Спосіб діагностики хоріальності при багатоплідній вагітності

Спосіб діагностики хоріальності при багатоплідній вагітності, згідно з яким в термін гестації 10 3 ніотичним. При діленні яйцеклітини в інтервалі 813 діб після запліднення формуються один хоріон і два ембріони, оточені єдиною амніотичною оболонкою - міжплодова перегородка відсутня. Таку однояйцеву двійню називають монохоріальною моноамніотичною. Результат ділення заплідненої яйцеклітини в пізніші терміни (після 13-ої доби), коли вже сформовані ембріональні диски, - зрощена двійня. Таким чином, біхоріальною може бути як двуяйцеві, так і однояйцеві двійні, тоді як монохоріальною - тільки однояйцева). Монозиготні близнюки утворюються внаслідок розділення заплідненої яйцеклітини або клітин ембріонального диска. Якщо розділення відбувається до диференціації трофобласта, утворюються два хоріони і два амніони (дихоріальні та диамніотичні, ди-ді-близнята). Після диференціації трофобласта, але до утворення амніона (3-8-й день ембріонального розвитку) розділення веде до розвитку однієї плаценти і двох амніонів. Розділення після утворення амніона (8-13-й день ембріонального розвитку) веде до розвитку однієї плаценти, одного хоріона і одного амніона. Розділення після 13-го і до 15-го дня є рідкісним і вже буде неповним, що може призвести до утворення зрощених, або «сіамських» близнюків (1:10000000 вагітностей). При розділенні після 1516-го дня утворюється один плід. Фактором ризику утворення монозиготних близнюків признаний лише старший вік матері. Жінки, які народили дизиготних близнюків, мають двократний ризик повторення багатоплідної вагітності. Допоміжні репродуктивні технології сприяють збільшенню частоти як дизиготних, так і монозиготних двійнят до 25-30%, трійнят - до 5%, вагітності з більшою кількістю плодів - до 0,5-1%. Саме хоріальність, а не зиготність, визначає перебіг вагітності, її результати і перинатальну захворюваність. Найбільш несприятлива в плані перинатальних ускладнень монохоріальна багатоплідна вагітність, яку спостерігають в 65% випадків однояйцевих двійнят. Монохоріальна двійня у порівнянні з дихоріальною супроводжується більш високим ризиком: перинатальної смерті (у 2,3 рази); внутрішньоутробної загибелі плода(ів) після 32 тижнів вагітності (у 8 разів); вираженого дискордантного росту плодів (на 23%); некротизуючого ентероколіту (NEC) (у 4 рази); вроджених вад розвитку (ВВР). Тільки при монохоріальній двійні виникає ризик так званих «специфічних ускладнень» багатоплодової вагітності, зокрема: синдрому фето-фетальної трансфузії (10-20% усіх монохоріальних двієнь); синдрому близнюкової емболії; синдрому зворотної артеріальної перфузії, сіамських близнюків та ін.. У монохоріальних близнюків у порівнянні з дихоріальними частота інтранатальної загибелі достовірно вище. Огляд 1051 близнюків показав, що монохоріальність і дискордантна вага є факторами, які достовірно пов'язані зі смертю in utero. Ці спостереження свідчать, що для перинатальних результатів має більше значення саме хоріальність двієнь, ніж зиготність. Таким чином, точне визначення хоріальності є найбільш важливим кроком у визначенні правильної тактики ведення при багатоплідній вагітності.) Найбільш 59826 4 оптимальним терміном вагітності, для діагностики хоріальності двієнь, є 10-13 тижні гестації. Наявність двох окремо розташованих плацент, міжплодової перетинки товщиною більше 2 мм, є достовірним критерієм дихоріальної двійні. При виявленні єдиної «плацентарної маси» потрібно диференціювати «єдину плаценту» (монохоріальна двійня) від двох що злилися (дихоріальна двійня). Наявність специфічних ультразвукових критеріїв: Т- і  -ознак, які формуються біля основи міжплодової перегородки, з високим ступенем достовірності дозволяють поставити діагноз моноабо дихоріальної двійні. Виявлення  -ознаки при УЗД на будь-якому терміні гестації свідчить про дихоріальний тип плацентації, Т-ознака вказує на монохоріальність. Варто враховувати, що після 16 тижня вагітності  -ознака стає менш доступною для дослідження. На більш пізніх строках вагітності (ІІ-ІІІ триместри) точна діагностика хоріальності можлива тільки за наявності двох окремо розташованих плацент. За наявності єдиної плацентарної маси (одна плацента або плаценти, що злилися) при сонографії часто відбувається гіпердіагностика монохоріального типу плацентації. При окремому розташуванні плацент - двійня є дихоріальною. При щільному розташуванні плацент (наявності «єдиної плацентарної маси») з метою встановлення хоріальності рекомендовано оцінити специфічні ознаки міжамніотичної мембрани, зокрема - товщину та кількість шарів в ній, а також форму в місті відходження від плацентарної тканини. Якщо міжамніотична мембрана в місці відходження від плацентарної тканини має форму грецької літери "  " - це дихоріальна плацента (Фіг.1). Якщо міжамніотична мембрана в місці відходження від плацентарної тканини має форму літери "Т" - це монохоріальна плацента (Фіг.2). Якщо товщина міжамніотичної мембрани в місці її найкращої візуалізації перевищує 2 мм - це дихоріальна плацента (Фіг.3). Якщо товщина міжамніотичної мембрани в місці її найкращої візуалізації менша за 2 мм - це монохоріальна плацента (Фіг.4). Якщо дозволяє роздільна спроможність апарата УЗ, слід намагатись підрахувати кількість шарів амніотичної перетинки: у випадку двох злито розташованих плацент амніотична перетинка складається з 4-х шарів, серед яких 2 хоріальних та 2 амніотичних шари, в тому ж випадку, коли мова йде про спільну плаценту і 2 плодових міхури, амніотична перетинка складається з 2-х шарів двох амніальних (це також може бути використано для встановлення хоріальності багатоплодової вагітності) - Фіг.5. В основу корисної моделі поставлено завдання розробки способу діагностики хоріальності при багатоплідній вагітності. Спосіб діагностики хоріальності при багатоплідній вагітності полягає в тому, що в термін гестації 10-13 тижнів вагітній жінці проводять ультразвукове обстеження і визначають кількість амніотичних порожнин, наявність та форму амніотичної мембрани в місці відходження її від плацентарної тка 5 59826 нини, товщину амніотичної мембрани, кількість шарів в амніотичній мембрані, стать плодів, наявність перекручення пуповини та зрощення плодів. 6 Корисну модель здійснюють наступним чином. Для УЗ діагностики хоріальності визначають наступні ознаки (таблиця). Таблиця Ознаки УЗ діагностики хоріальності Ультразвукові ознаки Одна амніотична порожнина Дві амніотичні порожнини Форма амніотичної мембрани в місці відходження от плацентарної тканини Товщина амніотичної мембрани Кількість шарів в амніотичній мембрані Одностатеві плоди Різностатеві плоди Перекручування пуповин Зрощення плодів Приклад Жінка Н., 35 років, звернулась з метою обстеження з приводу вагітності. Жінці було встановлено наявність багатоплідної маткової вагітності малого терміну і призначено УЗД в термін гестації 1013 тижнів, під час якого визначено наявність 2-х монохоріальних плодів. Пологи було проведено в терміні 38 тижнів методом кесарського розтину із народженням 2-х живих дітей. Спосіб є простим, доступним і може бути широко використаним в практиці лікарів. Джерела інформації: Тип хоріальності двійні Монохоріальна Дихоріальна (+) (-) (+) (+) Т-ознака  -ознака 2 мм 4 (2 хоріони + 2 амніони) (+) (+) (-) (-) 1.Вдовиченко Ю.П., Ткаченко А.В. Сучасне відношення до проблеми багатоплідглї вагітності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2004. - №3. - С. 114-118. 2. Романенко Т.Г., Завадская О.Ю. Особенности течения беременности и родов при многоплодной беременности // Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - №1(17). - С. 67-69. 3. Егорова О.А. Течение беременности и родов у женщин с многоплодием // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 2001. №1. - С. 34-35. 7 59826 8 9 Комп’ютерна верстка А. Рябко 59826 Підписне 10 Тираж 24 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601