Спосіб оцінки та прогнозування ступеня важкості гнійно-некротичного процесу у хворих із синдромом діабетичної стопи

Спосіб оцінки та прогнозування ступеня тяжкості гнійно-некротичного процесу у хворих із син 3 40887 4 Таблиця 1 Критерії оцінки та прогнозування ступеня тяжкості гнійно-некротичного процесу у хворих із синдромом діабетичної стопи № п/п 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Фактори ризику Вік до 60 років 61 і більше років Ожиріння: І–II ступеня III-IV ступеня Форма ЦД: легка форма середня форма тяжка форма Тип ЦД: І тип II тип Тривалість ЦД: до 5 років 6-10 років 11 років і більше Форма СДС: нейропатична мішана ішемічна Характеристика ГНУ: ураження пальців стопи флегмона стопи гангрена стопи при невропатичній формі гангрена стопи при мішаній формі гангрена стопи при ішемічній формі гангрена стопи з поширенням на гомілку Тип адаптаційної реакції: стрес (лімфоцити до 20%) орієнтування (лімфоцити 21-28%) спокійна активація (лімфоцити 29-33%) підвищена активація (лімфоцити 34-44%) Гемоглобін: понад 100г/л 70-100г/л нижче 70г/л Лейкоцити: понад 12x10 9/л нижче 12х10 9/л Коагуляція: нормо гіпер Загальний білок: 60г/л і більше менше 55г/л Рівень цукру в крові: до 8ммоль/л 8-11ммоль/л понад 11ммоль/л Погодинний діурез: менше 20мл/год більше 80мл/год в межах норми Діагностичний коефіцієнт Бальна оцінка для практичних хірургів -5 2 0 3 -3 2 0 2 -9 2 5 0 3 5 4 -1 2 0 -4 5 -1 0 3 1 -9 0 5 0 3 5 -11 -2 4 -2 8 20 0 3 5 3 6 10 3 -3 -9 13 4 2 0 7 -3 3 12 0 2 5 3 -2 2 0 -1 5 0 2 -1 8 0 3 -6 3 -1 0 3 2 3 3 -2 2 2 0 5 40887 6 Продовження таблиці 1 15 16 17 18 19 20 Недостатність кровоплину: І-II ступеня III-IV ступеня відсутня Тахіпноє: понад 30 дихань в 1хв. менше 30 дихань в 1хв Стан периферійних вен: з венозною недостатністю без венозної недостатності з нирковою недостатністю без ниркової недостатності Діабетична нефропатія: з нирковою недостатністю без ниркової недостатності Жировий гепатоз: з печінковою недостатністю без печінкової недостатності Діабетична енцефалопатія: з порушенням свідомості без порушення свідомості 1 2 -8 15 -1 5 0 2 -2 5 -2 1 0 2 0 5 -2 2 0 8 -1 3 0 13 0 При випрацюванні шкали тяжкості перебігу нагнійних процесів на стопі та їх прогнозування проведено аналіз історій хвороби 211 хворих, які перебували в хірургічному відділенні "Центру діабетичної стопи" у Першій міській клінічній лікарні ім. Князя Лева у 2007 році. Статистичне обчислення показників проводили з допомогою програми Statistika for Windows 6/0. Кількісні фактори пред'явлені у вигляді середнього ± статистичного відхилення. При дотриманні умов нормальності вибірки ознаки визначались з допомогою критерія Фішера. Якісні методи досліджували з допомогою таблиць сполученості і критерію Х2. Кореляційний 3 4 0 4 0 зв'язок виявлявся за допомогою критерія Спірмана. Показники обчислювалися методом регресійного аналізу, а саме бінарною логічною регресією для виявлення вагомості кожного фактору в прогнозуванні перебігу нагнійних процесів з метою адекватної оцінки кожного з факторів та виведені бальної шкали. В залежності від кількості балів виділено три категорії тяжкості, що дозволяє прогнозувати перебіг гнійно-некротичного процесу на стопі у хворих на цукровий діабет, а також результат комплексного хірургічного лікування (Таблиця 2). Таблиця 2 Оцінка тяжкості перебігу гнійно-некротичного процесу у хворих на СДС Сума балів 1-25 26-40 41 і більше Категорія тяжкості стану хворого І II III Пацієнти І-ї категорії тяжкості відносяться до групи з відносно невисоким ризиком, у яких нагнійний процес на стопі має сприятливий перебіг, у більшості випадків закінчується одним операційним втручанням і практично не повинно бути летальних випадків. Хворі II-ІІІ-ї категорій - групи з найбільш високим ступенем ризику, у яких можливі післяопераційні ускладнення, росте кількість етапних операцій, можлива маніфестація супровідної патології та спостерігається найвища післяопераційна летальність (більше 40%). На основі прогностичної оцінки категорії тяжкості перебігу гнійно-некротичного процесу (ГНП) визначаються терміни в комплексі передопераційного приготування, вибір та обсяг хірургічного лікування. Пацієнти І-ї категорії тяжкості звичайно не Прогностична оцінка Легка ступінь Середня ступінь Тяжка ступінь потребують особливого приготування і повинні бути оперовані до 6 годин адекватно нагнійному процесу. Хворі ІІ-ї категорії тяжкості потребують передопераційного приготування (12-24 годин), спрямованого на зниження ризику операції. Їм показано радикальне операційне втручання, адекватне ураженню тканин стопи. Пацієнтам III категорії тяжкості проводиться інтенсивне передопераційне приготування (24-48 годин) спрямоване на корекцію вуглеводного, білкового та електролітного обмінів, корекції порушень функції серцево-судинної системи та паренхіматозних органів. Досвід клініки показав, що у цієї категорії хворих (з гнійним ураженням стопи та вираженою супровідною патологією) рідко вдається знизити ступінь тяжкості перебігу гнійно-некротичного процесу у зв'язку з 7 наявністю декількох взаємообтяжувальних факторів (гіперглікемія, інфекція та тяжкий соматичний стан пацієнтів). Таким пацієнтам показано малотравматичне мінімальне хірургічне втручання в об'ємі розкриття гнояка та некректомія з адекватним ощадливим короткочасним анестезіологічним забезпеченням. Запропонована шкала оцінки тяжкості перебігу ГНП (Таблиця 2) є важливим прогностичним інструментом в руках практичного хірурга, дозволяє об'єктивно встановити терміни необхідного передопераційного приготування та вибрати адекватний обсяг хірургічного лікування. Застосування на практиці цієї шкали дозволяє об'єктивно оцінити стан хворого з гнійно-некротичним ураженням стопи при ЦД, диференційовано підходити до вибору та обсягу операційного втручання (радикальна операція чи мінімальна - вимушена) (Таблиця 3). Отож, лікувальна тактика ускладнень СДС залежить від тяжкості фізичного стану, вираженості гнійно-запального процесу на стопі, характеру інфекційного збудника та реактивності організму, здатності його подолати інфекцію. У хворих 1-ї категорії тяжкості, які не потребують особливого приготування при нагнійних процесах стопи проводять радикальні операційні втручання – черезплеснові ампутації пальців стопи з некректомією в межах здорових тканин, ампутації стопи за Шарпом, Шопаром, Лісфранком, широке розкриття флегмон з видаленням ушкоджених сегментів стопи та ліквідацією гнійних запливів. Аналогічний обсяг операційних втручань проводять у пацієнтів II категорії тяжкості, але після медикаментного приготування (до 24 годин). У пацієнтів III категорії тяжкості стану за нашою шкалою після медикаментного лікування (до 48 годин) першим етапом проводять адекватне загальному стану мінімальне малотравматичне операційне втручання, яке передбачає вивільнення тканин стопи від гною з висіченням знекротизованих прилеглих тканин та широким дренуванням рани. В подальшому, другим етапом, при покращанні стану пацієнтів через 3-4 дні в плановому порядку проводять етапні некректомії в межах здорових тканин, а при показах - видаляють сегменти нежиттєздатної стопи. Двоетапне лікування хворих з гнійнонекротичними ураженнями стопи з тяжким ступенем операційного ризику дозволяє зменшити обсяг операційного втручання, зменшити інтоксикацію організму, розірвати „ланку хибного кола” взаємообтяження, покращати стан пацієнта та результат лікування. Такий підхід, який передбачає виконання мінімальної за обсягом, малотравматичної операції та виваженого анестезіологічного забезпечення, спрямований на зниження летальності в групі найбільш тяжких хворих. Спосіб здійснюють таким чином. В день поступлення в стаціонар проводять обстеження хворого, враховуючи 20-ть факторів ризику та оцінюють їх в балах за запропонованою шкалою. При сумі від 1 до 25 балів, що свідчить про І категорію тяжкості стану хворого, прогнозу 40887 8 ють легку ступінь перебігу нагнійних процесів на діабетичній стопі, при сумі від 26 до 40 балів, що свідчить про II категорію тяжкості, прогнозують середню ступінь, а при сумі від 41 і більше балів, що свідчить про III категорію тяжкості, прогнозують тяжку ступінь ризику перебігу нагнійного процесу на стопі. З врахуванням прогностичної оцінки категорії тяжкості перебігу гнійно-некротичного процесу визначають терміни передопераційної підготовки до вручань на стопі та обсяг операційного лікування. Клінічний приклад. Хворий Б., 66 років, поступив в хірургічне відділення 1-ї Міської клінічної лікарні м. Львова з діагнозом: СДС, мішана форма, гангрена II-V пальців правої стопи. Впродовж 17 років хворіє ЦД, 1 тип, тяжка форма, з приводу чого приймає простий інсулін тричі денно (36 од.). В 2002 році прооперований з приводу флегмони лівої стопи - проведено розкриття гнійника, некректомія. При поступленні в стаціонар стан хворого середньої тяжкості. Рівень глікемії - 16,7ммоль/л, зсув лейкоцитарної формули вліво, печінкові, ниркові проби в межах норми, рентгенологічно - виражений остеопороз плеснових кісток стопи, витончення кортикального шару з вогнищами некрозу та періостальною реакцією до середньої третини плеснових кісток, особливо II-IV пальців. Пальпаторно - відсутня пульсація на периферійних артеріях правої нижньої кінцівки, на підколінній артерії - різко ослаблена. Доплерівське обстеження - стеноз правого стегново-підколінного сегменту 40%. IV пальці стопи опухлі, ціанотичні, болючі при пальпації, холодні на дотик. В ділянці ІІ-ІІІ пальця по тильній поверхні наявна зона мокнучого некрозу з гнійними смердючими виділеннями, яка поширювалась на тил стопи. Згідно критеріїв оцінки та прогнозування ступеня тяжкості нагнійного процесу стопи сума балів склала 38, і хворий був віднесений до II категорії з прогностичною оцінкою середня ступінь тяжкості. Після підготовки хворого впродовж 24 годин, направленої на компенсацію глікемії та зняття інтоксикації, застосування антибактерійних середників (цефалоспорини III покоління, препарати метрогілового ряду), простагландини Е1 (вазапротан 20мкг на фізіологічному розчині довенно крапельно), препарати άліпоєвої кислоти (діаліпон) проведено операційне втручання - черезплеснова ампутація пальців стопи зі збереженням шкірно-підшкірного клапотя підошовної поверхні. Рана промита антисептиками та антибіотиками. Операцію закінчено накладанням навідних вузлових швів з метою прикриття опилок плеснових кісток, рана дренована поліхлорвініловими перфорованими трубками, виведеними через краї рани. Післяопераційний період гладкий, шви зняті на 12 день. Рана загоїлась частково первинним, частково вторинним натягом. Повне гоєння рани наступило на 37 день і хворий виписаний із стаціонару в задовільному стані. Опороздотність стопи збережена, хворий ходить, опираючись на паличку в ортопедичному взутті, виконує рекомендації лікаря. 9 40887 10 Таблиця 3 Комплексне хірургічне лікування хворих із синдромом діабетичної стопи і в залежності від форми та ступеня тяжкості стану Характер Форма синдрому діабетичної стопи (СДС ) гнійно некротичного Нейропатична Мішана Ішемічна вогнища Тактика лікуван Консервативне Хірургічне Консервативне Хірургічне Консервативне Хірургічне ня лікування лікування лікування лікування лікування лікування Ступінь тяжкості Ощадливе - інсулінотерапія Радикальне операційне - інсулінотерапія - антибактерійні операційне - інсулінотерапія лікування Радикальне - антибактерійні - антибактерійні (розкриття І - ά-ліпоєва кисло- лікування операційне (до 6 год) - ά-ліпоєва киста - відбір на - простагланди- гнояка) лікування лота - простагланди-ни судинні опе- ни Е1 - відбір на Е1 рації судинні операції - інсулінотерапія Ощадливе Ощадливе - інсулінотеранія - антибактерійні операційне операційне і - антибактерійні - інсулінотерапія - простагланди-ни лікування лікування Радикальне - простагландиII - антибактерійні Е1 (розкриття (розкриття операційне ни Е1 (до 24 год) - ά-ліпоєва кис- ά-ліпоєва кисло- гнояка) гнояка) лікування - лікування сулота та - відбір на - відбір на провідної пато- лікування супро- судинні опесудинні опелогії відної патології рації рації - інсулінотерапія - інсулінотерапія - інсулінотерапія - антибактерійні антибактерійні Ощадливе - антибактерійні Ощадливе - простагландини операційне - простагланди- операційне - ά-ліпоєва кисОщадливе Е1 лота лікування ни Е1 лікування операційне - ά-ліпоєва кисло(розкриття (розкриття III - корекція сер- корекція серлікування та (до 48 год) цево-судинної, гнояка) цево-судинної, гнояка) (розкриття - корекція серце- відбір на дихальної сисдихальної сис- - відбір на гнояка) во-судинної, дитем, функції пасудинні опе- тем, функції па- судинні опехальної систем, рації рації ренхіматозних ренхіматозних функції паренхіорганів органів матозних органів Комп’ютерна верстка М. Ломалова Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601