Спосіб симптоматичного лікування нерезектабельного раку дистального відділу шлунка та його варіанти

Спосіб, що заявляється, належить до медицини, а саме до онкології і призначений для покращення якості життя людини та усунення деяких симптомів при лікуванні нерезектабельного раку дистального відділу шлунка. Відомо спосіб лікування раку шлунка [1. Внутриартериальное введение 5-фтроурацила при раке желудка // Сборник научных тр удов Ярославского госмединститута "Абдоминальная хирургия (диагностика, лечение)" Ярославль. - 1984. - С.39] шляхом катетеризації аорти через дрібні артерії поперекової зони, проведення катетера у вічко черевного стовбура і введенні хімічного агента в аорту шля хом її п ункції в області IX міжребер'я. Недоліком відомого способу є те, що при введенні хіміопрепаратів в аорту та устя черевного стовбура значна їх частина потрапляє у загальний кровообіг, а значить, концентрація препарату в пухлині буде значно нижче необхідної, не виключена можливість розвитку тромбоемболічних ускладнень. Найбільш близьким за технічною суттєвістю до винаходу, що заявляється, є спосіб лікування нерезектабельного раку дистального відділу шлунку [2. Дудниченко А.С. Способ селективной катетеризации артерий желудка для проведения регионарной химиотерапии // Клиническая хирургия. - №5. - 1995. - С.17-18] шляхом катетеризації правої шлунково-сальникової артерії, через яку вводять хімічний агент під контролем барвника або рентгеноконтрастної речовини для визначення максимального контакту лікарської речовини з пухлиною. Недоліком відомого способу є порівняно низька концентрація хімічного агенту у зоні пухлини та оточуючи х ділянках шлунку. В основу винаходу поставлена задача створення способу лікування нерезектабельного раку шлунку шля хом досягнення максимально можливої концентрації хімічного агенту в області пухлини та забезпечення тривалості часу його дії на п ухлину та оточуючі її ділянки шлунка, а також у зонах лімфо- і гематогенного метастазування, що надає можливість створення ефекту депонування при можливості відновити прохідність шлунково-кишкового тракту та покращити якість життя людини. Сутність способу полягає в тому, що лікування нерезектабельного раку дистального відділу шлунку та його варіанти здійснюють шляхом катетеризації правої шлунково-сальникової артерії, пересікають шлунок на 2/3 ширини з боку великої або малої кривизни проксимальніше пухлини, формують гастроентероанастамоз "кінець в бік" між неушитою проксимальною частиною шлунка і тонкою кишкою, після чого вводять хімічний агент під контролем барвника, а при пересіканні шлунка з боку малої кривизни на 2/3 його ширини проксимальніше пухлини формують гастроентероанастомоз за типом "бік в бік" в проекції заново сформованого кута шлунка, після чого вводять хімічний агент під контролем барвника. При нерезектабельному раку дистального відділу шлунку проведення хіміотерапії недостатньо, тому що значна частина хімічного агенту потрапляє у загальний кровотік, таким чином знижуючи концентрацію препарату в пухлині. Тому для підвищення концентрації необхідно припинити розповсюдження хімічного агенту, для чого і пересікають шлунок та формують гастроентероанастомоз. Для варіанта першого, коли пересікають шлунок з боку великої кривизни проксимальніше пухлини, формування гастроентероанастомозу виконують за типом "кінець в бік" між проксимальною частиною шлунка та тонкою кишкою, використовуючи пересічені краї шлунку з боку його великої кривизни. Харчування людини здійснюють через проксимальний відділ шлунку та тонку кишку. При виконанні другого варіанту способу шлунок пересікають з боку малої кривизни проксимальніше пухлини, а лінію механічного шва укривають вузловими серозно-м'язовими швами. Істотною відмітною ознакою способу лікування, що заявляється, є катетеризація правої шлунковосальникової артерії після неповного поперечного пересічення шлунка проксимальніше пухлини, що зменшує внутрішньостінковий лімфо- і кровообіг в ураженій пухлиною дистальній частині шлунка. Саме ця ознака способу лікування рака дистального відділу шлунка дозволяє створити максимальну концентрацію і збільшити час експозиції лікарських препаратів у зоні пухлини і шля ха х метастазування. Крім того, новизна способу полягає у тому, що, ізолюючи дистальну частину шлунка, уражену пухлиною, з одного боку порушують шляхи гемато- і лімфатичного метастазування, а з іншого боку, створюючи тим самим ефект депонування, підвищують концентрацію хіміопрепарату в зоні пухлини. Також ізольована від пухлини проксимальна частина шлунку вільна для прийому їжі, що забезпечує збереження природного травного процесу і істотно впливає на якість життя хворого у бік його поліпшення, сприяючи, тим самим, виконанню основної задачі паліативного лікування в онкології на сучасному етапі. Спосіб здійснюють таким чином: Варіант 1. Мобілізують велику кривизну шлунка протягом 4-6см, відступивши від проксимального краю пухлини 8-12см; прошивають шлунок двома апаратами УО-40 чи УО-60, у залежності від розмірів, з боку мобілізованої великої кривизни в напрямку до малої на 2/3 його ширини, зберігаючи просвіт 2,5-3,0см з боку малої кривизни; пересікають шлунок між апаратами, що зшивають; укривають лінію механічного шва вузловими серозно-м'язовими швами; формують гастроентероанастамоз за типом «кінець у бік» між неушитою з боку великої кривизни проксимальною частиною шлунку і тонкою кишкою; укривають петлею, що приводить, лінію шлункового шва, формують поперечно-подовжній ентеро-ентероанастомоз, потім катетеризують пересічену в місці мобілізації шлунка праву шлунково-сальникову артерію і підводять катетер у зону кровопостачання пухлини під контролем барвника; Варіант 2. Мобілізують малу кривизну шлунка від стравохідно-шлункового переходу в дистальному напрямку протягом 3-4см; прошивають шлунок двома апаратами УО-40 чи УО-60; пересікають його з боку мобілізованої малої кривизни у напрямку до великої зі збереженням просвіту шлунка протягом 1,5-2,0см з боку великої кривизни, потім формують гастроентероанастомоз по типу «бік у бік» у великій кривизні в проекції знову сформованого кута шлунка, формують поперечно-подовжній ентеро-ентероанастомоз, потім перетинають, мобілізують і катетеризують праву шлунково-сальникову артерію проксимальніше анастомозу, підводячи катетер до зони кровопостачання пухлини під контролем барвника. Таким чином порушують вн утрішньостінковий кровота лімфообіг внутрішньої стінки шлунку і створюють максимальну концентрацію хіміопрепарату в пухлині і навколишній ділянці стінки шлунка, а також у зоні крово- і лімфовідтоку. Реалізують спосіб наступним чином. Перший варіант: - після лапаротомії і встановлення неоперабельності процесу мобілізують шлунок по великій кривизні протягом 4-х-6-ти см, відступивши від проксимального краю пухлини 10-12см; - накладають два зшиваючих апарати типу УО-40 чи УО-60 на шлунок з боку мобілізованої великої кривизни в напрямку до малої зі збереженням ділянки стінки шириною 2-3см у малої кривизни; - пересікають шлунок між апаратами, що зшивають, при цьому видаляючи ділянку стінки для гістологічного дослідження як контроль за абластичністю формування анастомозу; - укривають лінію механічного шва вузловими серозно-м'язовими швами до місця майбутнього анастомозу у великій кривизні шлунка; - формують вікно в брижах поперечно-ободочної кишки, у яке проводять петлю тонкої кишки, узяту на відстані 30-40см від зв'язки Трейтца; - формують шлунково-тонкокишковий анастомоз по типу "кінець у бік" між проксимальною частиною розсіченого шлунка і петлею тонкої кишки, що відводить; - укривають лінію шлункового шва петлею тонкої кишки, що приводить; - формують поперечно-подовжній ентеро-ентероанастомоз, дренують і уши вають черевну порожнину; - виділяють з навколишньої клітковини артерію, відокремлюють її від вени; - перев'язують артерію окремо і канюлюють за допомогою судинних інструментів, глибину проведення катетера і зону зрошення визначають барвником; - по закінченні операції виводять канюльовану судину на передню черевну стінку через серединну рану або через контрапертур у в місці, що виключає натяг артерії; - катетер звертають кільцем, фіксують швом до шкіри передньої черевної стінки і підключають до нього шприц з розчином гепарину. Другий варіант: - після лапаротомії і встановлення неоперабельності процесу мобілізують малу кривизну шлунка протягом 34 см максимально ближче до стравохідно-шлункового переходу; - прошивають шлунок двома апаратами, що зшивають, УО-40 чи УО-60 у поперечному напрямку з боку мобілізованої малої кривизни шлунка в напрямку до великої, зберігаючи при цьому просвіт шлунка у великій кривизні шириною 2см; - пересікають шлунок між апаратами, що зшивають, видаляючи при цьому ділянку стінки для гістологічного дослідження як контроль абластичності; - укривають лінію механічного шва вузловими серозно-м'язовими швами, формуючи нову малу кривизну шлунка; - формують вікно в брижах поперечно-ободочної кишки на 30см від зв'язки Трейтца; - формують шлунково-тонкокишковий анастомоз по типу "бік у бік" з боку великої кривизни в проекції знову сформованого кута шлунку; - формують поперечно-подовжній ентеро-ентероанастомоз, дренують і уши вають черевну порожнину; - перетинають праві шлунково-сальникові судини на такому віддаленні від проксимальної границі пухлини, щоб можна було вивести артерію на передню черевну стінку; - виділяють і перев'язують шлунково-сальникову артерію окремо; - катетеризують артерію і виводять на передню черевну стінку; - фіксують катетер до шкіри і підключають шприц з гепарином . Приклад 1. Хворий О., 1940 року народження, надійшов у клініку 11.05.1999 року з діагнозом: рак антрального відділу шлунка IV-а стадія, IV клінічна група, субкомпенсований стеноз вихідного відділу шлунка. 16.05.99р. - операція: гастроентеростомія з частковим поперечним перетинанням шлунка, катетеризація правої шлунково-сальникової артерії. Зроблена верхньосерединна лапаротомія. Встановлено неоперабельність пухлини. Мобілізована велика кривизна шлунка протягом 4 см, відступивши від проксимального краю пухлини 8 см; прошитий шлунок двома апаратами УО-60, з боку мобілізованої великої кривизни в напрямку до малого зберігаючи просвіт 2,5см з боку малої кривизни; пересічений шлунок між апаратами, що зшивають; укрита лінія механічного шва вузловими серозно-м'язовими швами; сформований гастроентероанастамоз по типу «кінець у бік» між неушитою з боку великої кривизни проксимальною частиною шлунка і тонкою кишкою; укрита лінія шлункового шва петлею, що приводить, сформований поперечно-подовжній ентеро-ентероанастомоз, пересічена в місці мобілізації шлунка, мобілізована і катетеризована права шлунково-чепцева артерія і катетер проведений до зони кровопостачання пухлини під контролем барвника; катетеризована судина фіксована в серединній рані до апоневрозу; черевна порожнина дренована, ушита пошарово до дренажу. У післяопераційному періоді хворий одержав 3 курси регіонарної внутріартеріальної хіміотерапії за схемою: доксорубицин - 30мг у 1-й, 4-й, 7-й дні курсу, фторурацил-500мг із 1-го по 7-й дні. При контрольних ендоскопічних дослідженнях проксимальний відділ шлунка, зона анастомозу пухлиною не уражені. При контрольному УЗД черевної порожнини на 11міс. після операції виявлена осередкова поразка печінки. Хворий вмер у червні 2000р. від продовження хвороби і зв'язаної з нею інтоксикацією, проживши 13міс. Приклад 2. Хворий Б-ов, 1938р.н., надійшов у клініку 6.08.2000р. з діагнозом: Рак антрального відділу шлунка IV ст., IV кл. гр., субкомпенсированный стеноз воротаря. 10.08.2000р. операція: гастроентеростомія з частковим поперечним перетинанням шлунка, катетеризація правої шлунково-чепцевої артерії. Зроблена верхньо-серединна лапаротомія. Установлено неоперабельність пухлини. Мобілізовано малу кривизну шлунка від стравосхідно-шлункового переходу в дистальному напрямку протягом 3см. Прошито шлунок двома апаратами УО-40, пересічений з боку мобілізованої малої кривизни в напрямку до великого зі збереженням просвіту шлунка протягом 2,0см з боку великої кривизни. Сформований гастроентероанастомоз по типу «бік у бік» у великої кривизни в проекції знову сформованого кута шлунка. Сформовано поперечно-подовжній ентеро-ентероанастомоз. Пересічена проксимальніше анастомозу, мобілізована і катетеризована права шлунково-чепцева артерія, підведений катетер до зони кровопостачання пухлини під контролем барвника, катетеризована судина фіксована в серединній рані до апоневрозу; черевна порожнина дренована, ушита пошарово до дренажу. У післяопераційному періоді хворий одержав 2 курси регіонарної внутріартеріальної хіміотерапії за схемою: доксорубицин-30мг у 1-й, 4-й, 7-й дні курсу, фторурацил500 мг із 1-го по 7-й дні. При контрольних ендоскопічних дослідженнях проксимальний відділ шлунка, зона анастомозу пухлиною не уражені. Під час проведення 3-го курсу катетер перестав функціонувати і був вилучений. Проведені ще 3 курси системної ПХТ. При контрольному УЗД черевної порожнини на 14міс. після операції виявлена поразка зачеревних лімфатичних вузлів, клінічно в хворого канцероматоз черевної порожнини, асцит. Хворий вмер у листопаді 2001р. від продовження хвороби, проживши 15міс. Очевидні переваги способу лікування, що заявляється, нерезектабельного раку дистального відділу шлунка полягають у тім, що досягається максимальна концентрація і час експозиції хіміопрепарату в зоні пухлинного росту й особливо в шляха х лімфо- і гематогенного метастазування шляхом виключення внутрішньостіночного лімфо- і кровообігу внаслідок поперечного перетинання шлунка. Крім того ізольована від пухлини проксимальна частина шлунка вільна для прийому їжі, що забезпечує збереження природного травного процесу та істотно впливає на якість життя хворого у бік його поліпшення, сприяючи, тим самим, виконанню основної задачі паліативного лікування в онкології на сучасному етапі. Література. 1. Внутриартериальное введение 5-фтроурацила при раке желудка. Абдоминальная хирургия (диагностика, лечение). Сборник научных трудо в Ярославского госмединститута. - Ярославль. - 1984. - С.392. 2. Дудниченко А.С. Способ селективной катетеризации артерий желудка для проведения регионарной химиотерапии // Клиническая хирургия. - №5. - 1995. - С.17-18.