Спосіб лікування портальної гіпертензії

1 Спосіб лікування портальної гіпертензії, що включає в себе переміщення і притиснення великого сальника до печінки з подальшою фіксацією його до черевної стінки, який відрізняється тим, що великий сальник тупим шляхом проводять крізь паренхіму печінки і фіксують до парієтальної очеревини діафрагми вузловими швами 2 Спосіб лікування портальної гіпертензії за п 1, який відрізняється тим, що для проведення великого сальника через печінку використовують металеву пластинку-провідник, яку обгортають великим сальником Винахід належить до медицини, а саме - до онкохірурги і може бути використаний під час хірургічного лікування портальної гіпертензії у хворих з розповсюдженим пухлинним процесом, зумовленої метастатичним процесом в зоні печінкових вен і нижньої половини вени При хронічному лікуванні портальної гіпертензії більшість хірургів застосовують три види операцій 1 Операції, спрямовані на зменшення припливу крові в портальну систему (перев'язка селезінкової, шлункових, шлунково-сальникових, печінкової артерій, черевного стовбура, видалення селезінки) 2 Операції, спрямовані на відведення крові з портальної системи 2 1 Органоанастомози (оментопексія, спленопексія, утворення зрощень інших органів з черевною стінкою) 2 2 Анпоанастомози (порто-кавальний анастомоз, сплено-ренальний анастомоз, мезентерико нові яких лежить відведення крові з портальної системи шляхом формування порто-кавальних анастомозів, неможливо Формування інших видів анпо- і лімфоанастомозів у цих випадках не використовують із-за технічної складності цих операцій і тяжкого стану пацієнтів Використання операцій, спрямованих на формування органоанастомозів, є практично єдиним способом, який дозволяє зменшити портальну гіпертензію і продовжити життя хворого Відомий спосіб Мартіна [Матяшин И М , Глузман А М Справочник хирургических операций Киев, Здоров'я, 1979, 312 с , С 142], при якому здійснюють підшивання частково декапсульованої печінки до діафрагми Недоліком названого способу є неможливість його використання у хворих, в яких поряд з метастатичним ураженням в зоні печінкових вен і нижньої порожнистої вени є спайковий або метастатичний процес між діафрагмою і печінкою, які не дозволяють здійснити зіткнення печінки, сальника і діафрагми на великій площі Відомий також спосіб лікування портальної гіпертензії [Патент PU № 2040210, 6МПК А61/17, опубл 27 07 95, Бюл № 21], при якому здійснюють транспозицію пасма лівої частини великого сальника у передочеревинну клітковину, накладають анастомоз вен великого сальника з обома надчеревними венами і анастомоз між лімфатичним вузлом, розташованим біля місця впадіння правої шлунково-сальникової вени, і веною великого сальника Недоліком вказаного, з теоретичної точки зору кавальний анастомоз, ІНШІ ВИДИ анастомозів гілок ворітної і нижньої порожнистої вен) 3 Операції, спрямовані на відведення лімфи (канюлювання грудної лімфатичної протоки, лімфовенозний анастомоз) У ряду хворих з розповсюдженим пухлинним процесом, коли має місце ураження і паренхіми печінки в зоні печінкових вен, і нижньої порожнистої вени (метастатичне ураження при захворюванні на рак шлунково-кишкового тракту, пухлинні тромби в нижній порожнистій вені при захворюванні на рак нирки), застосування операцій, в ос о (О 60121 найбільш ефеїсгивного, способу є технічна складність його виконання, яка зумовлює велику тривалість хірургічного втручання, що є не прийнятним для лікування онкологічних хворих з розповсюдженим пухлинним процесом Відомий спосіб оментогепатопексм [Хирургическая гепатология / Под редакцией Б В Петровского — М Медицина — 1972 — 352с , илл , С 316 - 317], обраний за прототип, при якому "попередньо легко травмують капсулу печінки спеціальною щіткою до з'явлення крапель крові Підготовлений для фіксації сальник протирають марлевою серветкою і вкладають на поверхню лівої частки печінки, а якщо можливо, то й правої, але для цього необхідно розсікти серповидну зв'язку Потім сальник фіксують безпосередньо до печінки або її зв'язками (серповидною, діафрагмальною) декількома кетгутовими швами Недоліки прототипу співпадають з недоліками аналогів і полягають у неможливості їх використання у хворих, в яких окрім метастатичного ураження в зоні печінкових вен і нижньої порожнистої вени, яке зумовлює портальну гіпертензію, має місце спайковий або метастатичний процес між діафрагмою і печінкою У цих умовах здійснити на великій площі зіткнення печінки, сальника і діафрагми, що обов'язково для формування достатньої КІЛЬКОСТІ органоанастомозу, не виявляється можливим Винахід розв'язує задачу усунення портальної гіпертензії шляхом створення великої КІЛЬКОСТІ органоанастомозів між печінкою, великим сальником і черевною стінкою Поставлена задача розв'язується шляхом збільшення площі зіткнення великого сальника з паренхімою печінки, для чого великий сальник тупим шляхом проводять крізь паренхіму печінки і фіксують до парієтальної очеревини діафрагми вузловими швами, при цьому для проведення великого сальника через печінку використовують металеву пластину-провідник, яку обгортають великим сальником Новим у розробленому способі є те, що великий сальник проводять скрізь паренхіму печінки, після чого фіксують до черевної стінки Даний спосіб забезпечує велику площу зіткнення великого сальника з паренхімою печінки, що створює оптимальні умови для формування органоанастомозів між печінкою і великим сальником, що дозволяє ефективніше здійснити декомпресію портальної системи Великою перевагою даного способу є його технічна простота і невеликий час виконання, що особливо цінно в ослаблених хворих з розповсюдженим пухлинним процесом Окрім того, даний спосіб можна застосовувати у випадках метастатичного ураження діафрагмальної поверхні печінки, яке не дозволяє помістити великий сальник між печінкою і діафрагмою, як це пропонують автори в аналогах і прототипі Сутність способу пояснюється кресленнями, де на фігурах 1 - 4 показані етапи способу На фіг 1 показано формування пасма великого сальника 1 - мобілізоване пасмо великого сальника, 2 - великий сальник На фіг 2 показано розміщення мобілізованого пасма сальника на металевій пластинці, звільнену від спайкового процесу ділянку діафрагмальної поверхні печінки, підняття печінки, дзеркало для печінки і напрямок формування тунелю в паренхімі печінки металевою пластинкою, обгорненою сальником 1 - мобілізоване пасмо великого сальника, 3 - металева пластинка, обгорнута мобілізованим пасмом великого сальника, 4 - печінка, 5 - місце на діафрагмальній поверхні печінки, вільне від спайкового процесу, 6 - дзеркало для печінки, 7 - напрямок формування тунелю в печінці металевою пластинкою, обгорненою великим сальником, На фіг 3 показана фіксація проведеної через паренхіму печінки пасма великого сальника за допомогою пінцета і вийняття металевої пластинки 1 - мобілізоване пасмо великого сальника, 3 - металева пластинка, обгорнута мобілізованим пасмом великого сальника, 4 - печінка, 5 - місце на діафрагмальній поверхні печінки, вільне від спайкового процесу, 8 - пінцет, 9 - напрямок вийняття металевої пластинки з печінки На фіг 4 показана фіксація вузловими швами проведеного через паренхіму печінки пасма великого сальника до очеревини черевної стінки 1 - мобілізоване пасмо великого сальника, 10 - вузлові шви, які фіксують пасмо сальника до очеревини черевної стінки, 11 - очеревина черевної стінки Спосіб здійснюється таким чином Мобілізують пасмо 1 великого сальника 2 шириною Зсм і довжиною 15 - 20см Пасмо великого сальника укладають на металеву пластинку 3 За металеву пластинку можна використати лопаточку Буяльського або аналогічний інструмент з шириною дзеркала до 3 - 4см На діафрагмальній поверхні печінки 4, у МІСЦІ, вільному від метастазів, гострим шляхом звільнюють від зрощень невелику ділянку 5 до 1,0 х 3,0см Дзеркалом для печінки 6 піднімають частку печінки (праву або ліву) Металевою пластинкою 3, обгорнутою пасмом 1 великого сальника, тупим способом формують 7 у печінці тунель, який проходить у напрямку від нижньої и поверхні до того місця 5 на діафрагмальній поверхні, яке не уражене метастатичним процесом і звільнене від спайкового Після проведення пасма великого сальника 1 через паренхіму печінки 4, утримуючи пасмо великого сальника 1 за допомогою пінцета 8 виймають 9 металеву пластинку 3, а пасмо великого сальника 1 вузловими швами 10 фіксують до очеревини діафрагми черевної стінки 11 Приклад конкретного виконання способу Хвора К, 52 роки, поступила в проктологічне відділення Донецького обласного протипухлинного центру з діагнозом рак прямої кишки T4N3M1, метастатичне ураження печінки та заочеревинного простору, IV стадія, асцит Під час ультразвуково 60121 го дослідження виявлені метастази в заочеревинному просторі, в печінці у зоні печінкових вен, по ходу черевного відділу аорти, нижньої порожнистої вени із стисненням останньої, асцит При ректальному дослідженні у середньоампулярному ВІДДІЛІ прямої кишки виявлена нерухома пухлина Після доопераційної підготовки хворій виконана серединна лапаротомія Евакуювали 3 літри асцитичної рідини Інтраопераційне цитологічне дослідження підтвердило наявність в асцитичній рідині метастазів залозистого раку Після евакуації асцитичної рідини виконали ревізію черевної порожнини Дані операційної ревізії підтвердили дані ультразвукового дослідження Крім того, був виявлений масивний спайковий процес у верхньому поверсі черевної порожнини, як наслідок перенесеної раніше травми У зв'язку з наявністю асциту вирішено виконати оментогепатопарієтопексію за розробленою методикою На діафрагмальній поверхні печінки гострим шляхом звільнили від зрощень ділянку 1,0 х 3,0см Мобілізували пасмо великого сальника шириною Зсм і довжиною 17см Пасмо великого сальника обгорнули навколо лопаточки Буяльського Дзеркалом для печінки підняли печінку і провели обгорнуту великим сальником лопатку Буяльського через печінку у напрямку звільненої від спайкового процесу ділянки на діафрагмальній печінці Вийняли назад лопаточку Буяльського, утримуючи пінцетом великий саль ник, проведений через паренхіму печінки Трьома вузловими швами фіксували виведене пасмо великого сальника до очеревини діафрагми передньої черевної стінки Рану черевної стінки пошарове ушили до дренажів, введених у малий таз і під печінку Післяопераційний період перебігав рівно Виділення по дренажах асцитичної рідини відзначене протягом 6 діб Після припинення виділення асцитичної рідини по дренажах останні були видалені Виписана з відділення на 14 добу При виписці за даними ультразвукового дослідження асцитичної рідини у черевній порожнині не спостерігалось Від подальшого спеціального лікування хвора відмовилась Проводилось спостереження у зв'язку з відмовою від подальшого спеціального лікування Тривалість життя хворої склала 9 МІСЯЦІВ Смерть настала від пухлинної інтоксикації В процесі спостереження, яке здійснювалось щомісячно до дня смерті, накопичення асцитичної рідини у черевній порожнині не відзначалось Усього за даною методикою прооперовано 5 хворих з розповсюдженим раком прямої кишки (З випадки), шлунка (1 випадок) і правої нирки (1 випадок) Післяопераційних ускладнень не відмічали В усіх випадках застосування оментогепарієтопексм дозволило виключити накопичення асцитичної рідини у черевній порожнині, що суттєво покращило якість життя хворих ФЇГ.1 60121 60121 10 11 Комп'ютерна верстка А Крулевський 60121 Підписано до друку 06 10 2003 12 Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ТОВ "Міжнародний науковий комітет", вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна