Спосіб зупинки кровотечі при кесаревому розтині у випадку передлежання та часткового істинного прирощення плаценти

Реферат: Спосіб зупинки кровотечі при кесаревому розтині у випадку передлежання та часткового істинного прирощення плаценти включає лапаротомію, вилучення плода, введення уретотонічного препарату, перев'язку магістральних судин матки, ушивання розтину. Для коагуляції тканин розтину та обробки швів застосовують технологію високочастотної аргоноплазмової коагуляції, частково прирощену плаценту виділяють, внутрішньовенно вводять карбетоцин, плацентарну ділянку обробляють аргоноплазмовим факелом в режимі "фульгур". UA 74511 U (12) UA 74511 U UA 74511 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до оперативного акушерства, і може бути використана для зупинки кровотечі при проведенні оперативного органозберігаючого родорозрішення у випадку передлежання та часткового істинного прирощення плаценти з частковою деваскуляризацією матки. Частота аномального прикріплення плаценти складає 1-2 % від загальної кількості кровотеч. Водночас часткове істинне прирощення плаценти і патологія плацентації (placenta previa/ placenta accrete, placenta percreta) є однією з основних причин життєвонебезпечних масивних кровотеч - 45 %, а 50 % жінок з цією патологією потребують масивної інфузійно-трансфузійної терапії (David A.Miller, MD. // Obstetric Hemorrhage. - 2001. - 227р.). Кількість випадків неправильної плацентації за останні 20 років збільшилась у 10 разів і на теперішній час спостерігається в 9,3-10 % жінок в поєднанні з передлежанням плаценти. Кровотечі, пов'язані з патологією плацентації та прикріплення плаценти виникають неочікувано, швидко призводять до розвитку масивних акушерських кровотеч та досить часто ускладнюються коагулопатичними порушеннями. Найбільш доступним способом лікування таких кровотеч являється проведення гістеректомії без додатків матки (Zelop C. Placenta accrete/percreta/increta: a cause of elevated maternal serum alpha-fetoprotein / C.Zelop, A.Nadel, F.D. Frigoletto // Obstetr.Gynecol. - 1992. - Vol. 80. - P. 693694). Але спосіб має суттєвий недолік - жінка назавжди втрачає репродуктивний орган і можливість повторно завагітніти. Відомий спосіб проведення органозберігаючої операції у випадку часткового прирощення плаценти на фоні передлежання плаценти шляхом застосуванням емболізації маткових артерій та послідуючим щотижневим введенням метотрексату (Rice P. The clinical significante of uterine leiomyomas in pregnancy / P. Rice, H.H. Kay, B.S.Mahony // Am J. Obstet. Gynecol. - 2007. - Vol. 160. - P. 1212-1216.). Недоліком даного способу є введення метотрексату, оскільки він являється протипухлинним, імуносупресивним лікарським препаратом з великою кількістю серйозних побічних ефектів, зокрема, лейко- та тромбоцитопенією, анемією, цирозом печінки, а при щоденному вживанні - некрозом печінки. Також відомий і спосіб органозберігаючого припинення масивної акушерської кровотечі, який включає лапаратомію, виведення матки з черевної порожнини, проведення локальної гіпотермії її задньої стінки, накладання лігатури на яєчники, внутрішні клубові артерії та проведення інфузійної терапії (Пат. № 45813 U Україна, МПК А61В 17/00, опубл. 25.11.2009, Бюл. № 22). Проте і даний спосіб має недоліки. Легування шовним матеріалом значно збільшує час проведення операції і, як наслідок, жінка довгий час знаходиться під наркозом. Затрачається час на осушення хірургічного поля, що є небезпечним у разі кровотечі. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб зупинки кровотечі при кесаревому розтині у випадку передлежання та часткового істинного прирощення плаценти шляхом здійснення коагуляції тканин розтину та обробку швів за допомогою аргоноплазмової високочастотної електрохірургічної технології, що дозволить запобігти розвитку масивної акушерської кровотечі, зберегти репродуктивний орган, забезпечити надійний гемостаз в ділянці прикріплення плаценти, післяопераційних швів на матці, знизити травматичність і час втручання, зменшити післяопераційні ускладнення та термін перебування породіллі в стаціонарі. Поставлена задача вирішується тим, що в способі, який включає лапаротомію, вилучення плода, введення уретотонічного препарату, перев'язку магістральних судин матки, ушивання розтину, згідно з корисною моделлю, для коагуляції тканин розтину та обробки швів застосовують технологію високочастотної аргоноплазмової коагуляції, частково прирощену плаценту виділяють, внутрішньовенно вводять карбетоцин, плацентарну ділянку обробляють аргоноплазмовим факелом в режимі «фульгур». Запропонованим способом проведені планові оперативні родорозрішення у 12 вагітних з передлежанням плаценти в строки 35-38 тижнів вагітності. Підтверджена його висока ефективність. Зупинка кровотечі, збереження репродуктивного органу, профілактика розвитку масивної акушерської кровотечі при повному передлежанні плаценти в поєднанні з частковим прирощенням плаценти, зменшений час до вилучення плода з 270,0±21,0 сек. при традиційному втручанні до 187,0±19,0 сек. при способі, що пропонується; тривалість оперативного втручання - від 48,5±2,3 хв. до 32,5±2,0 хв.; крововтрата зменшена від 870,0±50,0 мл до 530,0±54,0 мл при даному способі. Спосіб здійснюється наступним чином. Вагітній жінці проводиться нижньосерединна лапаротомія з використанням монополярного радіохвильового скальпеля (апарат «ФОТЕК-ЕА 142»): режим «монополяр», гемостаз крупних 1 UA 74511 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 судин - в режимі «біполяр». Вилучається дитина та пересікається пуповина, після чого вводиться в/в струминно 100 мкг карбетоцину. Матка виводиться в рану, на кути рани накладаються вікончаті затискачі, далі проводиться тампонада порожнини матки та плацентарної ділянки марлевою серветкою і матка притискається до лона. Після цього за наступними кістковими орієнтирами знаходиться біфуркація загальної повздовжньої артерії: умовна лінія, що з'єднує мис крижа з передньо-верхньою вістю повздовжньої кістки латеральніше на 4-5 см від мису крижа. Проводиться повздовжній розтин заднього листка парієнтальної очеревини. Розтин біля 5 см, проводиться по задній поверхні парієнтальної очеревини малого тазу, яка знаходиться безпосередньо поряд від задньої середньої третини круглої зв'язки матки. Виконується десекція за допомогою довгих ножиць з тупими кінцями після чого голка Дешана або затискач Riech підводиться під внутрішню повздовжню артерію та накладаються 2 вікрилові лігатури (№ 0) на відстані 0.5 см. Після перев'язки артерії визначається пульс на a.femoralis. Далі проводиться перев'язка яєчникових судин. При наявності подальшої кровотечі з плацентарної ділянки та нижнього сегмента матки виконується перев'язка низхідних гілочок маткової артерії, доступ до яких здійснюється після пересічення та зведення круглих маткових зв'язок. Далі плацентарна ділянка обробляється аргоноплазмовим факелом в режимі «фульгур» (форсована глибока коагуляція) при потужності 60 Вт. Виконується дренування черевної порожнини з метою контролю ефективності гемостазу з послідуючим пошаровим відновленням передньої черевної стінки. При цьому м'язи, апоневроз та підшкірно-жирова клітковина обробляється за допомогою апарата «ФОТЕК-ЕА 142» аргоноплазмовим факелом в режимі «спрей» (м'яка плавна аргоноплазмова коагуляція, тривалість обробки - 3-5 сек). На третю добу після операції проводиться контроль інволюції матки, стан післяопераційного рубця. Наявність додаткових включень в міометрії та стан порожнини матки оцінюється шляхом проведення УЗ - дослідження з визначенням доплерометричних показників кровотоку в матці за допомогою апарата «Phillips HD 11 - ЕХ». Клінічний приклад. Вагітна О., 28 років. Госпіталізована у відділення патології вагітності Київського центру охорони здоров'я матері та дитини з діагнозом: Друга вагітність 38 тижнів. Обтяжений акушерський анамнез - попередній кесарев розтин (2008р.), рубець на матці. Проведена допологова підготовка. Виконаний розтин шкіри по рубцю за допомогою радіохвильового скальпеля в режимі «монополяр» з одночасною коагуляцією тканин розтину з використанням аргоноплазмового високочастотного електрохірургічного апарату «ФОТЕК - ЕА 142». Здійснений доступ до матки, вилучений живий доношений хлопчик масою 3150 г, зростом 54 см, з оцінкою за шкалою Апгар 8-9 балів. При видаленні плаценти виявлене часткове її прирощення. Проведено відділення плаценти від стінки матки, з метою зупинки кровотечі введено в/в струйно карбетоцин, далі проведена перев'язка магістральних судин матки та обробка плацентарної ділянки аргоноплазмовим факелом в режимі «фульгур». Розтин вшито. Факелом аргонової плазми проведена глибока коагуляція шва м'яких тканин матки. Після вшивання апоневрозу факелом аргонової плазми проведена коагуляція шва апоневрозу та підшкірно-жирової клітковини. Вшита шкіра. При здійсненні даного втручання втрата крові становила 530 мл, тривалість - 33 хв. Післяпологовий період без ускладнень. Жінка з дитиною виписана додому в задовільному стані на четверту добу. Таким чином, спосіб зупинки кровотечі при кесаревому розтині у випадку передлежання та часткового істинного прирощення плаценти дозволяє зберегти репродуктивний орган, запобігти розвитку масивної акушерської кровотечі, забезпечити надійний гемостаз в ділянці прикріплення плаценти, післяопераційних швів на матці, апоневрозі та підшкірно-жировій клітковині, знизити травматичність і час втручання, зменшити післяопераційні ускладнення та термін перебування породіллі в стаціонарі, що дозволяє рекомендувати даний спосіб для впровадження в пологових будинках країни. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 55 60 Спосіб зупинки кровотечі при кесаревому розтині у випадку передлежання та часткового істинного прирощення плаценти, який включає лапаротомію, вилучення плода, введення уретотонічного препарату, перев'язку магістральних судин матки, ушивання розтину, який відрізняється тим, що для коагуляції тканин розтину та обробки швів застосовують технологію високочастотної аргоноплазмової коагуляції, частково прирощену плаценту виділяють, внутрішньовенно вводять карбетоцин, плацентарну ділянку обробляють аргоноплазмовим факелом в режимі "фульгур". 2 UA 74511 U Комп’ютерна верстка Л.Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3