Спосіб оцінки розладів жирового обміну та відбору осіб з ризиком розвитку стеатозу печінки

1. Спосіб оцінки розладів жирового обміну та відбору осіб з ризиком розвитку стеатозу печінки, який, поряд з проведенням загальноприйнятих обстежень осіб з надлишковою масою тіла, включає проведення антропометричних обстежень з кількісною оцінкою жирової маси тканини у відсотках (% ЖМТ) за відомою формулою, який відрізняється тим, що кількісну оцінку % ЖМТ здійснюють у осіб з надлишковою масою тіла та, додатково, у пацієнтів на неалкогольну жирову хворобу печінки з метаболічним синдромом, для U 1 3 ками, що вимірюють (гідростатична десинтометрія, волюмінометрія, рентгенівська абсорбціометрія та ін.) [Гайдаєв Ю.О., Моісеєнко P.O., Жданова М.П. та ін. Стан ендокринологічної служби України та перспективи розвитку медичної допомоги хворим з ендокринною патологією // Міжнародний ендокринологічний журнал. - 2006. - №2. - С 9-14.]. Проте жодні дослідження не довели, що один різновид вимірювання чимось кращий за інший для діагностики надмірної маси тіла й ожиріння. Недоліком є те, що ці методи є доволі дорогими й малодоступними. Відома велика кількість досліджень, які свідчать, що при високих показниках ІМТ вміст жирової маси тіла в організмі не перевищує норму. Вперше такі спостереження були зроблені при вивченні американських спортсменів [Behnke A.R., Feen В.С, Welham W.C. The specific gravity of healthy men. Body weight divided by volume as an index of obesity. 1942 // Obes. Res. - 1995. - Vol.3. № 3. - P.295-300.], що дало поштовх для подальших досліджень компонентного складу тіла і розробки кількісних антропометричних індексів (співвідношення 2-х, 3-х та більш антропометричних ознак) та специфічних формул для оцінки % ЖМТ у дорослих осіб (індивідуумів), одержаних на основі 2-компонентної, 3- та 4-компонентної моделі оцінки, а також поєднання методів. До початку 1980 року парк обладнання для оцінки складу тіла складався головним чином з пристроїв для антропометричних вимірювань. Подальший період характеризується розвитком біофізичних методів, методів інфрачервоного відображення, рентгенівської денсиметрії та комп'ютерної томографії. Комп'ютерна томографія (КТ) є еталонним методом визначення складу тіла на тканинному рівні. Метод надає можливість вимірювати площу поперекового перерізу жирової тканини в області черевної порожнини на рівні 4-5 поперекового хребця з відокремленою оцінкою площі підшкірної та внутрішньої (вісцеральної) жирової тканини ( ПЖТ та ВЖТ відповідно). [Дворяшина И.В., Иванова Т.Н., Рогозина И.А., Коробицын А.А. Компьютерная томография и антропометрические измерения в диагностике висцерального ожирения у мужчин // Проблемы эндокринологии. - 2001. - №3. - С.1822.] Перевага методу полягає у його високій роздільній здатності та точності оцінки розладів жирового обміну з можливістю діагностики вісцерального типу розподілу жирової тканини. Недолік пов'язаний з високою коштовністю обстеження, використанням радіоактивного джерела випромінювання та необхідністю проведення обстеження у стаціонарних умовах. Крім цього, широке використання методу КТ для діагностики вісцерального ожиріння обмежено через його малу доступність. Найпростішим та доступним є антропометричний метод [Воронько А.А. Ожиріння як складова метаболічного синдрому (МС) X // Проблеми військової охорони здоров'я. - 2000.-Вип. 7. - С.107110], вибраний за прототип, за яким, як діагностичні критерії метаболічного синдрому (МС), визна 61158 4 чають такі антропометричні показники: зріст (Р) (м), масу тіла (МТ) (кг), обвід талії (ОТ) та обвід стегон (ОС) (м). Вираховують: індекс маси тіла 2 (ІМТ) за формулою Кетле: ІМТ=МТ/Р (кг/м2); відсоток жирової маси тіла (% ЖМТ) за формулою: 125,5 / Р -3877/МТ. Для оцінки розподілу жиру в організмі вираховують індекс талія/стегно (ІТС) за формулою ІТС= ОТ/ОС. І, якщо ІМТ>30,0 кг/м2, % ЖМТ>25% (норма для дорослої людини становить 15-20%; у молодих людей (18-40 років) вона дорівнює 15-17%), ІТС>0,9, свідчать про абдомінальний розподіл жиру, характерний для МС. При цьому, якщо ІТС1,7 ммоль/л, ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ) 130/85 мм рт. ст., глюкоза натще > 5,6 ммоль/л. 4. Також для верифікації діагнозу застосовують стандартні загальноприйняті біохімічні, імуноферментні методи дослідження з розрахунком за відомою формулою (за індексом НОМА) інсулінорезистентності (IP), які дають змогу оцінити функціональний стан печінки. 5. Проводять антропометрію з визначенням таких показників: зріст (Зр) з точністю до 0,001 м; маса тіла (МТ) з точністю до 0,001 кг за допомогою ваг медичних. Індекс маси тіла (ІМТ) обчислюють 2 за формулою Кетле: ІМТ= МТ /Зр Антропометричні дані використовують для кількісної оцінки маси жирової тканини у відсотках (% ЖМТ) за відомою формулою. 6. Згідно з корисною моделлю, кількісну оцінку % ЖМТ здійснюють у осіб з надлишковою масою тіла та, додатково, у пацієнтів на НАЖХП з МС. Для розрахунку % ЖМТ вибирають формулу, яка одержана на підставі 4-компонентної моделі складу тіла та має наступний вигляд: % ЖМТ=64,5848/ІМТ+0,079 х Вік-16,4 х Стать+0,05х Стать х Вік+39,0 х Вік + 39,0 х Стать / ІМТ, де: величина Стать приймає значення 0 та 1 для жінок та чоловіків відповідно, а Вік вимірюють у роках. 7. І тим пацієнтам, у яких значення % ЖМТ перевищує нормативні значення не менш ніж у 1,8 разу (норма для чоловіків - 20%, жінок - 30%), обстеження доповнюють проведенням комп'ютерної томографії (КТ), за даними якої як оціночний критерій розладів жирового обміну визначають спів2 відношення площі ВЖТ/ПЖТ, де: ВЖТ, см - це 2 площа вісцеральної жирової тканини, ПЖТ, см це площа підшкірної жирової тканини. При цьому методом КТ (комп'ютерний томограф HiSpeed CT/e Duel GE, 2004p.) вимірюють площу поперекового перерізу жирової тканини в області черевної порожнини на рівні 4-5 поперекового хребця з відокремленою оцінкою площі підшкірної та внутрі 7 шньої (вісцеральної) жирової тканини. 8. І, якщо значення співвідношення більш ніж 0,650,3, свідчать про вісцеральний розподіл жиру та ризик розвитку стеатозу печінки. Ступінь відтворюваності корисної моделі при використанні у медичній практиці - 95-98%. Можливість здійснення даної корисної моделі підтверджується клінічними прикладами. Приклади надаються для хворих на НАЖХП з МС. Приклад 1. Хворий Н., 54 років, історія хвороби №3976, 2010 p., був госпіталізований зі скаргами на відчуття дискомфорту, важкості у правому підребер'ї та періодичну нудоту, гіркоту у роті після їжі, слабкість. Проводять загальноприйняті методи обстеження: анамнез захворювання, фізикальне обстеження, уточнення скарг. Із анамнезу: протягом багатьох років наявні: надлишкова вага тіла та порушення ліпідного обміну, виявлені при проведенні профоглядів. З 1999 року встановлена гіпертонічна хвороба 1 ст. Алкоголь не вживає. При фізикальному обстеженні під час пальпації: живіт збільшений у розмірах за рахунок надлишкової жирової тканини, м'який, безболісний. Печінка збільшена в розмірах. Розміри по Курлову 141312 см. Об'єктивно: загальний стан відносно задовільний. Шкіряні покрови звичайного кольору. Відзначаються ксантелазми повік. Над легенями везикулярне дихання. Межі відносної серцевої тупості в межах фізіологічної норми. Серцева діяльність ритмічна, тони приглушені. ЧСС 75 уд. за хв. AT 150/100 мм рт. Ст.. Периферійні набряки відсутні. Стул та діурез без відмінностей. Хворому вимірюють антропометричні показники: ОТ - 102 см. (більш, ніж 94 см для чоловіків), маса тіла - 75 кг, зріст - 1,65 м. Розраховують ІМТ, 2 який становить 28,5 кг/м , що більш норми 2 (25 кг/м ) і свідчить про надлишкову масу тіла. Здійснюють верифікацію НАЖХП та стандартну оцінку діагностичних критеріїв МС (див. стор.6 опису, пп.2,3,4). Підтвердженням НАЖХП у хворого є відсутність в анамнезі захворювання зловживання алкоголю та вживання ліків, провокуючих його розвиток, а також наявність при ультразвуковому дослідженні ознак жирової дистрофії печінки 12 ст., гепатомегалії. Для оцінки стану інсулінорезистентності розраховують IP (за індексом НОМА), який становить 3,02 та перевищує норму (норма 2,77). Маркери вірусних гепатитів негативні (HBsAg, HCV RNA, HBV DNA). Результати біохімічного аналізу крові: ACT 0,80 ммоль/ч*л; АЛТ - 0,78 ммоль/ч* л; ТГ 2,01 ммоль/л , ХСЛПВЩ - 0,98 ммоль/л У хворого встановлена наявність МС на підставі оцінки наступних критеріїв: ОТ - 102 см (більш ніж 94 см для чоловіків); AT 150/100 мм рт. ст.( більш ніж 130/85 мм рт. ст.), ТГ - 2,01 ммоль/л (більш ніж 1,7 ммоль/л), ХСЛПВЩ - 0,98 ммоль/л Враховуючи те, що у хворого наявна надлишкова маса тіла, здійснюють кількісну оцінку % ЖМТ за вибраною, згідно з корисною моделлю, відомою формулою: % ЖМТ = 64,5 - 848/28,5 + 0,07954 - 16,40 + 61158 8 0,05054 + 39,00/28,5. Визначений % ЖМТ становить 38,3%, що у 1,92 разу перевищує нормативне значення (не більше 20% для чоловіків) і є більше контрольного значення (більш ніж у 1,8 разу). Свідчать про ризик розвитку у хворого стеатозу печінки, що потребує більш об'єктивної оцінки типу розподілу жирової тканини. Тому обстеження доповнюють проведенням КТ, за даними якої 2 2 (ПЖТ=178см та ВЖТ=150см ) як оціночний критерій визначають співвідношення площі ВЖТ/ПЖТ, яке становить 1,18 і є більшим, ніж значення оціночного критерію ( >0,650,3) і свідчить про вісцеральний розподіл жирової тканини. За оцінкою паренхіми печінки встановлена дифузна підвищена еходенсивність. У хворого діагностують розвиток стеатозу печінки. Рекомендації: Для гальмування прогресування стеатозу печінки хворому рекомендована корекція маси тіла на тлі гіполіпідемічної та гепатопротекторної терапії. Приклад 2. Хвора О., 51 рік, історія хвороби №4047, 2010 p., була госпіталізована зі скаргами на відчуття дискомфорту у правому підребер'ї, нудоту, зрідка переймистий біль тієї ж локалізації. Із анамнезу: періодично, протягом останніх 5 років при ультразвуковому дослідженні печінки відзначалось її збільшення та «яскравість», що трактувалось як жирова дистрофія печінки. Алкоголь не вживає. При фізикальному обстеженні: Периферійні набряки відсутні. Під час пальпації: живіт збільшений у розмірах за рахунок надлишкової жирової тканини, м'який, безболісний. Печінка збільшена в розмірах: розміри по Курлову 141312. Об'єктивно: загальний стан відносно задовільний. Шкіряні покрови звичайного кольору. З боку серцево-судинної та дихальної систем патології не виявлено. ЧСС 70 уд. за хв. AT 140/90 мм рт. ст. Периферійні набряки відсутні. Стул та діурез без відмінностей. Хворій вимірюють антропометричні показники: ОТ - 102 см (більш ніж 80 см для жінок), маса тіла 86 кг, зріст - 1,62 м. Розраховують ІМТ, який ста2 2 новить 32,8 кг/м , що більш норми (25 кг/м ) і свідчить про абдомінальне ожиріння 1 ступеня. Здійснюють верифікацію НАЖХП та стандартну оцінку діагностичних критеріїв МС (див. стор. 6 опису, пп.2,3,4). Підтвердженням НАЖХП у хворого є відсутність в анамнезі захворювання зловживання алкоголю та вживання ліків, провокуючих його розвиток, а також наявність при ультразвуковому дослідженні ознак жирової дистрофії печінки 1-2 ст., гепатомегалії. Оцінюють стан IP (за індексом НОМА), який становить 5,1 і перевищує норму (норма 2,77) у 1,8 разу, що свідчить про наявність інсулінорезистентності. Маркери вірусних гепатитів негативні (HBsAg, HCVRNA, HBVDNA). Результати біохімічного аналізу крові: ACT 1,21 ммоль/ч*л; АЛТ - 1,5 ммоль/ч*л; ТГ 3,11 ммоль/л , ХСЛПВЩ - 0,86 ммоль/л. У хворої встановлена наявність МС на підставі оцінки наступних критеріїв: ОТ - 102 см (більш ніж 80 см для жінок); AT 140/90 мм рт. ст.( більш ніж 9 61158 130/85 мм рт. ст.), ТГ - 3,11 ммоль/л (більш ніж 1,7 ммоль/л), ХСЛПВЩ - 0,86 ммоль/л. Враховуючи те, що у хворої наявне абдомінальне ожиріння І ступеня, здійснюють кількісну оцінку % ЖМТ за вибраною, згідно корисної моделі, відомою формулою: ЖМТ (%) = 64,5 - 848/32.8 + 0,07951 - 16,41 + 0,05151 + 39,01/32,8; Визначений % ЖМТ становить 50,05%, що у 1,7 разу перевищує нормативне значення (не більше 30% для жінок), але менш ніж контрольне значення % ЖМТ (менш ніж у 1,8 разу), що свідчить про наявність стеатозу печінки на тлі вісцерального розподілу жирової тканини, що не потре Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська 10 бує проведення КТ. Рекомендації: Для гальмування ризику розвитку стеатозу печінки хворій рекомендована корекція маси тіла на тлі гіполіпідемічної та гепатопротекторної терапії. Технічний результат. Використання корисної моделі у медичній практиці, у порівнянні з прототипом, надає можливість на підставі поетапної кількісної оцінки та характеру розподілу жирової маси тіла виявляти осіб з ризиком розвитку стеатозу печінки серед пацієнтів з надлишковою масою тіла та, додатково, серед хворих на НАЖХП на тлі МС та об'єктивізувати підстави для відбору пацієнтів, що потребують комп'ютерної томографії. Підписне Тираж 24 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601