Спосіб комплексного лікування синдрому кишкової недостатності на етапах розвитку тяжкої форми гострого панкреатиту

Реферат: Спосіб комплексного лікування синдрому кишкової недостатності на етапах розвитку тяжкої форми гострого панкреатиту включає введення пробіотика та здійснення раннього ентерального харчування через назоінтестинальний зонд в просвіт порожньої кишки. Хворому в зонд крапельно вводять з першого дня лікування гіперосмолярний розчин, який підбирають для кожного пацієнта індивідуально, а саме з осмолярністю на 3-5 % вище за осмолярність плазми крові пацієнта, з другого дня глутамін у дозі 15 мг на добу, ацетилцистеїн 200 мг 2 рази на добу, лактувіт 15 мл на добу вранці, абактал 400 мг 2 рази на добу, флюконазол 150 мг 1 раз на добу, на 2-3 день починають ентеральне харчування з мінімального об'єму та наступним поступовим його збільшенням. UA 68097 U (12) UA 68097 U UA 68097 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель стосується медицини, а саме, абдомінальної хірургії та анестезіології, і може бути використана для корекції синдрому кишкової недостатності на етапах розвитку тяжкої форми гострого панкреатиту. В ранньому періоді тяжкої форми гострого панкреатиту виникають порушення основних функцій кишечника (моторно-евакуаторна, всмоктуюча, бартерна та ін.). Це призводить до виникнення синдрому кишкової недостатності. Зазначений синдром відіграє провідну роль серед чинників ендогенної інтоксикації, "кишкового сепсису", синдрому системної запальної відповіді та синдрому поліорганної недостатності. Окрім того, за думкою багатьох науковців, бактеріальна транслокація, яка виникає при цьому ускладненні, є першочерговою причиною вторинного інфікування некротичних форм гострого панкреатиту. Прогресування даного синдрому призводить до серйозних структурних змін в слизовій оболонці кишечника, що не дозволяє ефективно використовувати ентеральне харчування в ранньому періоді панкреатиту. Тому, корекція синдрому кишкової недостатності є важливою складовою в лікуванні даної патології. На цей час запропонована достатня кількість методів корекції синдрому кишкової недостатності при гострому панкреатиті, але вони є недостатньо ефективними у зв’язку з тим, що не враховують головні ланки патогенезу даного стану, та зазвичай, використовуються лише на початку захворювання. Найбільш близьким за технічною суттю та метою, є наступний спосіб, який полягає у проведенні зондового ентерального харчування, при цьому ентеральне харчування проводять впродовж 5 діб, починаючи з першої доби госпіталізації хворого, через назоєюнальний зонд, заведений ендоскопічно до рівня порожньої кишки, з використанням адаптованих молочних сумішей для ентерального харчування Peptamen і Clinutren у поєднанні з прокінетиком NaCl 10 % по 20 мл 5 разів на добу та пробіотиком Ентерол 250 мг 3 рази на добу. (Патент України № 12587, МПК А61К 35/20. Спосіб ентерального харчування хворих з тяжкими формами гострого некротичного панкреатиту // Промислова власність.-2006. - № 2). Спільними суттєвими ознаками прототипу і корисної моделі, що заявляється, є такі: введення медикаментів та проведення ентерального харчування через назоінтестинальний зонд в просвіт порожньої кишки; - проведення раннього ентерального харчування; - застосування пробіотика. Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що не враховує головні ланки патогенезу синдрому кишкової недостатності, а використання раннього ентерального харчування без попередньої підготовки кишечника та відновлення основних функцій останнього є малоефективним і може призводить до серйозних ускладнень. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу комплексного лікування синдрому кишкової недостатності на етапах розвитку тяжкої форми гострого панкреатиту шляхом попередньої підготовки кишечника та відновлення його основних функцій з урахуванням головних ланок патогенезу даного синдрому (парез, синдром надлишкової бактеріальної колонізації, ішемія/реперфузія), що забезпечить підвищення ефективності лікування синдрому кишкової недостатності, уникнення інфікування зон некрозу підшлункової залози та можливість зменшення обсягу та кількості оперативних втручання. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає введення пробіотика та здійснення раннього ентерального харчування через назоінтестинальний зонд в просвіт порожньої кишки, новим є те, що додатково хворому в зонд крапельно вводять з першого дня гіперосмолярний розчин, який підбирають для кожного пацієнта індивідуально, а саме, з осмолярністю на 3-5 % вище за осмолярність плазми крові пацієнта, з другого дня глутамін у дозі 15 мг на добу, ацетилцистеїн 200 мг 2 рази на добу, лактувіт 15 мл на добу вранці, абактал 400 мг 2 рази на добу, флюконазол 150 мг 1 раз на добу, на 2-3 день починають ентеральне харчування з мінімального об'єму та наступним поступовим його збільшенням. Ентеральну терапію в повному обсязі проводять протягом 4-5 діб, до повного відновлення функцій кишечнику і можливості повноцінного ентерального харчування. Після цього завершують прийом ацетилцистеїну та глютаміну. Селективну деконтамінацію кишечника (абактал) продовжують протягом 7-8 діб. Інші компоненти ентеральної терапії використовують протягом 13-17 діб, навіть після видалення зонду. Препарати для відновлення мікрофлори кишечника використовуються протягом всього періоду лікування. Вищезазначена терапія також використовується у прооперованих хворих (зонд проводиться під час операції на 30-40 см дистальніше зв'язки Трейтца). Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому. 1 UA 68097 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Запропонована ентеральна терапія впливає на головні ланки патогенезу синдрому кишкової недостатності (парез, синдром надлишкової бактеріальної колонізації, ішемію/реперфузію), що дозволяє в короткі терміни подолати прояви даного синдрому та відновити основні функції кишечника, що в свою чергу дає змогу проводити раннє та ефективне ентеральне харчування. R. Zander у своєму дослідженні (Intracranial pressure and hypotonic infusion solutions. Anaesthesist. 2009; 58(4); 405-9) довів, що при зниженні осмолярності крові на 9 мосм/л (3-5 %), внутрішньочерепний тиск збільшується на 15 мм рт. ст., тобто при використовуванні розчину на 3-5 % вище за осмолярність крові можливо досягнути протилежного ефекту. Саме тому використовували гіперосмолярний розчин з осмолярністю на 3-5 % вище осмолярності крові, він попереджає всмоктування токсичних продуктів із просвіту кишечника та знімає набряк клітин слизової оболонки. Окрім того, на відміну від розчинів для кишечного лаважу, з осмолярністю значно вищою осмолярності плазми, запропонований розчин не призводить до переповнювання просвіту кишечнику та ще більшому прогресуванню парезу і синдрому кишкової недостатності. Глутамін та ацетилцистеїн використовуються для ентеропротекції, відновлення пулу глутатіону та корекції антиоксидантного стресу в ентероцитах. Лінекс, лактувіт, абактал, пефлоксацин використовуються для селективної деконтамінації та відновлення мікрофлори кишечнику. Спосіб здійснюється наступним чином. Після госпіталізації хворого та встановлення діагнозу тяжкої форми гострого панкреатиту виконується заведення зонду ЗКС № 21 (Росія) до зони Трейтцевої зв'язки або дистальніше останньої. Ентеральна терапія починається з крапельного введення запропонованого нами гіперосмолярного розчину з осмолярністю на 3-5 % вище за осмолярність плазми зі швидкістю 100 мл/год. Для приготування запропонованого розчину у хворого визначають осмолярність плазми, знаючи, що остання дорівнює осмолярності клітини (ентероцита). Для приготування гіперосмолярного розчину з осмолярністю вище на 3-5 % осмолярності плазми, використовують 0,9 % фізіологічний розчин або розчин рінгеру-лактату з додаванням підібраної дози 40 % глюкози. Відомо, що додавання 1 г глюкози підвищує осмолярність розчину на 5,56 мосм/л, а в 1 мл 40 % розчину глюкози знаходиться 0,4 г глюкози. Ці данні дозволяють власноруч приготувати розчин з заданою осмолярністю. Після 2 годин інфузії, протягом 15 хвилини виконується пасивний відток кишечного вмісту. Якщо по зонду виділяється більше 50 % (>50 мл) введеного за 1 годину об'єму, внутрішньокишковий лаваж продовжується без змін. При зменшенні залишку, об'єм інфузії збільшується на 50 % з наступним контролем залишку кожні 34 години. На другий день після початку кишечного лаважу, додають наступні компоненти ентеральної терапії: абактал 400 мг 2 рази на добу; флюконазол 150 мг 1 раз на добу; лінекс по 2 капсули 3 рази на добу; лактувіт 15 мл вранці; ацетилцистеїн 200 мг 2 рази на добу; глютамін 15 мг на добу. Окрім того, на 2-3 день починають ентеральне харчування з мінімального об'єму та наступним поступовим його збільшенням. Ентеральну терапію в повному обсязі проводять протягом 4-5 діб, до повного відновлення функцій кишечнику і можливості повноцінного ентерального харчування. Після цього завершують прийом ацетилцистеїну та глютаміну. Селективну деконтамінацію кишечника (абактал) продовжують протягом 7-8 діб. Інші компоненти ентеральної терапії використовують протягом 13-17 діб, навіть після видалення зонду. Препарати для відновлення мікрофлори кишечника використовуються протягом всього періоду лікування. Вищезазначена терапія також використовується у прооперованих хворих (зонд проводиться під час операції на 30-40 см дистальніше зв'язки Трейтца). Приклад. Хворий М., 1969 р. н., госпіталізований до 3-го хірургічного відділення МКЛЕ та ШМД з діагнозом тяжкої форми гострого панкреатиту. Скарги: на болі в епігастральній ділянці з іррадіацією в спину, нудоту, багаторазову блювоту, здуття живота. AT 130/80 мм рт. ст., пульс 116 за хв., Частота дихальних рухів 20 за хв. З 9 моменту початку захворювання 1 година. При надходженні: лейкоцитоз 10,1*10 г/л; паличкоядерний зсув 20 %; діастаза сечі 2048 Од; а-амілаза крові 70 г/год. л; гематокрит 0,52; цукор крові 6,4; загальний білірубін 27 мкм/л; прямий білірубін 4 мкм/л; загальний білок 65 г/л. При лапароскопії органів черевної порожнини: непрямі ознаки панкреонекрозу. При УЗД органів черевної порожнини: гострий панкреатит, парапанкреатичне скупчення рідини (над тілом анехогенне скупчення рідини 62*9*24 мм). На 2-у добу госпіталізації встановлено зонд ЗКС № 21 в проксимальний відділ тонкої кишки та почата запропонована ентеральна терапія. На першу добу виконували кишечний лаваж гіперосмолярним розчином, осмолярність котрого віще за осмолярність крові пацієнта на 3-5 %. 2 UA 68097 U 5 10 15 20 25 На другу добу до ентеральної терапії додали абактал 400 мг 2 рази на добу; флюконазол 150 мг 1 раз на добу; лінекс по 2 капсули 3 рази на добу; лактувіт 15 мл вранці; ацетилцистеїн 200 мг 2 рази на добу; глютамін 15 мг на добу. На третю добу додали ентеральне харчування 400,0 (500 ккал). На четвертий та наступні дні збільшували кількість ентерального харчування. Вже на другу добу вдалося відновити моторно-евакуаторну функцію кишечника. Побічних дій від проведення раннього ентерального харчування, після попередньої підготовки кишечника, виявлено не було. Проведений спосіб корекції синдрому кишкової недостатності сприяв позитивному перебігу захворювання, ранньому відновленню функції кишечнику та можливості проведення раннього ентерального харчування. Стан хворого на час виписки задовільний, відбулась дисипація зон некрозу підшлункової залози та розсмоктування парапанкреатичного скупчення рідини без оперативного втручання. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб комплексного лікування синдрому кишкової недостатності на етапах розвитку тяжкої форми гострого панкреатиту, який включає введення пробіотика та здійснення раннього ентерального харчування через назоінтестинальний зонд в просвіт порожньої кишки, який відрізняється тим, що додатково хворому в зонд крапельно вводять з першого дня лікування гіперосмолярний розчин, який підбирають для кожного пацієнта індивідуально, а саме з осмолярністю на 3-5 % вище за осмолярність плазми крові пацієнта, з другого дня глутамін у дозі 15 мг на добу, ацетилцистеїн 200 мг 2 рази на добу, лактувіт 15 мл на добу вранці, абактал 400 мг 2 рази на добу, флюконазол 150 мг 1 раз на добу, на 2-3 день починають ентеральне харчування з мінімального об'єму та наступним поступовим його збільшенням. Комп’ютерна верстка І. Скворцова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3