Спосіб прогнозування початкових проявів ушкоджень нирок при серцево-судинних захворюваннях

Спосіб прогнозування початкових проявів ушкоджень нирок при серцево-судинних захворюваннях, який включає проведення біохімічних досліджень сечі з оцінкою змін швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), у порівнянні з її нормальним значенням, та оцінкою, як інтегрального показника субклінічного ураження органів-мішеней, наявності або відсутності мікроальбумінурії, яку оцінюють в 3 тальний, до ж того інвазивний (проводиться безпосередньо на морфологічному препараті нирок). Відомий також спосіб визначення порушень функції нирок у пацієнтів з ССЗ або при наявності їх факторів ризику. (Смирнов А.В., Каюков И.Г., Добронравов В.А. Концепция факторов риска в нефрологии: вопросы профилактики и лечения хронической болезни почек. Нефрология. 2008. Т.12, №1. С.7-13.), обраний за прототип. Спосіб включає проведення біохімічного дослідження разової порції сечі, визначення співвідношення альбумін/креатинін. Якщо співвідношення більше, ніж 30мг/г, свідчать про наявність патологічних змін у нирках. Рівень доказу В. У всіх дорослих пацієнтів з ССЗ окрім вказаного співвідношення визначають швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ). За зниженням рівня ШКФ менш, ніж 7475мл/хв./1,73м2, судять про погіршення серцевосудинного прогнозу. Рівень доказу С. Недоліком прототипу є те, що у способі не забезпечується можливість визначення початкових проявів ушкоджень нирок у пацієнтів з ССЗ при відсутності мікроальбумінурії (МАУ), що знижує вірогідність прогнозу. Це особливо актуально у клінічних випадках, коли при градації ШКФ від 90 до 120мл/хв. функція виділення нирок може бути збереженою, відсутні зміни показників клінічного аналізу сечі, а рівні азотистих метаболітів (креатин, сечовина) у плазмі крові залишаються практично нормальними. Але у таких ситуаціях вже спостерігається нарощування частоти серцевосудинних ускладнень, загальної та кардіоваскулярної смертності. Необхідність розробки нових способів для визначення початкових проявів ушкоджень нирок у пацієнтів з ССЗ, зокрема з ГХ та ІХС, пов'язана з тим, що в області кардїоренальних відносин за останні роки спостерігається зміна парадигм, яка обумовлена отриманням нових даних про значне збільшення частоти порушень функції нирок та інших органів-мішенів на ранніх стадіях захворювання. Задача корисної моделі - вибір додаткових прогностичних критеріїв, які б забезпечили можливість ще до розвитку МАУ виявити у пацієнтів з ССЗ, зокрема з ГХ та ІХС, початкові прояви ушкоджень нирок, що дозволить здійснювати їх своєчасну медикаментозну корекцію, гальмувати розвиток подальшого пошкодження функції нирок та знизити ризик прогресування серцево-судинної патології. Ця задача вирішується у способі прогнозування початкових проявів ушкоджень нирок при ССЗ, який включає проведення біохімічних досліджень сечі з оцінкою змін ШКФ, у порівнянні з нормальним значенням, та оцінкою, у якості інтегрального показника субклінічного ураження органівмішеней, наявності або відсутності МАУ, яку оцінюють в залежності від кількості альбуміну, що виділяється з сечею. Ознаки корисної моделі, що відрізняють її від прототипу, є такі: - у пацієнтів зі збереженою функцією виділення нирок, на що вказує значення ШКФ у межах від 90 до 120мл/хв., та за умов відсутності МАУ, що 58893 4 підтверджується рівнем екскреції альбуміну з сечею менш, ніж 30-300мг/добу або менш, ніж 20200мкг/хв., додатково здійснюють кількісну оцінку активності нетрипсиноподібних протеїназ (НТПП) та кальпаїнів; - і, якщо визначена активність НТПП у сечі не більш, ніж 0,76мг/л х год, а активність кальпаїнів у сечі не більш, ніж 0,98мг/л х год, свідчать, що у пацієнтів з ССЗ наявні початкові прояви ушкоджень нирок, які виражаються у формуванні вазоконстрикторних змін у їх судинній системі, що зумовлюють ризик розвитку патологічних змін у нирковій тканині, які можуть чітко проявлятися лише на лротеїнурічнш стадії захворювання. Додатковий вибір у якості прогностичних критеріїв активності протеїназ, а саме НТПП та кальпаїнів, обумовлений участю даних ферментів в формуванні вазоконстрикторних змін, що віддзеркалюється на формуванні патологічного стану організму. Кількісна оцінка вказаних показників забезпечує можливість виявлення початкових проявів ушкоджень нирок при ССЗ, зокрема у пацієнтів з ГХ та ІХС. Вибір у якості прогностичного критерію активності НТПП обумовлено тим, що НТПП-хімаза є одним з основних ферментів ниркової ренінангіотензинової системи (РАС), який є важливим фактором щодо вивчення патогенезу як гіпертензії, так і патології нирок. Хімаза - є одним з основних протеолітичних ферментів, яка приймає участь в локальному утворенні вазоконстрикторного пептиду ангіотензину П в нирках незалежним від ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) шляхом [Kobori H., Nangaku M., Navar L.G., Nishiyama А. The intrarenal renin-angiotensm system: from physiology to the pathobiology of hypertension and kidney disease. Pharmacol, Rev.2007.- V.59, №3.-P.251-287.]. Вибір в якості прогностичного критерію показника активності кальцій-залежних протеїназ - кальпаїнів обумовлений тим, що зростання рівня кальцію в організмі є сигналом скорочення гладенько-м'язових клітин судинної стінки, може посилювати вазоконстрикцію і цей фактор розвитку патогенезу ГХ відносять до ниркових механізмів регуляції об'єму плазми крові і концентрації в ній електролитів (Есаян А.М. Эссенциальная гипертензия с нефропатией. Насколько это актуально в наши дни? // Нефрология»- 2008.- Т.12, №2, С.16-22.). Крім того, зростання активності кальпаїнів в сечі може бути обумовлено аномальною трансгломерулярною секрецією білків плазми, тубулярною секрецією [Peltier J., Bellocq A., Perez J. et at Calpain activation and secretion promote glomeralar injury in experimental glomeralonephritis: evidence from calpastatin-transgenic mice. // J. Am. Soc. Nephrol.- 2006.- V.17, №12. - P.3415-3423.]. Активація, як і секреція кальпаїнів, призводить до формування імунного гломерулярного пошкодження. Зростання активності кальпаїнів в сечі може бути пов'язано з переходом до формування структурних та функціональних змін в ниркових тканинах, розвитком гломерулярних змін з потовщенням базальної мембрани, зростанням мезангіального матриксу, розвитком дифузного та вузли 5 кового інтеркапілярного гломерулонефриту, що чітко можуть проявлятися лише на протеїнурічній стадії захворювання. Дослідження згідно корисної моделі проведені в ДУ «Інститут терапії імені Л.Т.Малої АМН України». Обстежені хворі на ГХ II і ІІІ стадій (n=18) без змін сечового осадку та з діабетичною нефропатією (ДН) І-II ст. (за СЕ. Mogensen, 1983) у хворих на цукровий діабет (ЦД) II типу з ознаками ІХС (n=28). Хворі відібрані для дослідження за відсутністю МАУ та за умов нормального значення ШКФ. З 46 хворих у 32-х виявлені початкові прояви ушкоджень нирок, які виражаються у підвищенні активності НТПП та кальпаїнів до певного рівня, що свідчить про формування вазоконстрикторних змін у їх судинній системі. Контрольна група - 12 здорових осіб. Статистичну обробку даних проведено методом Стьюдента-Фішера з використанням ліцензійного програмного забезпечення «Microsoft Excel». Відтворюваність результатів при використанні способу, що заявляють, у клінічній практиці - 95%. Запропонований процес здійснюють у такій послідовності: 1. У разі надходження хворого до стаціонару здійснюють оцінку його клінічного стану за скаргами, даними фізикального обстеження, уточнюють анамнез хвороби. 2. Проводять загальноприйняті клінікоінструментальне обстеження хворого (електрокардіографія, ультразвукове обстеження серця та нирок, рентгеноскопічне обстеження органів грудної клітини). 3. Проводять біохімічні дослідження сечі з визначенням за відомою формулою Cockcroft-Gault ШКФ та оцінкою розрахованого її значення у порівнянні з нормальним. При цьому ШКФ вважається нормальною, якщо її значення знаходиться у межах від 90 до 120мл/хв. 4. Оцінюють, у якості інтегрального показника субклінічного ураження органів-мішеней. наявність або відсутність МАУ, базуючись на сучасних рекомендаціях Європейського товариства кардіологів, Європейського товариства гіпертензії, у яких МАУ є обов'язковим пунктом у схемі обстеження пацієнтів з АГ. Для цього у добовій сечі визначають рівень екскреції альбуміну імуноферментним методом з використанням стандартизованих тестсистем, наприклад «Альбумін - ІФА» (Україна). Про відсутність МАУ свідчать, якщо рівень екскреції альбуміну менш, ніж 30-300мг/добу або менш, ніж 20-200мкг/хв. 5. Згідно з корисною моделлю у пацієнтів, за умов нормального значення ШКФ та відсутності МАУ, додатково здійснюють кількісну оцінку активності НТПП та кальпаїнів. Визначають активність НТПП, кальпаїнів в сечі відомими способами, наприклад, з використанням ферментативного підходу, заснованого на протеолітичному розщепленні імобілізованного на поверхні полістиролових плашок кон'югату маркерного ферменту - пероксидази хрону і субстрату білкової природи, (див. Пат. України №72656, МПК G01N33/48, А61В19/02, опубл. 15.03.2005. Бюл. №3; Пат. України №46357 А; опубл. 15.05.2002р. 58893 6 Бюл. №5; Пат. України №20171, МПК 12Q1/38,опубл. 25.12.1997р. Бюл. №6.). 6.1, якщо визначена активність НТПП у сечі не більш, ніж 0,76мг/л×год., а активність кальпаїнів у сечі не більш, ніж 0,98мг/л×год., свідчать, що у пацієнтів з ССЗ наявні початкові прояви ушкоджень нирок, які виражаються у формуванні вазоконстрикторних змін у їх судинній системі, що зумовлює ризик розвитку патологічних змін у нирковій тканині, які можуть чітко проявлятися лише на протеїнурічній стадії захворювання. Можливість здійснення запропонованого процесу підтверджується клінічними прикладами. Приклад 1. Хвора Б., 45 років, знаходилась у відділенні артеріальної гіпертензії (АГ) і захворювань нирок ДУ «Інститут терапії імені Л.Т.Малої АМН України» з діагнозом ГХII стадії, III ступінь, помірний ризик. ІХС. Атеросклероз аорти і коронарних артерій. СКАРГИ: на нападоподібний стискаючий головний біль, запаморочення, що виникають при підвищенні артеріального тиску (AT), супроводжуються хиткістю при ходьбі, загальною слабкістю, іноді нудотою. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ: вважає себе хворою з 2005p., коли вперше після психоемоціональної травми, стали турбувати головні болі, підвищився AT. Не лікувалася. Погіршення загального самопочуття протягом останнього місяця, коли з'явилися і прогресивно наростали вищеперелічені скарги. Для уточнення діагнозу і підбору терапії госпіталізована в ДУ «Інститут терапії ім. Л.Т.Малої АМН України». АНАМНЕЗ ЖИТТЯ: перенесені захворювання гострі респіраторні захворювання (ГРЗ), грив, ангіни. Операція: 2005р. – екстирпація матки з придатками, 2003р. - флебектомія підшкірних вен правої нижньої кінцівки. ОБ'ЄКТИВНІ ДАНІ: загальний стан середньої тяжкості. Нормостеник. Підшкірно-жирова клітковина розвинена достатньо. Шкіра і видимі слизисті звичайного забарвлення. Щитовидна залоза зберігає залізисту будову, легко смещаема при ковтанні, візуально не видна. Легені: перкуторнолегеневий звук, аускультативно-дихання везикулярне. Частота дихальних рухів (ЧДР) 18 в хв. Межі відносної серцевої тупості: ліва - +0,5см. Аускультативно: діяльність серця ритмічна, тони звучні. AT 170/100мм рт.ст. Частота серцевих скорочень (ЧСС) 76уд. у хв. Живіт м'який безболісний. Печінка не збільшена, безболісна при пальпації, поверхня рівна. Селезінка не збільшена. Симптом Пастернацкого негативний з обох боків. Пастозність гомілок і стоп. До лікування хворій проводять загальноприйняті інструментальні та біохімічні дослідження крові та сечі. Результати лабораторних і інструментальних методів досліджень: у крові - еритроцити 4,8×1012/л, Нв 141г/л, Ht 0,42, лейкоцити 4,72×109/л, тромбоцити 284×109/л, гранулоцити 48,7%, лімфоцити 46,5%, моноцити 4,8%, швидкість зсідання еритроцитів (ШЗЕ) 15мм/год; аспартатамінотрансфераза (АсАТ) ОДОммоль/год.×л, аланінамінотрансфераза 7 (АлАТ) 0,26ммоль/год.×л, глюкоза 4,3ммоль/л; сечова кислота 315мкмоль/л, загальний холестерин (ХС) 4,92ммоль/л, триглицеріди (ТГ) 1,02мкмоль/л, ХС лшопротеїдів дуже низької густини (ЛЦДНГ) 0,46мкмоль/л, сечовина 3,1ммоль/л, креатинін крові 73мкмоль/л; лужна фосфатаза 1817 нмоль/схл, тимолова проба 1,2 од., білірубін загальний 8,1мкмоль/л, прямий 2,0мкмоль/л, загальний білок 68,0г/л, альбуміни (А) 62,8%, глобуліни (Г): 1 2,2%, 2 10,6%,  10,6%,  13,8%, А/Г 1,7, амілаза за Каравесм 9,5мг/схл; у сечі: жовта, прозора, рН 6,0, питома вага 1,005, білка, цукру немає, слизу небагато, лейкоцити 4-5 екземплярів в полі зору, еритроцити одиничні в препараті, епітелій перехідний 2-3 екземпляри в полі зору, циліндри не знайдені, кристалів оксалатів небагато. Проба Реберга: клубочкова фільтрація 68мл/хв, реабсорбція 99%, хвилинний діурез 1,3мл, креатинин сечі 6,6ммоль/л, креатинин крові 80мкмоль/л, сечовина 3,4ммоль/л. За Нечипоренко: лейкоцити 4080, еритроцити 340, циліндри 0 в 1мл сечі. РЕНТГЕНТЕЛЕБАЧЕННЯ: легені і коріння легенів не змінені. Серце - гіпертрофія лівого шлуночку. Аорта розширена, ущільнена. Електрокардіографія (ЕКГ): синусний ритм. Порушення внутрішньо-передсерцевої провідності. Помірна гіпертрофія міокарду лівого шлуночку з помірними дифузними змінами міокарду. ЧСС 79уд. у хв. ЕХОСОНОСКОПІЯ: аорта не розширена, не ущільнена, діаметр її 2,9см. Аортальний клапан стулки не ущільнений. Стулки мітрального клапану не ущільнені, розкриття 2,8см, протифаза є. Пролапсу немає. Ліве передсердя не збільшене (3,0см). Правий шлуночок 2,55см. Кінцевий діастолічний розмір (КДР) лівого шлуночка (ЛШ) 4,9см, гіпертрофії міокарду ЛШ не виявлено (товщина задньої стінки (ТЗС) ЛШ 0,95см, товщина міжшлуночкової перетинки (ТМШП) 0,9см). Зон гіпокінезії і акінезии не виявлено. Скоротлива функція міокарду задовільна. Фракція викиду 62%. Печінка не збільшена, тканина однорідної структури, жовчні проходи не розширені. Жовчний міхур, розмірами 75×25мм, стінки рівні, конкременти не виявлені. Підшлункова залоза не збільшена, діаметр головки 27мм, тіла - 22мм, паренхіма звичайної структури, протока до 3-4мм. Права нирка: 10,0×4,5см, ліва нирка 10,1×4,6см, паренхіма завтовшки 1,61,7см, звичайної структури, чашково-мискові системи злегка розширені, «пісок» і - зліва - мікроліт 2×3мм. За оцінкою даних лабораторних досліджень встановлено, що у хворої не знайдено слідів білка (альбуміну) у сечі - відсутня МАУ, рівень ШКФ в нормі. Свідчать про збережену функцію виділення нирок. Для визначення початкових проявів ушкоджень нирок проводять додаткове дослідження сечі з визначенням активності НТПП та кальпаїнів. Результати додаткових досліджень сечі: активність НТПП становить 0,9мг/л×год., активність кальпаїнів - 1,2мг/л×год., що більш їх оціночних значень -0,76 та 0,98мг/л×год., відповідно. Свідчать про наявність вазоконстрикторних змін у су 58893 8 динній системі нирок, але при відсутності ураження нирок як органів-мішенів. Гальмування захворювання потребує призначення комбінації лікарських засобів, які володіють антигіпертензивним ефектом. Оскільки у хворої діагностовано: АГ високого ризику, ІХС та рівень AT>130/80мм рт.ст. антигіпертензивну терапію необхідно починати з комбінації двох препаратів. Одним з компонентів такої комбінації необхідно використовувати препарати, що впливають на активність РАС, зокрема інгібітори АПФ, які зменшують вазоконстрикцію судин нирок. Приклад 2. Хвора Б., 41 року, знаходилась у відділенні АГ і захворювань нирок ДУ «Інститут терапії імені Л.Т.Малої АМН України» з діагнозом ГХ II стадія, III ступінь, високий ризик серцево-судинних ускладнень. ІХС. Дифузний кардіосклероз. Атеросклероз аорти і коронарних артерій. Стабільна стенокардія напруги II функціональний клас. ЦД 2-го типу, вперше виявлений. Хронічна хвороба нирок І стадія. ДН, І стадія за СЕ. Mogensen. Аліментарний-конституціональне ожиріння ІІІ ступеня. СКАРГИ: на виражені головні болі, що виникають при підвищенні AT, що супроводжуються запамороченням, хиткістю при ходьбі, нудотою; турбує стискаючий біль в області серця, що виникає при помірному фізичному навантаженні, при підвищенні AT, що супроводжуються задишкою, серцебиттям, перебоями в роботі серця, купуються після прийому гіпотензивних препаратів протягом 10-15хв; відзначає набряки нижніх кінцівок, що посилюються до кінця робочого дня, низьку толерантність до фізичного навантаження. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ: вважає себе хворою з 1995p., коли вперше під час вагітності спостерігалося підвищення AT. Після пологів відзначає збільшення маси тіла, стійке підвищення AT. З 2005р. періодично приймала гіпотензивні препарати (інгібітори АПФ, бета-блокатори) - з тимчасовим позитивним ефектом. Для уточнення діагнозу і підбору терапії госпіталізована в ДУ «Інститут терапії ім. Л.Т.Малої АМН України». АНАМНЕЗ ЖИТТЯ: перенесені захворювання ГРЗ, грип, ангіни. Операція: 2007р. - холецистектомія, кіста лівого яєчника - 2000р. По лінії батька ЇХС і ГХ, по лінії матері - ЦД. ОБ'ЄКТИВНІ ДАНІ: загальний стан середньої тяжкості. Гіперстенік. Зріст 170см. Вага 120кг. Підшкірно-жирова клітковина розвинена надмірно. Шкіра і видимі слизисті звичайного забарвлення, гіперемія обличчя. Щитовидна залоза зберігає залозисту будову, легко зсувається при ковтанні, візуально не видима. Легені: перкуторнолегеневий звук, аускультативно - дихання везикулярне. ЧДР 18 у хв. Межі відносної серцевої тупості: ліва +1,5см. Аускультативно: діяльність серця ритмічна, тони приглушені, акцент II тону над аортою. AT 180/90мм рт.ст. ЧСС 76уд. у хв. Живіт м'який безболісний, збільшений в розмірі за рахунок жирової клітковини. Печінка виступає з-під краю правої реберної дуги на 2,0см, безболісна при пальпації, поверхня рівна. Селезінка не збільшена. 9 58893 Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Пастозність гомілок і стоп. Дані лабораторних і інструментальних методів досліджень: 12 у крові - еритроцити 5,13×10 /л, Нв 122г/л, Ht 9 0,38, лейкоцити 8,64×10 /л, тромбоцити 345×109/л, гранулоцити 57,1%, лімфоцити 38,1%, моноцити 4,8%, ШЗЕ 13мм/год; АсАТ 0,15ммоль/год.×л, АлАТ 0,17ммоль/год.×л, глюкоза 7,1ммоль/л; загальний ХС 4,21ммоль/л, ТГ 1,55мкмоль/л, ХС ЛПДНГ 0,7мкмоль/л, сечова кислота 285мкмоль/л, глікемічний профіль 7,14-8,85-7,2ммоль/л.; у сечі - жовта, прозора, рН 6,0, питома вага 1,018, білка, цукру немає, слизу помірна кількість, лейкоцити 3-4 екземпляри в полі зору, еритроцити одиничні в препараті, епітелій перехідний 2-3 екземпляри в полі зору, циліндри не знайдені, кристали оксалатів. Проба Реберга: ШКФ -70мл/хв, реабсорбція 99%, хвилинний діурез 0,7мл, креатинин сечі 6,6ммоль/л, креатинин крові 63мкмоль/л, сечовина 4,3ммоль/л. За Нечипоренко: лейкоцити 2000, еритроцити 102, циліндри 0 в 1мл сечі. РЕНТГЕНТЕЛЕБАЧЕННЯ: легені і коріння легенів не розширені. Серце - гіпертрофія і збільшення лівого шлуночку. Аорта розширена, ущільнена. ЕКГ: синусний ритм. Гіпертрофія міокарда лівого шлуночку з ознакам перевантаження. Неповна блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Зміни міокарда у боковій стінці лівого шлуночку. ЧСС 77уд. у хв.. ЕХОСОНОСКОПИЯ: аорта не розширена, ущільнена, діаметр її 3,1см. Аортальний клапан стулки не ущільнений. Стулки мітрального клапану не ущільнені, розкриття 2,7см, протифаза є. Пролапсу немає. Ліве передсердя не збільшене (3,2 см). Правий шлуночок 2,6см. КДРлш 5,0см. Помірна гіпертрофія міокарду ЛШ (ТЗСлш 12см, ТМШП 12-13см). Зон гіпокінезії і акінезії не виявлено. Скоротлива функція міокарду задовільна. Фракція викиду 60%. Печінка збільшена на 2,0см, тканина однорідної структури, жовчні проходи не розширені. Жовчний міхур не візуалізується. Підшлункова залоза не збільшена, діаметр голівки 27мм, тіла 23мм, паренхіма звичайної структури, протока до 3-4мм. Права нирка: 10,7×4,9см, ліва нирка 10,8×5,0см, паренхіма завтовшки 1,6-1,8см, звичайної структури, чашково-мискові системи злегка розширені, «пісок» і - зліва - мікроліт 2×3мм. Комп’ютерна верстка Н. Лиcенко 10 За оцінкою даних лабораторних досліджень встановлено, що у хворої не знайдено слідів білку (альбуміну) у сечі - відсутня МАУ, ШКФ в нормі. Свідчать про збережену функцію виділення нирок. Для визначення початкових проявів ушкодження нирок проводять додаткове дослідження сечі з визначенням активності НТПП та кальпаїнів. Результати додаткових досліджень сечі: активність НТПП становить 0,72мг/л×год., активність кальпаїнів – 0,6мг/л×год., що менш їх оціночних значень -0,76 та 0,98 мг/л х год відповідно. Свідчать про наявність у хворої початкових проявів ушкоджень нирок, які виражаються у формуванні вазоконстрикторних змін у їх судинній системі, що обумовлюють ризик прогресування серцевосудинної патології (АГ та ІХС) та розвиток патологічних змін у нирковій тканині, які чітко можуть проявлятися лише на протеїнурічній стадії захворювання. Наявність ЦД 2-го типу у хворої на АГ високого ризику, з ІХС та AT>130/80мм рт.ст. (180/90мм рт.ст.) обумовлює обтяжуючий перебіг захворювання. Кожне з цих патологічних станів впливає на функцію нирок, а їх поєднання сприяє більш швидкому прогресуванню патології нирок та серцевосудинних ускладнень. У зв'язку з цим, наявність поєднаної патології обумовлює необхідність контролю та корекції багатьох параметрів і потребує вдумливого підходу до лікування. Для гальмування несприятливого перебігу захворювання призначають комбінацію лікарських засобів, які володіють антигіпертензивними та нефропротекторними ефектами, а також протекторною дією по відношенню до розвитку ЦД 2-го типу. При цьому, антигіпертензивну терапію необхідно починати з комбінації двох препаратів. Одним з компонентів такої комбінації необхідно використовувати блокатори РАС, зокрема інгібітори АПФ, які зменшують вазоконстрикцію та ремоделювання структури нирок. Технічний результат Використання запропонованої корисної моделі в медичній практиці, в порівнянні з прототипом, забезпечує можливість ще до розвитку МАУ виявити у пацієнтів з ССЗ, зокрема з ГХ та ІХС, початкові прояви ушкоджень нирок, що дозволить здійснювати їх своєчасну медикаментозну корекцію, гальмувати розвиток патологічних змін у нирковій тканині. Підписне Тираж 23 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601