Спосіб лікування хронічного фіброзно-дегенеративного панкреатиту з переважним ураженням голівки підшлункової залози, ускладненого механічною жовтяницею

Корисна модель відноситься до медицини, а саме до хірургії, і може бути використана для лікування хронічного фіброзно-дегенеративного панкреатиту з переважним ураженням голівки підшлункової залози, ускладненого механічною жовтяницею. Хронічний фіброзно-дегенеративний панкреатит - захворювання підшлункової залози різної етіології, здебільше запальної природи, з фазово-прогресуючими вогнищевими, сегментарними або дифузними дегенеративними чи деструктивними змінами її екзокринної тканини, атрофією панкреатитів та заміщенням їх фіброзною тканиною, змінами у потоковій системі підшлункової залози з утворенням кіст, з різним ступенем порушення екзокринної та ендокринної функцій. Хронічний панкреатит є слідством атак панкреатиту, які повторюються та ведуть до прогресуючого анатомічного та функціонального ушкодження підшлункової залози, яка повністю не відновлюється. При цьому морфологічна та функціональна реституція не наступає, тому що після кожної атаки має місце формування вогнищ фіброзу і, як наслідок, розвиток функціональної недостатності підшлункової залози. Морфологічні прояви хронічного панкреатиту характеризуються паренхіматозним фіброзом, утворенням у потоковій системі стриктур та каменів, атрофією ацинарних клітин та запальною інфільтрацією макрофагами, нейтрофілами та лімфоцитами, великою кількістю фібробластів та ущільненням міжклітинного матріксу з наявністю в ньому фібрил типа колагену І та III. [Панкреатит. Травми підшлункової залози. / І.А.Криворучко, В.В.Бойко, Н.І.Березка, С.М.Тесленко, Р.С.Шевченко. - Харків, 2006. - 243с.]. Одним із ускладнень хронічного фіброзно-дегенеративного панкреатиту є синдром біліарної гіпертензії, який проявляється розвитком механічної жовтяниці. Наявність рецидивуючої або стійкої жовтяниці, гипербілірубінемії та холангіту виявляються у 20-30% хворих на хронічний панкреатит. При алкогольному хронічному панкреатиті синдром біліарної гіпертензії є наслідком здавлення інтрапанкреатичної частини холедоха значно збільшеною голівкою підшлункової залози. [Панкреатит. Травми підшлункової залози. / І.А.Криворучко, В.В.Бойко, Н.І.Березка, С.М.Тесленко, Р.С.Шевченко. -Харків, 2006. - 246с.]. На сьогодні відомі наступні способи лікування хронічного фіброзно-дегенеративного панкреатиту з переважним ураженням голівки підшлункової залози. Так, наприклад, операція A.O.Whipple - стандартним доступом при виконанні панкреатодуоденальної резекції є верхньо-серединна лапаротомія. Виконується ревізія органів черевної порожнини, приділяючи особливу увагу стану суміжних органів панкреатодуоденальної ділянки. Широко розкривається сальникова сумка, що може бути виконано, в залежності від ситуації, декількома способами: шляхом розтину шлунково-ободової зв'язки або відсікання сальника від поперековоободової кишки. Виконується мобілізація дванадцятипалої кишки за Кохером від гепатодуоденальної зв'язки до нижньогоризонтальної частини максимально у напрямку до дуоденоєюнального переходу. Голівка підшлункової залози разом із дванадцятипалою кишкою широко мобілізується у ретропанкреатичному просторі до зв'язки крючкоподібного відростка та верхньобрижових судин. Після широкої мобілізації панкреатодуоденального комплексу (у класичному варіанті) виконують холецистектомія, куксу міхурового протоку перев'язують, виділяють загальну жовчну протоку, тупим шляхом відокремлюють від ворітної вени. Жовчна протока перетинається на рівні 1-2см від краю підшлункової залози, а дистальна його частина перев'язується. На проксимальну частину накладають нитки-трималки. Далі перетинають шлунок, на рівні його 1/2 або 2/3 та ліву шлункову артерію. Тоща кишка перетинається нижче дуоденоєюнального переходу, що дає можливість надалі вільно переміщувати кишку для реконструктивного етапу, хоча можливий перетини нижньогорізонтальної гілки дванадцятипалої кишки справа від брижових судин. Варіантів реконструкції після панкреатодуоденальній резекції (ПДР) запропоновано багато. Найбільш частіше у реконструктивному етапі класичної операції використовується накладення панкреатоєюнального та билиодегістивного анастомозів на відключеній петлі тонкої кишки за Ру окремо гастроєюнального анастомоза. [Панкреатит. Травми підшлункової залози. / І.А.Криворучко, В.В.Бойко, Н.І.Березка, С.М.Тесленко, Р.С.Шевченко. -Харків, 2006. - 284с.]. Виконання операції Н.G.Beger умовно складає три етапи. Перший етап мобілізація панкреатодуоденального комплексу, як при класичній операції A.O.Whipple. На цьомуетапі особливу увагу приділяють збереженню кровопостачання дванадцятипалої кишки, виділяють верхньобрижову вену нижче, якщо можливо і вище перешийка залози, який після утворення під ним тунелю, беруть на трималки. Другий етап - етап власно секторальної резекції підшлункової залози, який починають з перетину перешийка над мезентеріальнопортальним венозним стволом із забезпеченням одноразово гемостазу на зрізі дистальної кукси шляхом прошивання судин, які кровоточать, монофіламентною ниткою. Голівку підшлункової залози разом із дванадцятипалою кишкою повертають направо та відділяють від правого краю верхньої брижової артерії та ворітної вени. Відмічають лінію розтину голівки підшлункової залози, паралельно згину низхідної частини кишки, відступивши від неї 5-8мм. Далі, якщо можливо, виділяють інтрапанкреатичну частину холедоха з фіброзної тканини підшлункової залози до місця її сполучення з головною панкреатичною протокою. Третій етап включає реконструкцію дистальної кукси шляхом утворення анастомоза між нею та ізольованою за методом Ру (не менш 80см) петлею тощої кишки по типу кінець у кінець. Обробку протоки невеликої частини проксимальної кукси залози, що залишилася, H.G.Beger радить ізольовано фіксувати до тієї ж петлі тощої кишки, яка була використана для анастомоза з дистальною куксою залози [Панкреатит. Травми підшлункової залози. / І.А.Криворучко, В.В.Бойко, Н.І.Березка, С.М.Тесленко, Р.С.Шевченко. - Харків, 2006. – С.286-288]. У 1993р. японський хірург Т.Takada запропонував свою модифікацію дуоденозберігаючої резекції голівки підшлункової залози. При цьому варіанті операції максимально повно відсікається голівка підшлункової залози від згину дванадцятипалої кишки з обов'язковим збереженням дорсальної дуоденопанкреатичної артеріальної дуги, яка разом із дрібними судинами забезпечує кровопостачання стінки кишки та загальної жовчної протоки, а також і повне виділення інтрапанкреатичної частини холедоха. Реконструктивний етап автор запропонував виконати шляхом накладення анастомозу дистальної кукси підшлункової залози з дванадцятипалою кишкою з обов'язковим введенням у головну панкреатичну протоку дренажної трубки, яка виводиться через шлунок для наружнього відведення панкреатичного соку [Травми підшлункової залози. / І.А.Криворучко, В.В.Бойко, Н.І.Березка, С.М.Тесленко, Р.С.Шевченко. - Харків, 2006. - 289с.]. Операція Ch.F.Frey - технічно є близькою до повздовжньої панкреатикоєюностомії, але доповнена резекцією вентральної частини тканини головки підшлункової залози. Перший етап операції складається у мобілізації панкреатодуоденального комплексу як при класичній ПДР. На цьому етапі велику увагу приділяють збереженню кровопостачання дванадцятипалої кишки, виділяють верхню брижову вену нижче перешийка залози для профілактики її ушкодження. Наступним етапом операції є резекція вентральної частини голівки підшлункової залози, розкриття кістозних порожнин та формування панкреатоєюноанастомозу між залозою та ізольованою за Ру (не менш 80см) петлею тощої кишки по типу бік у бік. [Панкреатит. Травми підшлункової залози. / І.А.Криворучко, В.В.Бойко, Н.І.Березка, С.М.Тесленко, Р.С.Шевченко. - Харків, 2006. - С.288-289]. Даний спосіб лікування хронічного фіброзно-дегенеративного панкреатиту з переважним ураженням голівки підшлункової залози, ускладненим механічною жовтяницею є найбільш близьким до того, що заявляється, по технічній сутності та результату, який може бути досягнутим, тому його вибрано у якості прототипу. Основним недоліком відомих способів лікування хронічного фіброзно-дегенеративного панкреатиту з переважним ураженням голівки підшлункової залози, ускладненим механічною жовтяницею є розвиток внутрішньо-протокової гіпертензії та синдрому мальабсорбції. У зв'язку з вищевикладеним, в основу корисної моделі покладено задачу профілактики внутрішньопротокової гіпертензії (підшлункова залоза та жовчні шляхи) та синдрому мальабсорбції. Задачу, яку покладено в основу корисної моделі, вирішують тим, що у відомому способі лікування хронічного фіброзно-дегенеративного панкреатиту з переважним ураженням голівки підшлункової залози, ускладненим механічною жовтяницею, шляхом секторальної резекції голівки підшлункової залози, формування панкреатодигестивного та біліодигестивного анастомозів, згідно з корисною моделлю, попередньо викроюють трансплантат тонкої кишки на судинній ніжці, послідовно накладають панкреатодигестивний анастомоз, анастомоз між трансплантатом та низхідною гілкою дванадцятипалої кишки та біліодигестивний анастомоз, а безперервність травневого каналу виконують шляхом накладення ентероентероанастомоза. Спосіб виконують наступним чином. Виконують верхньо-серединну лапаротомію. Мобілізують дванадцятипалу кишку за Кохером. Розкривають сальникову сумку шляхом розсікання lig.gastrocolicum. Виконують викроювання трансплантату із тощої кишки довжиною 25см на судинній ніжці. Резекція вентральної частини голівки підшлункової залози. З трансплантата, який було викроєно раніше, накладають панкреатоєюнальний анастомоз дворядковим швом. Додатково ретродуоденально у порожнину кісти вводять дренаж для декомпресії протоку. Між трансплантатом та інтрапапіллярною частиною дванадцятипалої кишки накладають анастомоз дворядковим швом за типом бік у бік. Накладають гепатикоєюноанастомоз з трансплантатом за типом бік у бік з попереднім назобіліарним дренуванням жовчних шляхів. Безперервність шлунково-кишкового тракту (ШКТ) відновлюють шляхом накладення тонкокишкового анастомозу бік у бік. Трансназально у тощу кишку вводять зонд для декомпресії. Правий підпечінковий простір та порожнину малого тазу дренують рукавицею та трубкою. Окремо трубчастий дренаж підводять до області панкреатоєюноанастомозу. Ефективність способу ілюструє наступний приклад Приклад Хворий С, 25p., поступив у хірургічне відділення з приводу хронічного алкогольного фібрознодегенеративного панкреатиту, кісти підшлункової залози, хронічної механічної жовтяниці, синдрому портальної гіпертензії, хронічного гепатиту. Хворіє біля 5 років, неодноразово лікувався за місцем проживання. Проведено обстеження. При УЗД та КТ - ознаки дифузної патології паренхіми печінки, гепатомегалія, ознаки хронічного фіброзно-дегенеративного панкреатиту, кіста підшлункової залози, ознаки синдрому портальної гіпертензії, хронічного гепатиту . Виконана операція: Резекція голівки підшлункової залози за Фреєм з панкреатодуоденальним анастомозом на ізольованій судинній ніжці петлі тонкої кишки. Трансназальна інтубація тонкої кишки, назобіліарний дренаж. Після обробки операційного поля за Піроговим виконана верхньо-серединна лапаротомія. Виконана ревізія органів черевної порожнини. У черевній порожнині до 400мл асцитичної рідини, помірно розширені вени портальної системи. Печінка збільшена, гладка, кінці її закруглені, підшлункова залоза по всій довжині щільна, у голівці - кіста 8×6×6см, яка здавлює дванадцятипалу кишку. Холедох, жовчний міхур не функціонують. Гепатикохоледох до 2,5см. Виконана мобілізація дванадцятипалої кишки за Кохером. Розкрита сальникова сумка шляхом розсікання lig. gastrocolicum. Пункція кісти - панкреатичний сік з активністю амілази 130г.год./л. Виконано викроювання трансплантату із тощої кишки довжиною 25см на судинній ніжці. Виконана резекція вентральної частини голівки підшлункової залози, розкрита порожнина до 8см у діаметрі. Тромбування середини. З трансплантата, який був викроєний раніше, накладено панкреатоєюнальний анастомоз дворядковим швом. Додатково ретродуоденально у порожнину кісти введено дренаж №15 для декомпресії протоку, агресивного вмісту. Між трансплантатом та інтрапапіллярною частиною дванадцятипалої кишки накладено анастомоз дворядковим швом за типом бік у бік. Накладено гепатикоєюноанастомоз з трансплантатом за типом бік у бік з попереднім назобіліарним дренуванням жовчних шляхів. Безперервність ШКТ відновлена шляхом накладення тонкокишкового анастомозу бік у бік. Трансназально у тощу кишку введено зонд для декомпресії. Гемостаз за перебігом операції - сухо. Дренування правого підпечінкового простору та порожнини малого тазу рукавицею та трубкою. Окремо трубчастий дренаж підведено до області панкреатоєюноанастомозу. Пошарові шви. Асептичні пов'язки. Післяопераційний період без ускладнень. Виписаний із клініки на 16 добу. Оглянутий через 3 тижні. Стан хворого задовільний. Скарг не пред'являє. Відмічається збільшення ваги на 2кг. Хворий отримує замісну терапію, дотримується дієти.