Спосіб хірургічного лікування пошкоджень куприка та пристрій для його здійснення

Група винаходів відноситься до медицини, переважно до хірургії, наприклад до засобів хірургічного лікування опорно-рухового апарату, переважно у дітей, та може бути використана в дитячій чи загальній травматології. З рівня техніки, що встановлений заявником, відомий спосіб хірургічного лікування пошкоджень куприка, що містить повздовжній розтин тканин по міжсідничній складці навколо куприкової ділянки, розбирання за типом монетного стовпчика та вилучення куприка з остаточним уши ванням рани [1]. До причин, що запобігають отриманню очікуваного технічного результату належать висока імовірність виникнення вад фізичного розвитку та неврологічних порушень, особливо у дитячому віці, крім того у 13% випадків - інфікування, запалення ран та виникнення сером у дистальному відділі куприка. Це зумовлено розтином тканин глибоких та поверхневих м'язів промежини, що прикріплені до крижовокуприкових сегментів, замалою відстанню куприка від анального отвору і вилученням крижово-куприкових сегментів. Відомий спосіб хірургічного лікування пошкоджень куприка, що містить повздовжній розтин тканин по міжсідничній складці навколо куприкової ділянки, відкриту репозицію дистального сегмента куприка та фіксацію за допомогою шини Маршева [2]. Опис аналога інформує про можливість здійснення органозберігаючого лікування, а саме, без вилучення крижово-куприкових сегментів, що попереджує виникнення вад фізичного розвитку та неврологічних порушень. Але використання технічного рішення у наданому вигляді часто супроводжується міграцією дистального сегмента куприка, який фіксується, що пов'язане з використанням повздовжнього розтину тканин, як чинника інфікування, запалення ран та утворення сером у дистальному відділі куприка. Відомий спосіб хірургічного лікування пошкоджень куприка, що містить повздовжній розтин тканин по міжсідничній складці навколо куприкової ділянки, відкриту репозицію дистального сегмента куприка та фіксацію за допомогою шини. При цьому повздовжній розтин тканин по міжсідничній складці здійснюють навколо куприкової ділянки в проекції пошкоджених сегментів крижово-куприкового відділу хребта на відстані від анусу. Прилеглі анатомічні сегменти оголюють пошаровим методом, без зайвих ушкоджень зв'язкового апарату куприка. Після репозиції дистального сегмента, у суміжних сегментах куприка формують канали, з кутом нахилу між ними 15-20° і можливістю перевищення відстані між каналами довжини спинки шини на 10см. Перед остаточною фіксацією дистального сегмента куприка шину прохолоджують розчином хлоретилу, а ніжки останньої занурюють до заздалегідь сформованих каналів. Спинку шини укладають, у відповідності з фізіологічним вигином куприка шляхом коригування положень сегментів протягом 20-30сек., для термомеханічного відбиття траєкторії прогину куприка [3]. Відома шина, що застосовується для здійснення способу, обраного за прототип, виконана у вигляді скоби, з матеріалу, що володіє термомеханічною пам'яттю форми, та містить ніжки, як опорні елементи, і спинку, що здобуває форму куприка після прохолодження розчином хлоретилу, при цьому ніжки нахилені до спинки під заданим кутом [3]. Надані спосіб хірургічного лікування пошкоджень куприка та пристрій для його здійснення також сприяють органозберігаючому лікуванню. Міграція дистального уламку куприка компенсується пружністю спинки шини та напруженням вигинів куприка, які забезпечують рівномірність компресії та оптимальну міцність фіксації дистального сегмента у фізіологічному положенні. Здійснення повздовжнього розтину тканин по міжсідничній складці навколо куприкової ділянки, в проекції пошкоджених сегментів крижово-куприкової ділянки на відстані від анусу, з пошаровим оголенням прилеглих анатомічних сегментів, дещо зменшує ушкодження зв'язкового апарату куприка. Причини, що запобігають отриманню очікуваного технічного результату з боку відомого способу та пристрою для його здійснення полягають в запаленні дистального сегменту куприка, недостатній оперативності та травмуванні крижово-куприкових сегментів, незважаючи на спробу оголювати прилеглі анатомічні сегменти пошаровим шляхом, без ушкоджень зв'язкового апарату куприка. По-перше, вони зумовлені використанням в способі повздовжнього розтину тканин по міжсідничній складці навколо куприкової ділянки, як чинника інфікування, запалення рани та утворення сером у дистальному відділі куприка. Прийоми щодо, забезпечення необхідних кутів нахилу каналів, видалення відходів свердлення, занурення до каналів та сполучення з ними ніжок шини, з урахуванням нормального фізіологічного положення сегментів куприка, є занадто трудомісткими, не досить зручними, вимагають використання зайвого часу, а формування каналів у суміжних сегментах куприка - травматичним. По-друге, залучення шини, з властивостями пам'яті форми, які вимагають її прохолодження в розчині хлоретилу та укладання на протязі від 20 до 30сек. для термомеханічного відбиття траєкторії прогину куприка також впливають на оперативні можливості. При цьому дерепозиція сегментів куприка інколи виявляється не можливою, насамперед при зміні патологічного прогину куприка у відповідності з його фізіологічним положенням, а використання зв'язку ніжок шини з каналами вимагає поновлення оперативного втручання, наприклад для остаточного вилучення шини через 4-6 місяців. До основи винаходу поставлено задачу розробити такий спосіб хірургічного лікування пошкоджень куприка та шину для репозиції сегментів куприка, які шляхом використання прямої кишки для доступу до дистального сегменту куприка підвищують атравматичність, ефективність та оперативність при використанні. Вищезазначений технічний результат при здійсненні винаходу досягається тим, що у відомому способі хірургічного лікування пошкоджень куприка, який містить репозицію дистального сегмента куприка та його фіксацію за допомогою шини, у відповідності з винаходом, додатково перед репозицією, через пряму кишку виконують доступ до дистального сегменту куприка, бімануально повертають його у фізіологічне положення та охоплюють 2-3 капроновими нитками, на відстані 1см від вершини S5, з кроком 1см між ними, а кінці останніх виводять назовні, через шкіру поперекової ділянки до отворів шини, та зв'язують, з можливістю зміни натягу під рентгенологічним і/або ректальним контролем. Вищезазначений технічний результат досягається сумісним використанням відомої шини для репозиції ребер грудної клітки [4], вперше, як шини для репозиції сегментів куприка, за новим призначенням. Ознаки, що відрізняють запропонований спосіб хірургічного лікування пошкоджень куприка від прототипу, а саме, виконання доступу до дистального сегменту куприка через пряму кишку перед остаточною репозицією, бімануальне повертання дистального сегменту куприка у фізіологічне положення крізь пряму кишку, охоплення дистального сегменту куприка 2-3 капроновими нитками, на відстані 1см від вершини S5, з кроком 1см між ними, виведення кінців ниток назовні через шкіру поперекової ділянки до отворів шини, зв'язування останніх, з можливістю зміни натягу під рентгенологічним і/або ректальним контролем, та заявлений пристрій для його здійснення, за рахунок використання шини для репозиції ребер грудної клітки, як шини для репозиції сегментів куприка, за новим призначенням, зумовлюють підвищення атравматичності, ефективності та оперативності при використанні винаходів. Це пояснюється тим, що при бімануальному повертанні дистального сегменту куприка у фізіологічне положення крізь пряму кишку виключається необхідність виконання повздовжнього розтину тканин і формуванням каналів у суміжних сегментах куприка, що стають чинниками запалення дистального сегменту куприка та травмування крижово-куприкових сегментів разом із зв'язковим апаратом куприка, суттєво скорочується тривалість оперативного доступу. Охоплення дистального сегменту на відстані 1 см від вершини S5 2-3 капроновими нитками, з кроком між ними 1см, та виведення назовні кінців ниток через шкіру до отворів шини усуває формування каналів у сегментах к уприка, виконання в них кутів заданого нахилу для відповідного сполучення з ніжками шини та зайве травмування суміжних сегментів куприка, спрощує подальшу репозицію дистального сегмента та скорочує чисельність оперативних прийомів. Поряд із цим, виведення назовні кінців ниток через шкіру до отворів шини усуває необхідність поновлення оперативного втручання, необхідного лише для остаточного вилучення шини, та зводить задачу до звичайного перерізу ниток. Відстань 2-3 капронових ниток від вершини S5 у 1см, разом з 1см кроком між ними зумовлюють атравматизацію м'язів крижово-куприкової ділянки, можливість фіксації дистального сегменту у анатомічному положенні та надійність подальшої репозиції, що зумовлюють ефективність лікування. Використання саме 2-3 капронових ниток є найбільш оптимальним, бо має зв'язок з ефективністю репозиції сегмента у анатомічне положення та забезпеченням рівномірності компресії, у залежності від довжини куприка. Зв'язування кінців ниток на шині, з можливістю зміни натягу під рентгенологічним і/або ректальним контролем сприяє відновленню анатомічної форми куприка у дозованому режимі, переважно за рахунок управляючої корекції шини, що знижує травматичність і тривалість прийому, підвищує ефективність лікування. Саме використання бімануального контролю та доступу через пряму кишку до дистального сегменту куприка, охоплення останнього капроновими нитками з заданим кроком між ними та виведення кінців ниток назовні, до отворів шини, наприклад, утворених заздалегідь з адекватним кроком, через шкіру, виключають, у відповідності зі способом, необхідність використання повздовжнього розтину тканин, формування каналів у суміжних сегментах куприка для функціонування шини, вплив замалої відстані куприка від анального отвору на розвиток інфекційних процесів, міграцію дистального сегмента куприка, спрощує відділення шини у післяопераційному періоді без оперативного втручання та забезпечує прийнятну компресію дистального сегмента куприка, з можливістю подальшого дозування, що відповідає розв'язанню поставленої задачі, а саме покращенню атравматичності, ефективності та оперативності. Це дозволяє дійти до висновку про те, що заявлені винаходи зв'язані між собою спільним винахідницьким задумом. Разом із цим, атравматичність, ефективність та оперативність лікування куприка підвищуються набагато більше, якщо заявлені винаходи використати одночасно. Поряд із цим, використання шини для репозиції ребер грудної клітки, вперше, як шини для репозиції сегментів куприка за новим призначенням, набуло можливості завдяки виявленню, дослідженню та підтвердженню її ощадливих власти востей, що дозволили конструктивно враховувати замалі відстані між кістковими фрагментами та точно відтворити винос їх проекцій назовні, за умови, що відстані між отворами у каркасі здатні враховувати крок чергування «проекційних» ниток, що охоплюють сегменти куприка. Окрім цього, реалізація надійної репозиції при дозуванні вантажних зусиль та експлуатаційних зручностей, необхідних, насамперед, для здійснення фізіологічних відправлень та фізіологічного відновлення функції опорно-рухового апарату, з умовлюються конфігурацією каркасу та вузлом фіксації ниток, що при спільному використанні зі способом забезпечує не тільки відтворення останнього, але й призводить до отримання понад сумарного технічного результату, який при їх розрізненому використанні не досягається. Від того, сукупність ознак заявленого способу та використання відомої шини за новим призначенням є суттєвими, бо мають причинно-слідчий зв'язок з очікуваним технічним результатом. Додатково одночасне використання запропонованих об'єктів дозволяє скоротити чисельність негативних наслідків у віддаленому періоді, посилити надійність репозиції травмованих елементів куприка, запобігає аномальному зрощуванню його сегментів, забезпечує можливість своєчасного коригування положення уламків і їх дозованого навантаження під час репозиції тощо, а невід'ємне застосування відомого пристрою за новим призначенням сприяє розширенню його утилітарних властивостей, як меж переважного використання. Порівняння заявлених технічних рішень з прототипом дозволило встановити їх відповідність критерію «новизна», бо останні явним чином не випливають з рівня техніки лікування переломів чи переломо-вивихів куприка, а відсутність серед них еквівалентних засобів впливу на перетворення технічного результату, переважно тим, що визнані суттєвими, дозволяє встановити відповідність заявлених об'єктів умові «винахідницький рівень». На фіг.1 зображений поперечний розтин тазової області при хірургічному лікуванні пошкоджень куприка, на фіг.2 - фото загального вигляду шини для його здійснення, на фіг.3 - фотогра фічне зображення вузла фіксації ниток (крупний план), на фіг.4 - демонстрація можливостей виконання фізіологічних відправлень під час лікування. Спосіб хірургічного лікування пошкоджень куприка полягає в репозиції дистального сегмента 1 куприка 2, його фіксації за допомогою шини (фіг.1) та в здійсненні дозованої навантажувальної корекції під рентгенологічним і/або ректальним контролем. Відповідно до поставленої задачі, перед остаточною репозицією, виконують доступ до дистального сегменту 1 куприка 2 через пряму кишку 3 шляхом введення пальця. Без зайвої травматизації уламків та зв'язкового апарату 4 куприка 2 будь-який з сегментів останнього бімануально повертають у фізіологічне положення через пряму кишку 3. У зіставленому положенні уламки надійно фіксують шля хом охоплення 2-3 капроновими нитками 5 при прошиванні. Кількість ниток 5 обирають у залежності від довжини куприка 2. Нитки 5 проводять крізь сегменти куприка 2 на відстані 1см від вершини S5 6, з кроком 1см між ними. При цьому кінці «проекційних» ниток 5 виводять назовні, через шкіру 7 поперекової ділянки до відповідних отворів шини (фіг.2), і зв'язують, з можливістю зміни натягу у подальшому. Репозицію здійснюють протягом 4-6 тижнів, у залежності від ступеня, характеру пошкодження та віку дитини. На завершальному етапі шину (фіг.2) знімають шляхом розсічення та видалення ниток 5. Відому шину для репозиції ребер грудної клітки, за новим призначенням для хірургічного лікування пошкоджень куприка використовують у незмінному вигляді (фіг.2), ви ходячи з розрахунку, щоб розбіг отворів 1 (фіг.3) в ній був достатнім для занурення кінців «проекційних» ниток 2. До складу шини входять також притискні гайки 3, болти 4, пружини 5, пластини 6 (фіг.3), що призначені для фіксації «проекційних» ниток 2 та регулювання зусиль навантаження, каркас 7, відповідної конфігурації, елементи жорсткості 8 (фіг.4) каркасу 7 та фіксації (лямки, пояс) 9 шини на корпусі пацієнта. Використання винаходів у сполуці було перевірено при лікування 31 дитини з тяжким ступенем пошкодження куприка, уламки якого були зосереджені навколо його фізіологічної траєкторії під кутами від 90° до 120°. У всіх постраждалих була відновлена анатомічна форма крижово-куприкового зчленування та ліквідований больовий синдром. У післяопераційному періоді застосовували управляючу корекцію положень аномальних сегментів та дозоване навантаження анатомічної форми куприка при рентгенологічному і/або ректальному дослідженнях. Використання запропонованого пристрою не перешкоджало (фіг. 4) виконанню відповідних фізіологічних відправлень, а також було націлене, насамперед, на скорочення стаціонарного режиму лікування. Приклад. Хвора Д., 13 років, медична картка №5335, поступила до клініки 09.07.03 зі скаргами на біль в ділянці куприка. Із анамнезу відомо, що дівчинка впала на сідниці, з'явився біль в ділянці куприка. Під час клінічного обстеження ділянки куприка зовнішні зміни м'яких тканин не спостерігались. При пальпації куприка - відчувався біль, при ректальному дослідженні - його дистальний сегмент був відведений попереду, а при рентгенологічному спостерігався чіткий підвивих куприка на 1/3 сагітального розміру проксимального сегменту під кутом 90°. Провели хірургічне втручання, з використанням органозберігаючих заходів: способу хірургічного лікування пошкоджень куприка та пристрою для його здійснення, за який обрали шину для репозиції ребер грудної клітки. Доступ до дистального сегменту куприка здійснили без розтину тканин глибоких і поверхневих м'язів промежини, що прикріплені до крижово-куприкових сегментів, без зайвої травматизації підвивихнутого сегменту та зв'язкового апарату, через пряму кишку шля хом введення пальця. Підвивихнутий сегмент куприка бімануально через пряму кишку повернули у нормальне положення, в якому крижово-куприковий кут досяг 160° У скоригованому положенні сегмент фіксували тракційними нитками, які проводили через сегменти куприка та виводили назовні, до відповідних отворів шини та зв'язували, з можливістю зміни натягу у наступному. При цьому витримували відстані у 1см між нитками від вершини S5. Навколо ниток накладали хлоргексидинову пов'язку. При огляді, через 4 тижні скарги були відсутні, а на контрольній рентгенограмі суглобові поверхні хребців - правильно зчленовані у нормальному анатомічному положенні. На завершальному етапі шину знімали шляхом розсічення та видалення ниток. Тож, надані твердження інформують про можливість здійснення винаходів за допомогою відомих до дати пріоритету засобів, з досягненням при цьому підвищення атравматичності, ефективності та оперативності лікування. Наявність ощадливих властивостей цілком ґрунтується на використанні прямої кишки для доступу до дистального сегменту куприка. Сукупність запропонованих те хнічних рішень сприяє подальшому розвитку органозберігаючого лікування, зниженню ймовірностей виникнення вад фізичного розвитку та неврологічних порушень, інфікування, запалення рани та формування сером, внаслідок впливу замалої відстані куприка від анального отвору, усуває міграцію дистального сегмента куприка та забезпечує рівномірний розподіл зусиль компресії. Від того, можливо зазначити, що заявлене рішення задачі відповідає умові винаходу «промислова придатність». Джерела інформації: 1. Азизов М.Ж. Удаление копчика по типу разборки монетного столбика при кокцигодинии // «Медицинский журнал Узбекистана».- 1987- №3. -С.80-81. 2. Баиров Г.А., Джалилов П.С., Ульрих Э.В., Маршев И.А. Повореждение крестца и копчика у детей // Ортопедия, травматология и протезирование.-1985.- №6.- С.10-12. 3. Способ лечения травм копчика у детей: Пат. 2146502 России, МПК А61В17/56 /Мурадьян В.Ю., Осипочев С.Н., Тополян Н.А. (Россия). - №99104787/14; Заявл. 12.03.99; Опубл. 20.03.00. 4. Сягайло П.Т., Бойкол Л.И., Сягайло А.П. К методике лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей. Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии. Труды научно-практич. конф- Кривой Рог, 1995- С.52-53.