Спосіб лікування хронічного панкреатиту, ускладненого непрохідністю термінальної частини холедоха

Реферат: Спосіб лікування хронічного панкреатиту, ускладненого непрохідністю холедоха, включає резекцію голівки підшлункової залози та формування панкреатоєюноанастомозу на відключеній за Ру петлі тонкої кишки. При непрохідності термінальної частини холедоха на тій же петлі додатково формують холецистоєюноанастомоз між дном жовчного міхура і петлею тонкої кишки, відступивши від дистальної частини панкреатоєюноанастомозу не менше 15 см. Крім того між загальною печінковою протокою і карманом Хартмана жовчного міхура формують холецистогепатикоанастомоз. UA 77100 U (12) UA 77100 U UA 77100 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до хірургії, і може бути використана для лікування хронічного панкреатиту, ускладненого непрохідністю термінальної частини холедоха. Проблема лікування хворих на хронічний панкреатит і його ускладнення залишається в центрі уваги хірургів всіх країн [Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. - Киев, 1993; Гепатобилиарная хирургия. Руководство для врачей / Под ред. Н.А. Майстренко, А.И. Нечая. - СПб: Специальная литература, 2002]. Це обумовлено ростом захворюваності, відсутністю єдиної хірургічної тактики й не завжди задовільними найближчими й віддаленими результатами лікування. Число хворих з різними проявами хронічного панкреатиту в ургентному хірургічному стаціонарі постійно підвищується. При цьому відзначається тенденція до збільшення числа хворих кожне десятиліття приблизно в 2 рази [Родионов В.В., Филомонов М.И., Могучев В.М. Калькулѐзный холецистит (осложнѐнный механической желтухой). - М.: Медицина, 2001; Гепатобилиарная хирургия. Руководство для врачей / Под ред. Н.А. Майстренко, А.И. Нечая. СПб: Специальная литература, 2002; Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. - М.: Анархарсис, 2004,-199 с.]. Непрохідність термінальної частини холедоха часто обумовлена наступними факторами: защемленням мігруючими конкрементами, стенозом великого дуоденального сосочка і тубулярним стенозом термінальної частини холедоха, викликаним переважно фіброзно зміненою та збільшеною голівкою підшлункової залози у хворих на хронічний панкреатит. Незважаючи на постійне вдосконалювання методів лікування ускладнених форм хронічного панкреатиту, відсоток незадовільних результатів залишається високим [Гепатобилиарная хирургия. Руководство для врачей / Под ред. Н.А. Майстренко, А.И. Нечая. - СПб: Специальная литература, 2002], що вимагає пошуку нових методик і алгоритмів більш ефективного усунення патологічних процесів як у підшлунковій залозі, так і у позапечінкових жовчних протоках, що дозволять швидко й ефективно відновлювати адекватний пасаж панкреатичного соку та жовчі, скорочувати терміни стаціонарного лікування, соціальної й трудової реабілітації хворих, поліпшувати якість життя хворих на ускладнені форми хронічного панкреатиту. Розробка та впровадження в лікування хворих на хронічний панкреатит, ускладнений непрохідністю термінального відділу холедоха та жовтяницею, високих технологій часто пов'язана з використанням ендоскопічних методів оперативних втручань, що дозволяє у ряді випадків поліпшити результати лікування цієї групи хворих [Шалимов А.А., Грубник В.В., Джоэл Горовец и др. Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения. - К.: Здоровье, 2000.-256 с.]. Але ці втручання носять нетривалий клінічний ефект, тому дотепер актуальним є пошук нових високоефективних способів і алгоритмів лікування даної патології, можливості їхньої комбінації між собою. Найпоширенішим дренувальним втручанням при лікуванні хронічного панкреатиту є поздовжня панкреатоєюностомія (анастомоз між поздовжньо розсіченою протокою підшлункової залози й порожньою кишкою) у модифікаціях різних авторів. При цьому вдається максимально зберегти інсулярну й ацинарну тканини залози, запобігти розвитку цукрового діабету, поліпшити перетравлювання їжі [Шалимов А.А., Грубник В.В., Джоэл Горовец и др. Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения. - К.: Здоровье, 2000.256 с.]. Даний спосіб лікування хворих на ускладнені форми хронічного панкреатиту є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю і результатом, який може бути досягнутим, тому його вибрано за прототип. Недоліками даного способу хірургічного лікування є те, що даний тип втручання не передбачає резекцію голівки підшлункової залози, яка є пейсмейкером болю у хворих на хронічний панкреатит, що призводить до поновлення хвороби; формується широка камера анастомозу, у яку відкриваються сегментарні протоки підшлункової залози, у зв'язку з цим відбувається безперешкодний рефлюкс кишкового вмісту в протоки підшлункової залози й прогресування панкреатиту; при малому діаметрі головної панкреатичної протоки виникає необхідність у коритоподібному висіченні передньої поверхні підшлункової залози, при цьому при анастомозуванні порушується відтік із сегментарних проток; не ліквідується портальна гіпертензія (підвищений тиск у венозній системі черевної порожнини). У зв'язку з вищевикладеним, в основу корисної моделі поставлено задачу розширення арсеналу ефективних способів хірургічного лікування хронічного панкреатиту, ускладненого непрохідністю термінальної частини холедоха. Поставлену задачу вирішують тим, що у способі лікування хронічного панкреатиту, ускладненого непрохідністю холедоха, який включає резекцію голівки підшлункової залози та формування панкреатоєюноанастомозу на відключеній за Ру петлі тонкої кишки, згідно з 1 UA 77100 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 корисною моделлю, при непрохідності термінальної частини холедоха на тій же петлі, відступивши від дистальної частини панкреатоєюноанастомозу не менше 15 см, додатково формують холецистоєюноанастомоз між дном жовчного міхура і петлею тонкої кишки, крім того між загальною печінковою протокою і карманом Хартмана жовчного міхура формують холецистогепатикоанастомоз. Технічний ефект корисної моделі обумовлений тим, що розроблено ефективний спосіб лікування хронічного панкреатиту, ускладненого непрохідністю термінальної частини холедоха, шляхом врахування анатомічних особливостей розташування непрохідності. Спосіб виконують наступним чином: хірургічне лікування хронічного панкреатиту, ускладненого непрохідністю термінальної частини холедоха, який заявляється, включає наступні етапи: 1 етап – мобілізація панкреатодуоденального комплексу із збереженням кровопостачання дванадцятипалої кишки. Відокремлення верхньої брижової вени нижче її перешийка для профілактики її пошкодження. 2 етап - резекція голівки підшлункової залози за однією із існуючих методик (Бегера, Фрея, Гальперіна тощо), 3 етап - формування панкреатоєюноанастомозу між залозою та ізольованою за Ру петлею порожньої кишки за типом бік у бік. Додаткове формування на тій же петлі холецистоєюноанастомоза між дном жовчного міхура і петлею тонкої кишки на відстані не менше 15 см від дистальної частини панкреатоєюноанастомозу. Крім того, додаткове формування холецистогепатикоанастомозу між загальною печінковою протокою та карманом Хартмана жовчного міхура. Ефективність способу ілюструє наступний приклад. Хворий К., 38 років, був прийнятий до хірургічного стаціонару зі скаргами на пожовтіння шкіри, помірний біль у епігастрії, лівому підребер'ї, оперізувального характеру, з іррадіацією у спину, лопатку. Хворіє більш одного тижня. Обстежений клініко-лабораторно та інструментально. При УЗД - ознаки гепатоспленомегалії, хронічної дифузної патології паренхіми печінки, ознаки портальної гіпертензії. Гіпертензія жовчовивідних шляхів. При виконанні спіральної комп'ютерної томографії у хворого ознаки вираженого хронічного калькульозного панкреатиту, холестазу. Підшлункова залоза в розмірах не збільшена, сигнал від паренхіми дифузно змінений (за рахунок явищ хронічного панкреатиту). Внутрішньопечінкові і позапечінкові жовчні протоки розширені: часточкові до 8-9 мм, холедох у середній третині до 15 мм. У термінальному відділі холедоха, у його просвіті визначається ділянка зі зниженою інтенсивністю, округлої форми, діаметром 8-9 мм (конкремент). Панкреатична протока не розширена. Встановлено діагноз: Хронічний калькульозний панкреатит. Механічна жовтяниця. Вторинна портальна гіпертензія. Виконано верхньосерединну лапаротомію. У черевній порожнині помірна кількість асцитичної рідини. Ознаки вторинної портальної гіпертензії - гепатоспленомегалія та розширення вен великого чепця. Шлунок збільшений у розмірах. Жовчний міхур напружений, відтоку жовчі немає. Холедох розширений до 25 мм. Підшлункова залоза на всьому протязі збільшена, з переважним ураженням голівки. Дванадцятипала кишка мобілізована за Кохером. Розкрита чепцева сумка, виконана резекція вентральної частини голівки підшлункової залози за Фреєм. Накладено панкреатоєюноанастомоз на петлі тонкої кишки за Ру. На цій ж петлі на відстані 15 см від панкреатоєюноанастомозу накладено холецистоєюноанастомоз. Також виконано холецистогепатикостомію. Санація черевної порожнини та її дренування двома рукавицями та трубками. Пошарові шви на рану. Асептична пов'язка. Перебіг післяопераційного періоду - без особливостей. Проведено консервативну терапію, яка включала протизапальні, знеболюючі засоби, спазмолітики, противиразкову терапію, низькомолекулярний гепарин, інфузійну терапію. Виписаний із клініки на 12 добу. Оглянутий за 3 тижні, 1, 3, 6 місяців після операції. Також проведено оцінювання якості життя хворого за допомогою адаптованих опитувачів SF-36 та GSRS через 2 роки після операції. Стан хворого задовільний. Скарг немає. Збільшилася вага на 3 кг у порівнянні з попередньою. Хворий отримує замісну терапію та дотримується дієти. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 55 60 Спосіб лікування хронічного панкреатиту, ускладненого непрохідністю холедоха, що включає резекцію голівки підшлункової залози та формування панкреатоєюноанастомозу на відключеній за Ру петлі тонкої кишки, який відрізняється тим, що при непрохідності термінальної частини холедоха на тій же петлі додатково формують холецистоєюноанастомоз між дном жовчного міхура і петлею тонкої кишки, відступивши від дистальної частини панкреатоєюноанастомозу не менше 15 см, крім того між загальною печінковою протокою і карманом Хартмана жовчного міхура формують холецистогепатикоанастомоз. 2 UA 77100 U Комп’ютерна верстка Л. Купенко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3