслідок звуження отвору прегломерулярних артерій і артеріол, що приводить до зменшення ниркового кровотоку Таким чином, визначення артеріального тиску у хворих на гломерулонефрит є непрямим засобом оцінки внутрішньониркової гемодинаміки Наприклад, відомий засіб визначення внутрішньониркової гемодинаміки - це визначення AT Якщо AT підвищується, підвищується і рівень внутрішньоклубочкової гіпертензії (Кутырина И М Современные аспекты патогенеза почечной артериальной гипертонии // Нефрология 2000 -т 4 №1 -с 112-115) Відомий також засіб визначення функціонального стану нирок - це визначення креатинину та сечовини в сироватці крові При вивченні взаємовідносин між біохімічними та морфологічними показниками був доведено зв'язок між рівнем цих показників у сироватці крові та склеротичними змінами (гломерулосклероз, корковий та мозковий штерстиціальний склероз, понефронне запустіння) Тобто, підвищення цих показників, по відно 00 00 48718 шенню до попередніх, теж є ефективним маркером прогресування захворювання (Николаев А Ю Хроническая почечная недостаточность клиника, диагностика, лечение// Русский медицинский журнал - 2000 - № 3 - с 138-144, Тареева И Е Механизмы прогрессирования гломерулонефрита // Терапевтический архив -1996 - №6 - с 5-10) Ще одним засобом визначення прогресування хвороби є визначення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), для чого знаходять вищезгадані показники у крові та сечі одночасово Добре відомо, що при зниженні ШКФ менш ніж 25мл/хв розвиток уремії неминуч, незалежно від основної причини, яка викликала захворювання нирок (Патогенетический механизм развития гломерулонефрита Обзор литературы // Врачебное дело - 1992 -№4 с 12-16) Часто в КЛІНІЧНИХ умовах звертаються до непрямого визначення фільтраційної фракції (відношення величини ниркового кровотоку до величини клубочкової фільтрації, яке знижується при розвитку клубочкової гіпертензії}, яке є більш точним методом, ніж попередні (Бреннер Б М Механизмы прогрессирования болезней почек// Нефрология 1 9 9 9 - т З - № 4 - с 23-26) Серед метаболічних порушень найбільшу увагу приділяють визначенню ЛІПІДНИХ ЗДВИГІВ у хво рих на хронічний гломерулонефрит (Пиріг Л А , Дудар І А Дисліпідемія при гломерулонефриті (нефротичному синдромі) та значення для прогресування захворювання нирок// Врачебная практика- 2000- №2- с 13-20) Основною тенденцією змін ЛІПІДІВ крові при хронічному гломерулонефриті є збільшення вмісту тригліцерідів, загального холестерину, ліпопротеїдів низької ЩІЛЬНОСТІ, апопротешу В, неестерифікованих жирних кислот, а також збільшення коефіцієнту атерогенності Ці розлади більш виражені при нефротичному синдромі, але відмічаються у хворих на ІНШІ форми захворювання Останнього часу, в прогресуванні хронічного гломерулонефриту багато уваги наділяють біохімічним засобам діагностики, серед яких ступінь клубочкового пошкодження опосередковано визначається шляхом визначення фібронектину та ендотеліну-1(Шахмалова М Ш , Шестакова М В, Чугунова Л А , Дедов И И Вазоактивные факторы эдотелия сосудов у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом с поражением почек// Терапевтический архив -1996 - №6 - с 43-46) Ще на ранніх стадіях захворювання відбувається пошкодження та активація ендотелію, що приводить до розриву нормальних регуляторних зв'язків та порушення його функцій (Тареева И Е Механизмы прогрессирования гломерулонефрита// Терапевтический архив- 1996- №6-с 5-10) При подальшому розвитку захворювання пошкодження ендотелію збільшується під впливом метаболічних, гемодинамічних та інших факторів Одним з результатів цього каскаду явищ є дисбаланс між виробкою судинним ендотелієм вазоактивних речовин, який характеризується підвищенням продукції вазопресорних гормонів, зокрема ендотеліну-1 Таким чином, концентрація ендотелшу-1 в плазмі крові є одним з показників прогресування захворювання Відомий спосіб виявлення прогресування гломерулонефриту за допомогою визначення фібронектину в плазмі крові та сечі КЛІНІЧНІ дослідження фібронектину при різних патологічних станах свідчать, що зміни його рівня в плазмі крові відмічаються як в бік зниження так і в бік підвищення Відомо, що при гломерулонефриті цей показник значно підвищується у хворих з нефротичним синдромом При цьому концентрація фібронектина позитивно корелює з фібриногеном, холестерином і ступенем протешурм (Раздолькина Т И Фибронектин и его роль при патологии почек //Педиатрия -1993 - №5 - с 99-102) Даний спосіб визначення прогресування гломерулонефриту є найбільш близьким за технічною суттю та результатами, які можуть бути досягнуті, до того, що заявляється Тому його обрано в якості прототипу Основним недоліком прототипу і відомих аналогів є їх недостатня точність, за рахунок того, що кожний з них дає змогу оцінювати ТІЛЬКІ окремі фактори, які викликають прогресування гломерулонефриту, що недостатньо для оцінки функціонального стану нирок В зв'язку з вищевикладеним, в основу винаходу покладено задачу підвищення точності визначення прогресування гломерулонефриту Дана задача вирішується тим, що у відомому засобі визначення прогресування гломерулонефриту, який включає дослідження біологічних рідин та визначення в них рівню фібронектину, згідно з винаходом, в пробі плазми крові додатково досліджують вміст ендотелшу-1 і, якщо вміст фібронектину 436,061 ± 170,75мкг/мл, а ендотелшу-1 51 115 ± 14 041пг/мл - діагностують хронічний гломерулонефрит з достатньою функцією нирок, якщо вміст фібронектину 354,91 ± 189,83мкг/мл, а ендотеліну1 58,304 ± 9,859пг/мл -визначають хронічний гломерулонефрит з хронічною нирковою недостатністю І ступеню, якщо вміст фібронектину 326,47 ± 181,9 мкг/мл, а ендотелшу-1 57,425 ± 6,803пг/мл визначають хронічний гломерулонефрит з хронічною нирковою недостатністю II ступеню, якщо вміст фібронектину 287,43 ± 114,84мкг/мл, а ендотелшу-1 61,03 ± 12,059пг/мл - визначають хронічний гломерулонефрит з хронічною нирковою недостатністю III ступеню при незмінних попередніх показниках інших досліджень Підвищення точності визначення перебігу гломерулонефриту досягається за рахунок того, що визначаючи рівень вмісту фібронектину ми оцінюємо ступінь вираженності склерозування нирок, а визначаючи рівень вмісту ендотелшу-1, оцінюємо ступінь порушення внутрішньониркової гемодшамики, які є достатніми показниками Крім цього, значення ендотелшу-1 та фібронектину є маркерами погіршення стану хворих в той час як ІНШІ показники не виходять за межі даної форми або ступеня Одним з багатьох органів, що страждають при розвитку хронічного гломерулонефриту, є ендотелій судин, який ще на ранніх стадіях захворювання зазнає впливу багатьох метаболічних, гемодинамічних та имунних факторів Результатом цього є дисбаланс між продукцією ним біологічно активних 48718 речовин, що сприяє подальшому прогресуванню захворювання Зокрема, баланс між продукцією вазодилататорів та вазопресорів зрушено в бік останніх, представником яких є ендотелій-1 Ендотелій-1 здійснює потужну та тривалу вазоконстрикцію, завдяки підвищенню судинного опору, зниженню ниркового кровотоку та зменшенню швидкості клубочкової фільтрації Крім того, ендотелій-1 є фактором скорочення та проліферації мезанпальних клітин Літературні дані свідчать про те, що ендотелій-1 в змозі стимулювати фіброгенез ниркової тканини за допомогою підвищення продукції фібронектину та відкладення його в екстрацелюлярному матриксі, внаслідок активації макрофагів, цитокшівта факторів росту Аналіз отриманих нами результатів дослідження свідчить про те, що підвищення рівню ендотелша-1 відбувається вже на ранніх стадіях захворювання, коли ще функція нирок є достатньою, причому цей рівень тим вищий, чим менше часу пройшло від початку захворювання Можливо, рівень ендотелшу-1 відбивав швидкість прогресування хронічного гломерулонефриту Між рівнем ендотеліна-1 і фібронектина плазми крові виявлено зворотну залежність при прогресуванні хронічного гломерулонефриту відмічено зниження вмісту фібронектину в плазмі крові На концентрацію ендотелша-1 і фібронектина в плазмі крові мали вплив ступінь артеріальної гіпертензії та протеї нурм, а також вік пацієнтів Спосіб ілюструють наступні приклади його КЛІНІЧНОГО використання Приклад №1 Хворий Г , 45 років, надійшов до нефролопчного відділення ОКЛ м Харкова зі скаргами на головний біль, нудоту, задишку при фізичному навантаженні, загальну слабкість Вважає себе хворим з 1993 року, коли після перенесеного запалення легень були виявлені зміни в аналізі сечі, при обстеженні за місцем проживання було діагностовано гострий гломерулонефрит 3 1996 року відмічає підвищення артеріального тиску (максимально до 240/120мм рт ст За даними анамнезу життя в 1999 році переніс інсульт За даними об'єктивних методів дослідження загальний стан середнього ступеню важкості, шкіра бліда Межі відносної тупості серця поширені ліворуч (1см від І medioclaviculans simstra) При аускультації серця - ДІЯЛЬНІСТЬ ритмічна, І тон на верхівці послаблено, акцент II тону на аорті AT 190/110мм рт ст , пульс 86уд за хв Дані додаткових методів дослідження Дослідження крові КЛІНІЧНИЙ аналіз крові еритроцити 4,9 - 1012/л, Нв 150г/л, ЦП0.9, лейкоцити 5,3 - 10%, паличкоядерні 4%, сегментоядерні 60%, еозинофіли 2%, моноцити 95%, лімфоцити 25%, ШОЕ 20мм/год Загальний білок 63,20г/л Вміст електролітів Na+ -145мМоль/л, К+ -4,0мМоль/л Холестерин 6,7мМоль/л Печінкові проби АЛТ 0,28мМоль/л, ACT 0,4мМоль/л, тимолова проба 1,9од , загальний білірубін 15,2мкМоль/л Геморенальні проби сечовина крові/сечі 6,5/180мМоль/л, креатинин крові/сечі 103,2/6,6мкМоль/л, клубочкова фільтрація 78,2мл/хв, очищення сечовини 53,2%, реабсорбція 98,2% Дослідження сечі КЛІНІЧНИЙ аналіз сечі питома вага 1013, рН6,0, білок 1,47г/л, лейкоцити 8 Юекз в полі зору, еритроцити 2 - Зекз в полі зору, циліндри - палінові та зернисті 3 - 4 Добова протешурія 2,4г/д Аналіз сечі за Нечипоренко лейкоцити 0,7 • 106/л, еритроцити 0,5 • 106/л аналіз сечі за Зимницьким добовий діурез 1,3л, співвідношення денного до нічного діурезу 0,7/0,6, питома вага 1010 - 1022 УЗД - ознаки дифузної патологи нирок ЕКГ - ритм синусовий, правильний, ЧСС 90 за хв , відхилення електричної осі серця ліворуч, горизонтальна позиція серця Ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка Проведення, в доповнення попередніх досліджень, визначення рівня ендотелшу-1 (53,112пг/мл) і фібронектину (615мкг/мл) в сироватці крові дозволяє діагностувати хронічний гломерулонефрит, гіпертонічна форма, достатня функція нирок Приклад №2 Хвора К 47 років, надійшла до нефролопчного відділення ОКЛ м Харкова зі скаргами на болі в поясничній ДІЛЯНЦІ, ГОЛОВНИЙ біль, запаморочення, задишку при фізичному навантаженні, слабкість Вважає себе хворою з 1993 року, коли вперше було зареєстровано зміни в клінічному аналізі сечі (протешурія, гематурія) після перенесеного грипу В 1994 році при обстеженні в нефровід ціленні ХОКЛ діагностовано хронічний гломерулонефрит, симптоматична артеріальна гіпертензія Стаціонарне лікування - 1 раз на рік Останнє погіршення стану на протязі 2 МІСЯЦІВ З історії життя - часті простудні захворювання Дані об'єктивних методів дослідження загальний стан середнього ступеню важкості, шкіряні покрови бліді та сухі Межі відносної тупості серця поширені ліворуч (1 см від І medioclaviculans simstra) При аускультації серця - ДІЯЛЬНІСТЬ ритмічна, І тон на верхівці послаблено, акцент II тону на аорті AT 180/115мм рт ст , пульс 78уд за хв Дані додаткових методів дослідження Дослідження крові КЛІНІЧНИЙ аналіз крові еритроцити 4,4 • 1012/л, Нв 137г/л, ЦП 0,9, лейкоцити 5,5 • 109/л, паличкоядерні 4%, сегментоядерні 57%, еозинофіли 2%, моноцити 5%, лімфоцити 32%, ШОЕ Юмм/год Протешограма загальний білок 68,5г/л, альбумін 54,8%, глобуліни- а1 5,6%, а2 - 10,5%, р- 12,2%, у - 16,9% Вміст електролітів Na+ -127,5мМоль/л, К+ -1,0мМоль/л, Са++ 1,8мМоль/л, Мд++ - 0,2мМоль/л, СІ - 101,8мМоль/л, Р -1,22мМоль/л ЛІПІДИ крові загальні ЛІПІДИ 7,1мМоль/л, холестерин -4,98мМоль/л, фосфоліпіди -4,08мМоль/л, тригліцеріди -3,57мМоль/л, рліпопротеїди 3,18мМоль/л Печінкові проби АЛТ 0,4мМоль/л, ACT 0,4мМоль/л, тимолова проба 1,45од, загальний білірубін 11,2мкМоль/л Геморенальні проби сечовина крові/сечі 8,8/293,4мМоль/л, креатинин крові/сечі 132,7/8,85мкМоль/л, клубочкова фільтрація 51,6мл/хв, очищення сечовини 67,8, реабсорбція 98,4% Дослідження сечі КЛІНІЧНИЙ аналіз сечі питома вага 1014, рН6,0, білок 0,37г/л, лейкоцити 8 14екз в полі зору, еритроцити 15 - 20екз в полі зору, циліндри - палінові та зернисті 3 - 6, епітеліальні 2 - 4екз в полі зору, добова протешурія 48718 1,47г/д Аналіз сечі за Нечипоренко лейкоцити 1,2 • 106/л, еритроцити 4,3 • 106/л Аналіз сечі за Зимницьким добовий діурез 0,89л, співвідношення денного до нічного діурезу 0,41/0,48л, питома вага 1011 -1015 УЗД - ознаки дифузної патології нирок ЕКГ - синусова тахікардія, ЧСС 90 за хв , відхилення електричної осі серця ліворуч, горизонтальна позиція серця, ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, ішемія міокарду всіх ВІДДІЛІВ серця Додатково проводилось визначення рівня в сироватці крові фібронектину (290мкг/мл) та ендотелшу-1 (56,0475пг/мл), що дозволило діагностувати хронічний гломерулонефрит, гіпертонічна форма, хронічна ниркова недостатність І ступеню Приклад №3 Хвора Г, 43 років, надійшла до нефролопчного відділення ОКЛ м Харкова зі скаргами на болі в поясничній ДІЛЯНЦІ, вираженні набряки обличчя та нижніх КІНЦІВОК, задишку при незначному фізичному навантаженні, анорексію, втрату ваги (близько 8кг за бміс), виражену загальну слабкість Вважає себе хворою на протязі 15 років, коли після перенесенної ангіни при обстеженні були виявлені зміни в аналізі сечі, в районній лікарні діагностований пієлонефрит Щорічно лікувалась за місцем проживання Останні 7 років в нефровідділенні ХОКЛ, де був діагностований хронічний гломерулонефрит Вперше виявлена ХНН у лютому 2000 р (ХНН II ст) Теперішнє погіршення на протязі 1,5міс 3 анамнезу життя відомо, що страждала на часті ангіни, простудні захворювання Дані об'єктивних методів дослідження загальний стан середнього ступеня важкості, шкіряні покрови бліді, набряки обличчя, нижніх КІНЦІВОК При аускультації легень дихання жорстке, в нижніх відділах послаблене Межі відносної тупості серця поширені ліворуч (1 см від І medioclaviculans simstra) При аускультації серця - тони ритмічні, приглушені, акцент II тону на аорті AT 180/110мм рт ст , пульс 85уд за хв Дослідження крові КЛІНІЧНИЙ аналіз крові еритроцити 2,3 • 1012/л, Нв 70г/л, ЦП 0,8, лейкоцити 6,0 • 109/л, паличкоядерні 4%, сегментоядерні 65%, еозинофіли 1%, моноцити 7%, лімфоцити 23%, ШОЕ 15мм/год Загальний білок 63,2г/л Вміст електролітів №+ -135мМоль/л, К+ 4,5мМоль/л, Са++ -1,7мМоль/л, Мд++ -0,ЗмМоль/л, СІ -108,5мМоль/л, Р -3,98мМоль/л Печінкові проби АЛТ 0,6мМоль/л, ACT 0,4мМоль/л, тимолова проба 2,5од , загальний білірубін 15,6мкМоль/л Геморенальні проби сечовина крові/сечі 32,4/127,5мМоль/л, креатинин крові/сечі 413/4,4мкМоль/л, клубочкова фільтрація 13,4 мл/хв, очищення сечовини 8,5%, реабсорбція 98 99% Дослідження сечі КЛІНІЧНИЙ аналіз сечі питома вага 1007, рН6,0, білок 0,183г/л, лейкоцити 12 15екз в полі зору, еритроцити 4 - бОекз в полі зору, циліндри - палінові одиничні в полі зору Добова протешурія 0,55г/д Аналіз сечі за Нечипоренко лейкоцити 3,1 • 106/л, еритроцити 0,9 • 10/л Аналіз сечі за Зимницьким добовий діурез 0,9л, співвідношення денного до нічного діурезу 0,45/0,45л, питома вага 1007-1012 8 УЗД - ознаки дифузної патології нирок ЕКГ - синусова тахікардія, ЧСС 92 за хв , відхилення електричної осі серця ліворуч, горизонтальна позиція серця, ознаки гіпертрофії та ішемії міокарду лівого шлуночка Визначення рівня в сироватці крові фібронектину(190мкг/мл) та ендотелшу-1(56,0475пг/мл), що дало змогу діагностувати хронічний гломерулонефрит, гіпертонічна форма, хронічна ниркова недостатність II ступеня, анемія Приклад №4 Хворий М , 38 років, поступив до нефролопчного відділення ОКЛ м Харкова зі скаргами на болі в поясничній ДІЛЯНЦІ, вираженні набряки обличчя та нижніх КІНЦІВОК, задишку в спокої, болі в предсерцевій ДІЛЯНЦІ, які поширюються в ліву руку, головний біль, "метелики" перед очима, носові кровотечі, шаткість при ходьбі, зниження зору, виражену загальну слабкість Вважає себе хворим з 1989 року, коли вперше було виявлено протешурію 3 1990 року підвищення артеріального тиску, максимально до 240/140мм рт ст 1990, 1992рр - лікування в нефровідціленні ХОКЛ, діагнтован хронічний гломерулонефрит 3 1990 року інвалід III групи 3 анамнезу життя відомо, що страждав на часті ангіни та простудні захворювання Дані об'єктивних методів дослідження загальний стан середнього ступеня важкості, шкіряні покрови бліді з іктеричним ВІДТІНКОМ, набряки обличчя, нижніх КІНЦІВОК При аускультації легень дихання жорстке, в нижніх відділах послаблене Межі відносної тупості серця поширені ліворуч (до I medioclaviculans simstra) При аускультації серця тони ритмічні, І тон на верхівці послаблено, акцент II тону на аорті, систолічний шум в 1-й, 3-й аускультативних точках та в точці Боткіна AT 230/140 мм рт ст, пульс 80уд за хв Живіт здійнятий, болючий при пальпації в епігастрм та в зоні проекції правої нирки Печінка виступає за межі реберної дуги на 2см Дослідження крові КЛІНІЧНИЙ аналіз крові еритроцити 3,4 • 1012/л, Нв 95г/л, ЦП 0,85, лейкоцити 7,3 • 109/л, паличкоядерні 3%, сегментоядерні 66%, еозинофіли 1%, моноцити 7%, лімфоцити 23%, ШОЕ 20 мм/год Протешограма загальний білок 68г/л, альбумін 51,3%, глобуліни- а1 -8,0%, а2 -13,6%, р -14,9%, у -12,2% Вміст електролітів Na+ -142,5мМоль/л, К+ -5,0мМоль/л, Са++ 1,9мМоль/л, Мд ++ -0,6мМоль/л, СІ -109мМоль/л, Р -1,98мМоль/л Печінкові проби АЛТ 0,2мМоль/л, ACT 0,2мМоль/л, тимолова проба 1,45од , загальний білірубін 18,5мкМоль/л ЛІПІДИ крові загальні ЛІПІДИ -7,4мМоль/л, холестерин -4,26 - 7,4мМоль/л, фосфоліпіди -3,51мМоль/л, тригліцеріди 1,16мМоль/л, р-ліпопротеїди 3,27мМоль/л Геморенальні проби сечовина крові/сечі 21,9/157,7мМоль/л, креатинин крові/сечі 589,9/3,32мкМоль/л, клубочкова фільтрація 7,1мл/хв, очищення сечовини 14,3%, реабсорбція 80,1 Дослідження сечі КЛІНІЧНИЙ аналіз сечі питома вага 1010, рН6,0, білок 1,47г/л, лейкоцити 35 40екз в полі зору, еритроцити 15 - 20екз в полі зору, циліндри - палінові, зернисті -7 - 8, епітеліальні -4 - 6, жирнозернисті -3 - 6, паліновокапельні -2 - 4екз в полі зору Добова протешурія 1,47г/д Аналіз сечі за Нечипоренко лейкоцити 9,6 • 106/л, 9 48718 10 6 еритроцити 5,9 • 10 /л аналіз сечі за Зимницьким лівого шлуночка добовий діурез 0,8л, співвідношення денного до Проведення в доповнення попередніх дослінічного діурезу 0,35/0,45л, питома вага 1005 джень визначення рівня ендотелшу-1 1010 УЗД-ознаки дифузної патології нирок (68,876пг/мл) і фібронектину (170мкг/мл) в сироваЕКГ -ритм синусовий, правильний Відхилення тці крові дозволяє діагностувати хронічний гломеелектричної осі серця ліворуч Горизонтальна порулонефрит, гіпертонічна форма хронічна ниркова зиція серця Неповна блокада лівої передньої гілки недостатність III ступеня, анемія пучка Гісса, гіпертрофія та перегрузка міокарда ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71