Спосіб комплексного лікування хворих на рак молочної залози

1 Спосіб комплексного лікування хворих на рак молочної залози, що включає селективну внутрішньоартеріальну поліхімютерапію в неоад'ювантному і ад'ювантному режимах за допомогою безпосереднього підведення хіміопрепаратів у басейн внутрішньої грудної артерії, оперативне лікування і променеву терапію, який відрізняється тим, що створюють умови для попередження вторинного метастазування і подальшого пухлинного росту шляхом забезпечення максимально тривалого впливу оптимальної дози ХІМІЧНОГО агента на пухлину і шляхи можливого и метастазування, для чого на початку лікування виконують неоад'ювантну поліхімютерапію шляхом катетеризації епігастральної артерії, потім при наявності повної або часткової регресії пухлини проводять променеву терапію в режимі класичного фракціонування дози, після чого виконують радикальну мастектомію, при цьому штраопераційно і за допомогою введення другого катетера у внутрішню грудну артерію через її перфорантні гілки, після чого виконують внутрішньоартеріальну поліхімютерапію у ад'ювантному режимі 2 Спосіб комплексного лікування хворих на рак молочної залози за п 1, який відрізняється тим, що у неоад'ювантному режимі проводять від 1-го до 3-х курсів поліхімютерапм, ВІДПОВІДНО ДО ефективності лікування і технічних можливостей, а в ад'ювантному режимі виконують ще від 1-го до 4-х курсів Винахід належить до медицини, а саме - до онкологи, і спрямований на лікування хворих на розповсюджений рак молочної залози На сьогодні дійсним чином переглянутий ПІДХІД до вибору способів лікування РМЗ у залежності від стадії пухлинного процесу Враховуючи, крім того, що для даної локалізації злоякісних новоутворень (які характеризуються яскраво вираженою гормональною залежністю) властиве раннє метастазування, виробилась думка про те, що виявляється не досить лише місцево-репонарного впливу на пухлину, а краще використовувати увесь арсенал існуючих засобів навіть на ранніх етапах захворювання Можливості патогенетичної терапії новоутворень, зокрема раку молочної залози, значно зросли завдяки методикам внутрішньоартеріальної хіміотерапії (ВАХТ), які найкращим чином дозволяють реалізувати сучасну концепцію про можливість посилення протипухлинних властивостей при підвищеній його концентрації у пухлині Ще більш посилюється ефект за рахунок підтримки високої концентрації хіміопрепаратів в ураженому органі протягом тривалого часу, що призводить до загибелі максимальної КІЛЬКОСТІ пухлинних клітин Вказана наукова концепція сприяла розробці нових способів ВАХТ, спрямованих на удосконалення методу Так, ВІДОМІ способи, які включають введення катетера у підключичну артерію на боці ураження через внутрішню грудну артерію на рівні 2 - 3 міжреберного проміжку, грудоакроміальну артерію і латеральну артерію груді, шляхом виділення кожної з них, за показаннями з окремого доступу, перев'язки дистального кінця і введення катетера через проксимальний кінець з подальшим проведенням у підключичну артерію до її початку від плечоголовного ствола, введення через катетер окремих цитостатиків та їх сполук фракціями або капельними тривалими курсами [Гаспарян С А , Остоверхов Г Е , Трапезников Н Н Регионарная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей — М Медицина, 1970 — С 117-124] Недоліки цих відомих способів лікування раку молочної залози, особливо при запальних формах раку молочної залози (тоб о (О 60122 то, при мюцеворозповсюджених формах раку, які і потребують репонарної внутрішньоартеріальної поліхімютерапії) полягали, насамперед, у виборі доступу до басейну внутрішньої грудної артерії (ВГА), який забезпечує кровопостачання молочної залози Анатомічно основні стволи цих артерій розміщені у зонах репонарних лімфатичних колекторів, внаслідок чого розрізи шкіри і м'яких тканин у проекціях згаданих артерій можуть пролягати через уражену пухлинну зону, а стволи артерій можуть бути розташовані у конгломераті метастатично уражених лімфатичних вузлів До того ж, після оперативного втручання і опромінення на боці ураження утворюються ЩІЛЬНІ рубці, що ускладнює виділення згаданих артерій і проведення катетера, а у 5,7% випадків робить проведення катетера неможливим, у 18,3% - викликає ускладнення Як відзначають самі автори, у 27% хворих результати лікування виявляються незадовільними [Гаспарян С А , Остоверхов Г Е, Трапезников Н Н Регионарная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей — М Медицина,— 1970 — С 162, 178] Відомий також спосіб лікування раку молочної залози [Гаспарян С А , Остоверхов Г Е , Трапезников Н Н Регионарная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей — М Медицина, — 1970 — С 123 - 124], який включає проведення внутрішньоартеріальної репонарної поліхімютерапії шляхом введення катетера у підключичну артерію через глибоку артерію плеча При цьому, глибоку артерію плеча виділяють з продовженого розрізу по медіальній поверхні верхньої третини плеча після препаровки судиннонервового пучка, де усередину від серединного нерва і назовні від локтьового розташована плечова артерія, у свою чергу від якої відходить глибока артерія плеча Недоліки цього відомого способу полягають у тому, що виділення глибокої артерії плеча травмує судинно-нервовий пучок, зміщення верхньої КІНЦІВКИ змінює положення катетера, що призводить до тривалого спазму верхньої КІНЦІВКИ і утворенню тромбів Відомий також спосіб лікування раку молочної залози [патент України № 29318, МПК А61 В17/00, опуб Б5 - 11, 1610 2000р ], який включає проведення неоад'ювантних курсів внутрішньоартеріальної терапії, променеву терапію, ад'ювантні і лікувальні курси внутрішньоартеріальної поліхімютерапії, згідно з яким катетер вводять у внутрішню грудну артерію через верхню епігастральну артерію, попередньо перев'язавши и дистальний кінець Спосіб обраний за прототип, як найближчий до розв'язуючої задачі, а саме - забезпечує можливість транспортування хіміопрепаратів як безпосередньо до органа-мішені, так і у зони репонарного метастазування, тобто у басейн ВГА Спосіб-прототип дозволяє досить ефективно (у порівнянні з аналогами) здійснювати комплексне лікування хворих з місцеворозповсюдженим раком молочної залози, однак, не завжди забезпечує максимальний КЛІНІЧНИЙ ефект, особливо у хворих з несприятливими молекулярнобіологічними факторами пухлинного росту Як показує досвід, у силу індивідуальних особливостей пацієнтів, організм яких різним чином реагує на швазивну сутність методу ВАХТ, не завжди можна домогтись необхідної тривалості впливу У деяких хворих вдається провести лише один курс ВАХТ у неоад'ювантному режимі, часто можливо не більше двох таких курсів, що може бути недостатнім для досягнення максимального КЛІНІЧНОГО ефекту, ВІДПОВІДНО до сучасної концепції лікування Винахід розв'язує задачу створення умов для попередження вторинного метастазування і подальшого пухлинного росту шляхом забезпечення максимального тривалого впливу оптимальної дози ХІМІЧНОГО агента на пухлину і шляхи можливого и метастазування Поставлена задача розв'язується тим, що на початку лікування виконують неоад'ювантну поліхімютерапію шляхом катетерізаци епігастральної артерії, потім при наявності повної або часткової регресії пухлини проводять променеву терапію в режимі класичного фракціонування дози, після чого виконують радикальну мастектомію, наприклад, за Мадденом, при цьому штраопераційно виконують повторно катетерізацію у внутрішньовенній грудній артерії через и перфорантні гілки, операційну рану вшивають, залишуючи катетер, і з другого дня після операції виконують внутрішньоартеріальну поліхімютерапію у ад'ювантному режимі У неоад'ювантному режимі проводять від 1го до 3-х курсів поліхімютерапії, ВІДПОВІДНО З індивідуальними можливостями пацієнтки, а у ад'ювантному режимі виконують ще від 1-го до 4-х курсів Новизна способу полягає, по-перше, у ПОСЛІДОВНОСТІ та режимах проведення етапів комплексного лікування, по-друге, прийом використання двох катетерів, введених через різні доступи для підведення ХІМІЧНОГО агента безпосередньо у басейн ВГА дозволяють, тим самим, перерозподілити місцеве хімічне навантаження і збільшити тривалість внутрішньоартеріальної поліхімютерапії та довести и до оптимальних значень, а також забезпечити достатні дози хіміопрепарату для оптимальної його концентрації у зонах взаємодії пухлини і шляхів и метастазування з ХІМІЧНИМ агентом Крім того, поєднання 2-х катетерів (1-й з яких забезпечує вплив на первинну пухлину, а 2-й - на мікрометастатичні об'єкти у зоні операції, репонарних, медіастенальних і парастернальних лімфовузлах) забезпечує максимальний ефект, так як операції при І4 можна вважати умовно радикальними Спосіб здійснюють таким чином Під внутрішньовенним знеболенням виконують косий розріз шкіри (ВІДПОВІДНО, на правому, або лівому боці) паралельний хрящам УШ-Х ребер, які утворюють дугу, від мечовидного відростка на 5 - 6см Розкривають передню пластинку піхви прямого м'яза живота уздовж, ВІДДІЛЯЮТЬ її гостро від першої сухожильної перемички М'язові волокна розділяють уздовж їх напрямку, розводять в сторони і знаходять ствіл верхньої епігастральної артерії, який розміщений на задній пластинці піхви прямого м'яза живота Ствіл верхньої епігастральної артерії виділяють на протязі 2 - Зсм, перев'язують дистальний кінець, підводять під ствіл металеву площадку з прорізом, фіксують судину у прорізу, надсікають стінку упоперек навпіл і вводять у отвір катетер, який проводять у проксима 60122 льному напрямку до рівня 1-го міжреберного проЧерез установлений катетер проводять ад'ювантміжку, відстань до якого вимірюють у хворого поно від 1 до 4 курсів ВАПХТ у залежності від дієздапередньо Катетер фіксують до стінки артерії 2 - З тності катетера лігатурами, після чого вводять через катетер фарВищеописані етапи лікування проводять на бу (метиленовий синій) і стежать за зоною забарвфоні гормональної терапії у залежності від гормолення шкіри передньої грудної стінки - перевірянального статусу пухлини, стану гормонального ють дієздатність катетера Вільний кінець катетера гомеостазу, патогенетичного типу раку молочної виводять на поверхню шкіри проколом голкою залози Дюфо поруч з розрізом, який ушивають пошарово Приклади конкретного використання способу Вставляють вільний кінець катетера у пристрійПриклад 1 заглушку, промивають їх розчином гепарину 5000 1 Хвора К , 62 роки, історія хвороби № 99444 од На 10,0 фізіологічного розчину 24 09 01 поступила в Донецький обласний протипухлинний центр з діагнозом рак лівої молоДля катетеризації використовують поліхлорвічної залози, Шб стадія, Ї46 N2 Мо, П клінічна група ніловий катетер, ЗОВНІШНІЙ діаметр якого складає 1 - 1,2мм Курсову дозу хіміопрепаратів розраховуОб'єктивно стан середньої тяжкості, скарги на ють за загальноприйнятими стандартами з викопухлину лівої молочної залози У нижньористанням їх введення у режимі безперервно тризовнішньому квадранті лівої молочної залози пухваючої інфузм протягом 6 - 8 годин на добу, що лина розміром 4 х 4см, шкіра над нею пперемовадосягають використанням дозатора ЛІКІВ, ЯКИЙ ДОна, позитивні симптоми "лимонної кірки" Пахвові ЗВОЛЯЄ добову дозу препарату вводити згідно з лімфовузли у вигляді конгломерату 3,5 х 2,5 х заданим режимом Після введення хіміопрепаратів 2,0см Цитологічно - елементи залозистого раку пристрій-заглушку і катетер промивають розчином 26 09 01 виконана катетеризація внутрішньої гепарину 5000 од на 10,0 фізіологічного розчину грудної артерії (ВГА) через верхню епігастральну Через установлений катетер проводять неоад'юартерію Проведений курс селективної внутрішвантно від 1 до 3 курсів ВАПХТ у залежності від ньоартеріальної поліхіміотерапії (ВПХТ) за схемою дієздатності катетера і КЛІНІЧНОГО ефекту CMF Сумарно хвора одержала пиклофосфан 2000мг, метотрексат - ЮОмг, 5-фторурацил Далі проводять курс променевої терапії за ра2500мг Курс лікування був проведений протягом 9 дикальною програмою дрібними фракціями по днів і ВІДПОВІДНО до заявленого способу 2,5Гр сумарною дозою 35 - 40Гр на парастернальні, надключичні, ПІДКЛЮЧИЧНІ, пахвові лімфовузли, 29 10 01 проведений курс ВПХТ за схемою а також на молочну залозу дрібними фракціями по CMF Сумарно хвора одержала циклофосфан 2,5Гр сумарною дозою 45 - 50Гр 2000мг, метотрексат - ЮОмг, 5-фторурацил 2500мг Курс лікування був проведений протягом 9 Наступним етапом виконують радикальну масднів і ВІДПОВІДНО до заявленого способу тектомію за однією з відомих методик - МадденомОчиклосом, Пейті-Дайсеном, Холстедом-Майєром При контрольному огляді через 3 тижні катеІнтраопераційно під час виконання радикальтер вийшов з ладу Пухлина молочної залози реної мастектомм виділяють одну з передніх перфогресувала на 50%, "лимонна кірка" відсутня, гіперрантних гілок внутрішньої грудної артерії, які знаемії немає, пахвові лімфовузли не пальпуються ходяться парастернально у 2 - 4 міжребер'ях 3 3 12 01 проведений курс променевої терапії Ствіл передньої перфоруючої артерії виділяють на за радикальною програмою дрібними фракціями протязі 2 - Зсм, перев'язують дистальний кінець, по 2,5Гр сумарною дозою 40Гр на парастернальні, підводять під ствіл металеву площадку з прорізом, надключичні, ПІДКЛЮЧИЧНІ, пахвові лімфовузли, а фіксують судину у прорізу, надсікають стінку употакож на молочну залозу дрібними фракціями по перек пополам і вводять в отвір катетер, який про2,5Гр сумарною дозою 50Гр водять у проксимальному напрямку на 2 - 4 см 31 01 02 виконана радикальна мастектомія за Катетер фіксують до стінки артерії 2 - 3 лігатураПейті-Дайсеном Інтраопераційно встановлений ми, після чого вводять через катетер фарбу (мекатетер у передню перфорантну гілку ВГА Гістотиленовий синій) і спостерігають за зоною забарвлогічне заключения № 3507-16 від 7 02 02 інфільлення шкіри передньої грудної стінки, великого тративна карцинома 2-го ступеня ЗЛОЯКІСНОСТІ, грудного м'яза - перевіряють дієздатність катетеметастази у лімфовузли 1-го, 2-го, 3-го рівнів ра Вільний кінець катетера виводять на поверхню 4 02 02 проведений курс ад'ювантної ВПХТ за шкіри проколом голкою Дюфо поруч з розрізом, схемою CMF, ВІДПОВІДНО до модифікованого у КЛІякий ушивають Вставляють вільний кінець катеНІЦІ способу Сумарно хвора одержала циклофотера у пристрій-заглушку, промивають їх розчином сфан - 2000мг, метотрексат - 120мг, 5-фторурацил гепарину 5000 од на 10,0 фізіологічного розчину - 2500мг Курс лікування був проведений протягом 9 днів Для катетеризації використовують поліхлорвініловий катетер, із ЗОВНІШНІМ діаметром 1 - 1,2мм 20 03 02 проведений курс ад'ювантної ВПХТ Курсову дозу хіміопрепаратів розраховують за за схемою CMF ВІДПОВІДНО ДО модифікованого у загальноприйнятими стандартами з використанКЛІНІЦІ способу Сумарно хвора одержала циклоням їх введення у режимі безперервно триваючої фосфан - 2000мг, метотрексат - 120мг, 5інфузм протягом 6 - 8 годин на добу, що досягають фторурацил - 2500мг Курс лікування був проведевикористанням дозатора ЛІКІВ, ЯКИЙ ДОЗВОЛЯЄ доний протягом 9 днів бову дозу препарату вводити згідно із заданим 23 04 02 проведений курс ад'ювантної ВПХТ режимом Після введення хіміопрепаратів приза схемою CMF ВІДПОВІДНО ДО модифікованого у стрій-заглушку і катетер промивають розчином КЛІНІЦІ способу Сумарно хвора одержала циклогепарину 5000 од на 10,0 фізіологічного розчину фосфан - 2000мг, метотрексат - 120мг, 5 60122 фторурацил - 2500мг Курс лікування був проведений протягом 9 днів 27 05 02 проведений IV курс ад'ювантної ВПХТ за схемою CMF ВІДПОВІДНО ДО модифікованого у КЛІНІЦІ способу Сумарно хвора одержала циклофосфан - 2000мг, метотрексат - 120мг, 5фторурацил - 2500мг Курс лікування був проведений протягом 9 днів Таким чином, хвора одержала 2 курси ВАХТ у неоад'ювантному і 4 курси у ад'ювантному режимі, тобто загалом 6 курсів поліхімютерапм Вищезгадані етапи терапії проведені на фоні гормонотерапії тамоксифеном 20мг/діб Хвора спостерігається у ДОПЦ Продовження хвороби не виявлено Приклад 2 Хвора Ф , 60 років, IX № 11604 25 12 01 поступила у ДОПЦ з діагнозом рак лівої молочної залози Шб стадії, T46N1 Мо, П клінічна група Об'єктивно стан середньої тяжкості, загальносоматичний статус без особливостей У верхньовнутрішньому квадранті лівої молочної залози щільна рухома пухлина 8 х 9см, шкіра над нею пперемована Сосок утягнутий Пахвові лімфовузли, у КІЛЬКОСТІ 3-х, ЩІЛЬНІ, рухомі, розміром у Зсм Цитологічно - залозистий рак 27 12 01 виконана катетеризація внутрішньої грудної артерії через епігастральну артерію 28 12 01 проведений курс ВПХТ за схемою CMF Сумарно хвора одержала циклофосфан 2000мг, метотрексат - 120мг, 5-фторурацил 2500мг Курс лікування був проведений протягом 9 днів і ВІДПОВІДНО до заявленого способу 29 01 02 проведений курс ВПХТ за схемою CMF Сумарно хвора одержала циклофосфан 2000мг, метотрексат - 140мг, 5-фторурацил 2500мг Курс лікування був проведений протягом 9 днів і ВІДПОВІДНО до заявленого способу При контрольному огляді через три тижні катетер вийшов з ладу Пухлина молочної залози регресувала на 60%, гіперемії немає, пахвові лімфовузли не пальпуються 5 03 02 проведений курс променевої терапії за радикальною програмою дрібними фракціями по 2,5Гр сумарною дозою 40Гр на парастернальні, надключичні, ПІДКЛЮЧИЧНІ, 35Гр на пахвові лімфовузли, а також на молочну залозу дрібними фракціями по 2,5Гр сумарною дозою 45Гр 29 04 02 виконана радикальна мастектомія за Пейті-Дайсоном Інтраопераційно поставлений катетер у передню перфорантну гілку ВГА Гістологічне заключения інфільтруюча карцинома 2-го ступеня ЗЛОЯКІСНОСТІ, метастази у лімфовузли 1-го, 2-го, 3-го рівнів 7 05 02 проведений курс ад'ювантної ВПХТ за схемою CMF Сумарно хвора одержала циклофосфан - 800мг, метотрексат - 50мг, 5-фторурацил 750мг 26 06 02 проведений курс ад'ювантної ВПХТ за схемою CMF Сумарно хвора одержала циклофосфан - 1200мг, метотрексат - 100мг, 5фторурацил - 1500мг 2 08 02 проведений курс ад'ювантної ВПХТ за схемою CMF Сумарно хвора одержала циклофосфан - 1200мг, метотрексат - ЮОмг, 5-фторурацил 8 - 1500мг 24 08 02 проведений курс ад'ювантної ВПХТ за схемою CMF Сумарно хвора одержала циклофосфан - 1200мг, метотрексат - 100мг, 5фторурацил - 1500мг Хвора спостерігається у ДОПЦ, продовження хвороби не виявлене Приклад ЗХвора П , 52 роки, IX № 12387 13 08 01 поступила у ДОПЦ з діагнозом рак правої молочної залози Шб, T3N1 Мо, П клінічна група Об'єктивно стан середньої тяжкості, загальносоматичний статус без особливостей У верхньовнутрішньому квадранті правої молочної залози горбиста рухома пухлина 4 х 5см, сосок утягнутий Пахвові лімфовузли у КІЛЬКОСТІ 1, розмір 1,0см Цитологічно - елементи аденокарциноми 27 08 01 виконана катетеризація внутрішньої грудної артерії через епігастральну артерію 28 08 01 проведений курс ВПХТ за схемою CMF Сумарно хвора одержала циклофосфан 2000мг, метотрексат - 120мг, 5-фторурацил 2500мг Курс лікування був проведений протягом 9 днів і ВІДПОВІДНО до заявленого способу 2 1 0 01 проведений курс ВПХТ за схемою CMF Сумарно хвора одержала циклофосфан 2000мг, метотрексат - 120мг, 5-фторурацил 2500мг Курс лікування був проведений протягом 9 днів і ВІДПОВІДНО до заявленого способу 6 11 01 проведений курс ВПХТ за схемою CMF Сумарно хвора одержала циклофосфан 2000мг, метотрексат - 120мг, 5-фторурацил 2500мг Курс лікування був проведений протягом 9 днів і ВІДПОВІДНО до заявленого способу 11 12 01 проведений курс променевої терапії за радикальною програмою дрібними фракціями по 2,5Гр сумарною дозою 37,5Гр на парастернальні, надключичні, ПІДКЛЮЧИЧНІ, пахвові лімфовузли На молочну залозу по 2,5Гр сумарно 37,5Гр 23 01 02 виконана радикальна мастектомія за Мадденом-Очиклосом Інтраопераційно поставлений катетер в передню перфорантну гілку ВГА Гістологічне заключения інфільтруюча карцинома 2-го ступеня ЗЛОЯКІСНОСТІ, метастази у лімфовузли 2-го рівня 28 01 02 проведений курс ад'ювантної ВПХТ за схемою CMF Сумарно хвора одержала циклофосфан - 2000мг, метотрексат - 120мг, 5фторурацил - 2500мг Курс лікування був проведений протягом 9 днів і ВІДПОВІДНО до заявленого способу 1 1 0 3 02 проведений курс ад'ювантної ВПХТ за схемою CMF Сумарно хвора одержала циклофосфан - 2000мг, метотрексат - 120мг, 5фторурацил - 2500мг Курс лікування був проведений протягом 9 днів і ВІДПОВІДНО до заявленого способу 12 04 02 проведений курс ад'ювантної ВПХТ за схемою CMF Сумарно хвора одержала циклофосфан - 2000мг, метотрексат - 120мг, 5фторурацил - 2500мг Курс лікування був проведений протягом 9 днів і ВІДПОВІДНО до заявленого способу Хвора спостерігається в ДОПЦ, продовження хвороби не виявлено 9 60122 10 Таким чином, спосіб дозволяє забезпечити рих В жодної хворої, пролікованої за заявленим тривалість контакту ХІМІЧНОГО агента з пухлиною і и способом, при контролі через 6 міс продовження метастатичними проявами протягом тривалого хвороби не виявлено Хворі залишаються під спочасу За заявленим способом проліковано 22 хвостереженням Комп'ютерна верстка А Крулевський Підписано до друку 06 10 2003 Тираж 39 при м Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ТОВ "Міжнародний науковий комітет", вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна