Спосіб диференційної діагностики гострого апендициту і правосторонньої ниркової коліки у чоловіків на амбулаторному прийомі

Реферат: UA 74459 U UA 74459 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини і може бути використана для диференційного діагнозу гострого апендициту і правосторонньої ниркової коліки у чоловіків на амбулаторному прийомі. Гострий апендицит є одним із захворювань, що найчастіше зустрічаються, і займає перше місце серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Захворюваність гострим апендицитом складає 4-6 випадків на 1000 населення. Протягом свого життя 6 % сучасних жителів планети мають шанс перенести це захворювання. Летальність при гострому апендициті впродовж останніх 20 років практично не змінилася, залишаючись в межах 0,05-0,11 %. діагностичні помилки при цьому захворюванні зустрічаються в 12-31 % випадків. При виконанні апендектомії класичним способом часто (у 10-15 %) випадків, видаляють незмінений відросток. Сучасні лапароскопічні методики дозволяють значно знизити число подібних "необґрунтованих" апендектомій, але відеолапароскопія так само не є абсолютно нешкідливою операцією. Ускладнення гострого апендициту простежується в середньому у 10 % хворих, частота їх різко зростає у дітей і людей літнього і старечого віку і не має тенденції до зниження. Гострий апендицит іноді важко диференціювати з правосторонньою нирковою колікою в умовах лікувально-діагностичного центру. Гострий апендицит у свою чергу достатньо часто має клінічні прояви, що симулюють правосторонню ниркову коліку. При помилці в діагностиці можливе направлення хворого в непрофільний стаціонар і навіть виконання необґрунтованої операції (Вагнер З.С. Неотложная урология - М.: Московский рабочий, 1997.-206 с.). Відомим є спосіб диференціальної діагностики гострого апендициту і ниркової коліки із застосуванням новокаїнової блокади сім'яного канатика або круглої зв'язки матки. Спосіб здійснюють таким чином після гоління й обробки шкіри спиртом сім'яний канатик захоплюється двома пальцями лівої руки, голкою 20-грамового шприца вводиться 20,0 мл 0,25 % розчину новокаїну в товщу сім'яного канатика. При блокаді круглої зв'язки матки розчин новокаїну вводиться по середній лінії на 2-3 см над лонним зчленуванням (Лорин-Эпштейн М. Ю. Новокаиновая блокада семенного канатика при почечной колике // Хирургия, 1991, №5, с. 19). У більшості випадків при апендициті блокада не дає позитивних результатів. У рідких випадках вона може привести до зменшення болю або навіть купірувати його. Отже, у неясних випадках ниркової коліки чи гострого апендициту блокада сім'яного канатика або круглої зв'язки матки може мати відоме диференційно-діагностичне значення (Вайнберг З. С. Неотложная урология. М.: Московский рабочий, 1997. - С. 17-18). Клінічна картина гострого апендициту має велике число різних варіантів, що у ряді випадків робить правильну і своєчасну діагностику цього захворювання вельми скрутною. При пальпації в правій клубовій області відзначають напругу м'язів, хворобливість і позитивний симптом Щьоткіна-Блюмберга. Характерне посилення хворобливості в правій клубовій області при положенні хворого лежачи на лівому боці (симптом Ситковського) і при пальпації в лівій клубовій області (симптом Ровзінга). Пальпація правої клубової області в положенні лежачи на лівому боці викликає посилення хворобливості (симптом Бартом'є-Міхельсона). Биття кінчиками зігнутих пальців в правій клубовій області також викликає посилення болю (симптом Раздольського). Необхідно також визначати симптом "ковзання" Воскресенського: посилення больової реакції в правій клубовій області при швидкому проведенні долонею по передній поверхні живота справа через натягнуту сорочку. Буває позитивний симптом Образцова або псоас-симптом. Він визначається шляхом натискання на праву клубову область у момент підняття випрямленої нижньої кінцівки і виявляється посиленням хворобливості унаслідок здавлення червоподібного відростка між передньою черевною стінкою і скороченим клубовопоперековим м'язом (Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита - М.,1972.-219 с.; Pace S., Burke Т. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain // Acad Emerg Med.-1996.-3.-1086-92.). Дуже важко встановити діагноз гострого апендициту при його ретроцекальному положенні. При гострому апендициті в таких випадках в клінічному аналізі сечі спостерігають протеїнурію, лейкоцитурію, мікрогематурію. При ретроцекальному апендициті або утворенні апендикулярного інфільтрату іноді спостерігається спонтанний розвиток псоас-симптому, при якому хворий приймає вимушене положення (з приведеною до живота прямою ногою), а також визначається позитивна проба Коупа. При відведенні правої нижньої кінцівки назад біль посилюється. Виражена також кашльова проба Черемського (поява болю в правій клубовій області при кашлі). Правостороня ниркова коліка (при стисканні каменя в правому сечоводі) може супроводитися сильними болями в правій клубовій області і здуттям живота. В цьому випадку буде болісним похлопування по поперековій області справа і позитивний симптом 1 UA 74459 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Пастернацкого, що не характерний для гострого апендициту, за винятком тих випадків, коли відросток розташований ретроцекально. При нирковій коліці мають місце дизуричні явища (прискорене і хворобливе сечовипускання). При дослідженні сечі простежується макро- або мікрогематурія (Ухаль М.И., Меленевский Д.А. и др. Особенности медикаментозного лечения больных с камнями нижних отделов мочеточников // Здоровье мужчины.-2004. - №1. - С. 129130). Правостороння ниркова коліка, як правило, починається не з тупих, а з надзвичайно гострих болів в правій поперековій або правій клубовій області. Нерідко на тлі болів виникає блювота, яка носить рефлекторний характер. Болі в типових випадках іррадіюють в праве стегно, промежину, статеві органи і супроводжуються дизуричними розладами у вигляді прискореного і хворобливого сечовипускання. Необхідно відзначити, що дизуричні явища можуть спостерігатися і при гострому апендициті, якщо запалений червоподібний відросток знаходиться в тісному сусідстві з правою ниркою, сечоводом або сечовим міхуром, проте в цьому випадку вони менш виражені. При локалізації каменя в середній і нижній третинах правого сечоводу є можливим розвиток клінічної картини, подібної у своїх проявах до такої при гострому апендициті, коли хворі скаржаться на болі внизу живота праворуч, на здуття живота, нудоту, блювоту Використання фізикальних методів діагностики, проведення загальних аналізів крові, сечі, рентгенологічного й ультразвукового методів досліджень далеко не завжди дозволяють швидко установити правильний діагноз, а значить і вибрати адекватну тактику лікування. Саме при диференціальній діагностиці цих захворювань спостерігається найбільше число як діагностичних, так і лікувальних помилок (Пытель ГО А, Золотарев И.И., Неотложная урология. М.: Медицина, 1985, 319 с., стор. 29). У диференціальній діагностиці надзвичайно важлива роль належить анамнезу: як відомо, при апендициті ніколи не буває дуже сильних нападоподібних болів з описаною вище іррадіацією. Крім того, не дивлячись на сильні суб'єктивні больові відчуття, під час фізикального дослідження хворого з нирковою колікою не вдається виявити ні інтенсивної хворобливості в животі, ні симптомів подразнення очеревини. Відомо, що при діагностиці апендициту використовують (як додаткові симптоми) збільшення кількості лейкоцитів, паличкоядерних нейтрофілів та ШОЕ (Диагностика трудных случаев острого аппендицита / Гринберг А.П., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю. и др. // М.: Триада -X. - X., 1998.-128 с. Але при запаленнях різної тяжкості перебігу ці показники можуть змінюватися не всі одночасно. При одночасній оцінці проявлення деяких симптомів і декількох лабораторних показників (особливо, якщо вони змінюються незначно) можуть виникати труднощі при формулюванні діагностичного висновку. Виявлення порушення пасажу сечі по одному з сечоводів, встановлене шляхом урографії або хромоцистоскопії, за наявності описаного вище больового синдрому, служить патогномонічною ознакою ниркової коліки. Іноді вирішити діагностичні сумніви допомагає і звичайна оглядова рентгенографія сечових шляхів, при якій вдається відмітити тінь рентгеноконтрастного конкременту. Певну ясність до діагнозу вносить ультразвукове обстеження, що виявляє у ряду хворих конкременти в проекції правого сечоводу, збільшення розмірів правої нирки (Tail I.S., Ionescu M.V., Cuschieri A. Do patients with acute abdominal pain wait unduly long for analgesia? // J. R. Coll Surg Edinb.-1999.-44.-181-4.; Пушкарь Д.Ю., Зайцев А.В. и др. Неотложные мероприятия в некоторых экстренных ситуациях в урологии на до госпитальном этапе // Лечащий врач.-2002. - № 11. - с. 38-42. Найбільш близьким та вибраним за прототип є сонографічне дослідження. При проведенні сонографії правої нирки - в 100 % випадків вдавалося виявити ниркову патологію (запалення, конкременти, явища підвищеного тиску у верхніх сечових шляхах у вигляді ектазії чашечкомискової системи нирки). Сечоводи в 85 % чітко вдавалося простежувати тільки до н/3. Т.ч. за наявності ектазії чашок, балії, сечоводу і ехоутворень в сечових шляхах справа є патологія сечостатевої системи, що дає виражені больові відчуття (Mahadevan M, Graff L. Prospective randomized study of analgesic use for ED patients with right lower quadrant abdominal pain // Am J. Emerg Med.-2000.-18.-753-60). Недоліком способу є те, що в більшості випадків візуалізувати апендикс не вдалося, в основному із-за пневматозу кишечнику. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу диференційної діагностики гострого апендициту і правосторонньої ниркової коліки у чоловіків на амбулаторному прийомі, в якому за рахунок зміни характеру проведення дослідження, 2 UA 74459 U 5 10 15 20 25 30 35 40 досягається визначення чітких діагностичних критеріїв, які точно відповідають або гострому апендициту, або правосторонній нирковій коліці. Поставлена задача вирішується тим, що в способі диференційної діагностики гострого апендициту і правосторонньої ниркової коліки у чоловіків на амбулаторному прийомі, який здійснюють шляхом проведення сонографії органів черевної порожнини і зачеревного простору, згідно з корисною моделлю, при відсутності випоту в правій клубовій ямці, а саме в точці МакБурнея, і наявності ектазії в чашечко-мисковій системі правої нирки та при відсутності симптомів подразнення очеревини від сонографічного датчика виключають діагноз гострого апендициту, при цьому дослідження проводять бімануально, а саме одною рукою лікар маніпулює сонографічним датчиком, а іншою рукою перевіряє послідовно симптоми Ровзінга і Кримова. Така послідовність проведення дослідження дозволяє отримати точні дані про наявність гострого апендициту або правосторонньої ниркової коліки у чоловіків. Спосіб, що заявляється, здійснюють таким чином. Проводять сонографію органів черевної порожнини і зачеревного простору. Досліджують праву клубову ямку. За відсутності випоту в правій клубовій ямці а саме в точці Мак-Бурнея, і наявності ектазії в чашечко-мисковій системі правої нирки а так само за відсутності симптомів подразнення очеревини від подразнення черевної стінки сонографічним датчиком - можна стверджувати про виключення гострого апендициту. Дослідження лікар проводить бімануально. Однією рукою лікар маніпулює сонографічним датчиком, а іншою рукою перевіряє послідовно симптоми Ровзінга і Кримова. Пахвинно-мошонковий симптом Кримова - поява хворобливості після введення кінчика пальця в зовнішній отвір пахового каналу справа і пальпації очеревини. Очеревинно-пупковий симптом Думбадзе - поява хворобливості при дослідженні очеревини кінчиком пальця через пупок. Ці симптоми є основними, такими, що мають важливе практичне значення для діагностики гострого апендициту (Attard A.R., Corlett M.J., Kidner N.J. et al. Safety of early pain relief for acute abdominal pain // BMJ.-1992.-305.-554-6.). До теперішнього часу не було запропоновано хірургу, який веде амбулаторний прийом пацієнтів в умовах міської поліклініки, лікувально-діагностичного приватного центру, дієвого способу диференціального діагнозу без застосування лабораторних методів дослідження гострого апендициту і правосторонньої ниркової коліки у чоловіків, що дозволяв би безпомилково встановлювати точний діагноз. Найголовніша перевага способу полягає в тому, що за наявності клініки помилкової правосторонньої ниркової коліки - не проводитиметься знеболення і не буде витрачено дорогоцінний час на відвідини пацієнтом урологічного стаціонару з гострим апендицитом. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб диференційної діагностики гострого апендициту і правосторонньої ниркової коліки у чоловіків на амбулаторному прийомі, який включає проведення сонографії органів черевної порожнини і зачеревного простору, який відрізняється тим, що при відсутності випоту в правій клубовій ямці, а саме в точці Мак-Бурнея, і наявності ектазії в чашечко-мисковій системі правої нирки та при відсутності симптомів подразнення очеревини від сонографічного датчика виключають діагноз гострого апендициту, при цьому дослідження проводять бімануально, а саме одною рукою лікар маніпулює сонографічним датчиком, а іншою рукою перевіряє послідовно симптоми Ровзінга і Кримова. 45 Комп’ютерна верстка Л. Купенко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3