Спосіб операції екстраплеврального пневмолізу при туберкульозі легень

Реферат: UA 80870 U UA 80870 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до торакальної хірургії, зокрема фтизіатрії, і може бути використана при хірургічному лікуванні одно- або двобічних форм деструктивного туберкульозу легень. Відомий спосіб хірургічного лікування деструктивних форм туберкульозу легень (Ямпольская В.Д. Экстраплевральный пневмоторакс и олеоторакс при туберкулезе легких. - М.: Медгиз.-1963. - С. 27-121), що містить виконання торакального розрізу у аксилярній або паравертебральній області, розріз шкіри та м'язів на протязі 10 см, резекцію III або IV ребра, відшарування костальної плеври з наступним заповненням новоутвореної екстраплевральної порожнини повітрям або олією. Недоліком способу є його травматичність. Він досить часто супроводжується такими ускладненнями, як інтра- та післяопераційні кровотечі, приєднання гнійної інфекції. Післяопераційний та реабілітаційний періоди мають тривалий термін, виникають рецидиви деструктивного туберкульозу. Зазначений спосіб неможливо застосовувати при хірургічному лікуванні двобічних форм деструктивного туберкульозу у одночасному варіанті. Як найближчий аналог прийнятий спосіб операції екстраплеврального пневмолізу при туберкульозі легень (Кравченко А.Ф. Совершенствование торакоскопических операций при распространенных деструктивных формах туберкулеза легких. Автореф. дис. доктора мед. н. М.-2003.-19 с.), що включає паравертебральний розріз шкіри та м'язів, резекцію верхніх п'яти або шести ребер, екстраплевральний пневмоліз верхівкових сегментів легені, накладання на верхівку легені сітчастого імплантата з полісорбу, дренування підлопаткового простору. Спосіб має деякі переваги, зокрема дозволяє утримувати зведену верхівку легені. Але зазначений спосіб має декілька суттєвих недоліків, головними з яких є наступні. Операція є травматичною. Виконання паравертебрального розрізу супроводжується ушкодженням нервових та судинних стовбурів, парестезією, крововтратою. Резекція 5 або 6 верхніх ребер призводить до порушення функції дихання внаслідок втрати каркасності грудної клітини. Така травматична операція часто супроводжується гнійно-септичними ускладненнями. Протікання післяопераційного періоду характеризується тяжкістю перебігу та тривалістю. У 28 % хворих таке хірургічне втручання є неефективним, що потребує повторних операцій і значно збільшує термін знаходження хворого у стаціонарі. В основу дійсної корисної моделі поставлена задача вдосконалити спосіб операції екстраплеврального пневмолізу при туберкульозі легень, використання якого дозволило б шляхом застосування відеоторакоскопії та колагенопластики екстраплевральної порожнини, зменшити інвазивність та травматичність операції, скоротити строки лікування, підвищити його ефективність. Поставлена задача вирішується тим, що в способі операції екстраплеврального пневмолізу при туберкульозі легень, що включає паравертебральний розріз шкіри та м'язів, резекцію верхніх ребер, екстраплевральний пневмоліз верхівкових сегментів легені, накладання на верхівку легені сітчастого імплантата з полісорбу, дренування підлопаткового простору, згідно з корисною моделлю, резектують III та IV ребра на протязі 5-6 см, додатково виконують екстраплевральний апіколіз до рівня дуги аорти зліва або непарної вени - праворуч, а також медіастинальний пневмоліз під відеоторакоскопічним контролем, фіксують верхівку легені у V міжребер'ї, а новоутворену порожнину заповнюють колагеном. Спосіб є високоефективним, оскільки дозволяє попереджувати можливі ускладнення, пов'язані з прямим хірургічним втручанням, а саме кровотечею, утворення гематом, нагноєння рани. При цьому тривалість операції складає 40-60 хвилин (у відомому способі - 1,5-2 години). Строки найближчого післяопераційного періоду скорочуються до 7 діб (у прототипі - 14 діб). Реабілітаційний період скорочується до 2-3 тижнів. Застосування відеоторакоскопії дозволяє відмовитись від великого травматичного розрізу, оскільки візуалізація операційного поля здійснюється шляхом його зображення на екрані монітора. Фіксація зведеної верхівки легені позбавляє необхідності виконання торакопластики, накладання екстраплеврального пневмотораксу, олеотораксу, що значно знижує травматичність операції та підвищує її колабуючі властивості. Виконання екстраплеврального апіколізу саме до рівня дуги аорти - ліворуч або до непарної вени - праворуч дозволяє досягти необхідного колапсу верхівки легені, загоєння каверни та підвищити підсумкову ефективність втручання. Застосування колагену як пломбувального матеріалу дозволяє досягти гемостатичного ефекту з одного боку, а з іншого - сформувати над колабованою легенею сполучну тканину, тобто один з елементів розробленого способу хірургічного лікування туберкульозу легень. Використання пластин колагену саме з габаритами 9,0 × 9,0 см запобігає ретракції легені за 1 UA 80870 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 рахунок збільшення щільності закладки екстраплевральної порожнини. Таким чином, пропонований спосіб операції екстраплеврального пневмолізу при туберкульозі легень, що містить штучне утворення екстраплевральної порожнини в зоні патологічного утворення, виконання апіколізу та медіастинального пневмолізу під відеоторакоскопічним контролем, заповнення новоутвореної екстраплевральної порожнини колагеновими пластинами дозволяє уникнути цілої низки небажаних післяопераційних ускладнень і, тим самим, підвищити ефективність хірургічного лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень. Спосіб застосовують у хворих з одно- та двобічним деструктивним туберкульозом (окрім казеозної пневмонії, лобіту, туберкульоми), включаючи осіб з мультирезистентними штамами МБТ. Спосіб виконують наступним чином. Операцію виконують під ендотрахеальним наркозом з штучною вентиляцією легень. У положенні хворого на животі виконують паравертебральний розріз на рівні II-IV грудних хребців. Виділяють задні відрізки IV-V ребер, підокісно резектують їх на протязі 5 см, починаючи від поперекових відростків хребта. І, II та III ребра не резектують. Тупфером виконують екстраплевральний апіколіз, відшаровують верхівку легені разом з парієтальною плеврою до рівня дуги аорти ліворуч, або до непарної вени - праворуч. Цей та всі наступні ендоторакальні етапи операції виконують під відеоторакоскопічним контролем. В новоутворену екстраплевральну порожнину через 10 мм торакопорт по задній аксилярній лінії вводять торакоскоп з 30-градусною оптикою. Гемостаз здійснюють за допомогою електрохірургічної або аргоноплазменої коагуляції. Після мобілізації верхівки легені та виконання медіастинального пневмолізу до рівня дуги аорти при лівобічній операції, або до непарної вени - при правобічному втручанні, на верхівку легені накладають кисетний шов та фіксують її у шостому міжребер'ї шляхом його проколу вільними кінцями нитки. Екстраплевральну порожнину щільно заповнюють пластинами колагену 9,09,0 см, не залишаючи вільних повітряних прошарків. Підлопатковий простір дренують через контрапертуру. Рану пошарово вшивають. Дренаж підключають до системи активної аспірації при розрядженні не більше 30-40 см вод. ст. Дренаж видаляють на другу добу після операції. З 2-3 доби відновлюють протитуберкульозну терапію. Приклад. Хворий Η. 36 років госпіталізований до легенево-хірургічного відділення ДОККЛПО "Фтизіатрія" 20.11.2011 р. з приводу фіброзно-кавернозного туберкульозу легень. Хворіє протягом 9 місяців, з яких 4 місяці знаходився на стаціонарному лікуванні. При рентгенологічному обстеженні в S1+2 лівої легені має місце каверна 23 см. При дослідженні мокротиння виявлені мікобактерії туберкульозу, стійкі до HES. У зв'язку з неефективним антибактеріальним лікуванням хворому запропонований хірургічний етап лікування. Операція виконана під ендотрахеальним наркозом у положенні хворого на животі. На рівні III-IV р. по паравертебральний лінії виконаний розтин м'яких тканин довжиною 5 см. Резектовані IV-V ребра на протязі 5 см. Парієтальна плевра відшарована у напрямку аксилярніх ліній. У новоутворену порожнину через 10 мм троакар у IV міжребер'ї по задній аксилярній лінії введений торакоскоп з 30 градусною оптикою. Під відеоторакоскопічним контролем виконаний екстраплевральний апіколіз та медіастинальний пневмоліз до рівня дуги аорти. Гемостаз за допомогою аргоноплазмової коагуляції. зведена верхівка легені разом з каверною обшита кисетним швом та фіксована у шостому міжребер'ї. Новоутворена екстраплевральна порожнини щільно заповнена 6 пластинами колагену 9 × 9 см та дренована через контрапертуру. Пошарове ушивання рани. Тривалість операції склала 50 хвилин. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Через 2 місяці протитуберкульозного лікування при рентгенологічному контролі колапс верхівки легені задовільний, каверна не виявлялась, в аналізах мокротиння МБТ не виявлені. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 50 55 Спосіб операції екстраплеврального пневмолізу при туберкульозі легень, що включає паравертебральний розріз шкіри та м'язів, резекцію верхніх ребер, екстраплевральний пневмоліз верхівкових сегментів легені, накладання на верхівку легені сітчастого імплантата з полісорбу, дренування підлопаткового простору, який відрізняється тим, що резектують III та IV ребра на протязі 5-6 см, додатково виконують екстраплевральний апіколіз до рівня дуги аорти зліва або непарної вени - праворуч, а також медіастинальний пневмоліз під відеоторакоскопічним контролем, фіксують верхівку легені у V міжребер'ї, а новоутворену порожнину заповнюють колагеном. 2 UA 80870 U Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3