Спосіб дренування заочеревинного простору при заочеревинній гематомі внаслідок закритої травми живота

Реферат: UA 81362 U UA 81362 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме до невідкладної хірургії - розділу закритої абдомінальної травми, та може бути використана у хірургічному лікуванні заочеревинної гематоми внаслідок закритої травми живота (ЗТЖ). Заочеревинна гематома при закритій травмі живота зустрічається у 25-76 % випадків. Велика заочеревинна гематома при ЗТЖ розвивається при переломі кісток таза, хребта та поєднується з іншими пошкодженнями органів черевної порожнини. Відносно рідко, у 6,8-15,2 % випадків, спостерігається так звана ізольована заочеревинна гематома. Як правило, при заочеревинній гематомі розриваються венозні судини (сечоміхурове та прямокишкове венозне сплетіння, ниркові, діафрагмальні та поперекові вени). Дефіцит об'єму циркулюючої крові при заочеревинній гематомі може сягати 2-3 л. Об'єм крові, що вилилась, залежить від маси пошкодженої кісткової тканини, локалізації перелому і ступеня зміщення кісткових уламків, а також від калібру пошкодженої судини. При великій заочеревинній гематомі одні хірурги рекомендують консервативне лікування, інші - ревізію заочеревинного простору. Абсолютним показанням до розтину та ревізії заочеревинної гематоми є велика гематома з підозрою на пошкодження великих судин або розрив нирки. Заочеревинний простір дренують через додатковий розтин у поперековій області. Результатом є значна питома вага післяопераційних ускладнень, повторних операцій, збільшення термінів лікування, витрат на лікування, частина постраждалих помирає. Це обумовлює необхідність вдосконалення існуючих та розробку нових, більш ефективних методів дренування заочеревинного простору. Найбільш близьким за технічною суттю та результатом, що досягається, є спосіб, який полягає у наступному. Після серединної лапаротомії, розтину заочеревинної гематоми, "виведення" згустків крові, припинення кровотечі, ревізії нирок, великих артеріальних та венозних стволів вводять дренажну трубку в заочеревинний простір (Козлов И. 3. Повреждения живота /И.З. Козлов, С.З. Горшков, В.С. Волков. - М.: Медицина, 1988.-224 с). Спільними суттєвими ознаками прототипу і способу, що заявляється, є такі: - проведення серединної лапаротомії; - розтин заочеревинної гематоми; - "виведення" згустків крові; - припинення кровотечі; - ревізія нирок, великих артеріальних та венозних стволів; - введення дренажної трубки в заочеревинний простір. Однак, цей спосіб недостатньо ефективний. Він має певні вади: - розтин у поперековій ділянці більш травматичний. Рановий канал довгий завдяки кільком товстим м'язовим шарам та підшкірній клітковині; - при розтині поперекової ділянки можливе пошкодження судин та внутрішньо-тканинний крововилив, а це за своєчасної діагностики потребує розширення розтину для здійснення гемостазу. При пізній діагностиці крововиливу та його інфікуванні розвивається нагноєння, флегмона, що потребує її широкого розтину та широкого додаткового дренування; - під час розтину поперекової ділянки можлива зовнішня кровотеча або кровотеча в заочеревинний простір. Для її зупинки необхідно значно розширити розтин; - під час розтину поперекової ділянки інколи можливе ятрогенне поранення нирки, що в залежності від його об'єму та локалізації вимагає розширення операції (зашивання паренхіми нирки, зашивання миски з тимчасовим зовнішнім дренуванням, видалення нирки), збільшення її травматичності; - під час розтину поперекової ділянки можливе пошкодження сечоводу. При діагностиці цього ускладнення під час операції об'єм операції розширюється шляхом катетеризації сечоводу вище поранення та зшивання кінців пораненого сечоводу. При пізній діагностиці у післяопераційному періоді, коли сеча просочує м'язи поперекової області, розвивається флегмона, по дренажах зовні надходить сеча, необхідна невідкладна операція: розкриття флегмони, широке дренування, ефективне відведення сечі зовні на 1 етапі. У подальшому, на 2 етапі, в плановому порядку виконують додаткові реконструктивно-відновні операції, які значно складніші; - за наявності вказаних ускладнень подовжуються терміни лікування у клініці та період реабілітації; - повторні операції збільшують кількість додаткових ускладнень, значні додаткові витрати на лікування, подовжують ліжко/день, підвищують летальність. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу дренування заочеревинного простору при заочеревинній гематомі внаслідок закритої травми живота 1 UA 81362 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 шляхом зміни локалізації додаткового розтину для дренування заочеревинного простору, що забезпечить підвищення надійності лікування, ліквідує вище наведені можливі ускладнення. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає проведення серединної лапаротомії, розтин заочеревинної гематоми, "виведення" згустків крові, припинення кровотечі, ревізію нирок, великих артеріальних та венозних стволів, введення дренажної трубки в заочеревинний простір, згідно з корисною моделлю, заочеревинну гематому розтинають по передній поверхні, а розтин для дренування заочеревинного простору виконують у правому підребер'ї по l. axillaris posterior, далі, увійшовши у черевну порожнину, розтинають парієнтальну очеревину зовні від прикріплення кореня брижі висхідної або низхідної ободової кишки і тупо проникають з зовнішньої сторони в гематому заочеревинного простору та дренують її трубчастим дренажем, парієнтальну очеревину на передній стінці гематоми зашивають. Причино-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються та технічним результатом, полягає у наступному. Розтин бокової стінки живота менш травматичний завдяки більш тонким м'язовим шарам. Хороший відтік ранового вмісту обумовлений тим, що він іде з найбільш низької частини порожнини гематоми та зумовлений силою тяжіння з нульовим гідростатичним тиском - легко без перешкоди наступає постійна евакуація ранового вмісту. Це ліквідує затримку ранового вмісту в заочеревинному просторі та можливість розвитку інфекції та нагноєння і як результат усунення необхідності у додаткових операціях, повторному розтині та широкому дренуванні. Відсутність затримки ранового вмісту в гематомі веде до швидкого розсмоктування і самої гематоми. Неможливі такі ускладнення розтину поперекової ділянки, як кровотечі (зовнішня, міжм'язова, у заочеревинний простір), нагноєння, флегмона, ятрогенне пошкодження нирки, сечоводу та ін., що потребують додаткових оперативних втручань. У підсумку маємо скорочення термінів лікування у хірургічній клініці, грошових витрат, летальності. Спосіб здійснюється таким чином. Після виконання серединної лапаротомії, розтину заочеревинної гематоми по передній поверхні, "виведення" згустків крові, припинення кровотечі, ревізії нирок, великих артеріальних та венозних стволів, вводимо дренажну трубку в заочеревинний простір. Для цього у правому підребер'ї по l. axillaris posterior розтинаємо шкіру, затискачем Більрота перфоруємо та розширюємо рановий канал у боковій стінці живота. Кінцем затискача фіксуємо один з кінців трубчастого дренажа, що знаходиться у черевній порожнині, та затискач з дренажем виводимо зовні черевної стінки у зворотному напрямку, залишивши його внутрішньоочеревинну частину у черевній порожнині. Далі розтинаємо парієнтальну очеревину зовні від прикріплення кореня брижі висхідної або низхідної ободової кишки і тупо проникаємо з зовнішньої сторони в гематому заочеревинного простору та дренуємо її, парієнтальну очеревину на передній стінці гематоми зашиваємо. Приклад. Хвора В., 48 років, № історії хвороби 4020, шпиталізована у клініку загальної хірургії та догляду за хворими ЗДМУ, базою якої є хірургічне відділення КУ "Міська клінічна лікарня № 2" м. Запоріжжя, 17.12.2012 р. о 7-45 зі скаргами на ниючий біль у правій половині живота, його збільшення, слабкість. 15.12.2012 р. о 17-00 виник різкий біль у правій половині живота та поперековій ділянці. На причину вказати не може. Біль підсилився. Машиною ШМД з діагнозом "Гострий холецистит" доставлена у клініку. У 2008 р. виконана серединна лапаротомія, зашивання розриву брижі тонкого кишечника внаслідок ЗТЖ. Загальний стан середньої тяжкості. Пульс 88 уд./1 хв. АД 140/90 мм рт.ст. Температура тіла 38,3 °C. Язик вологий. Живіт рівномірно збільшений. При пальпації болючий у правому підребер'ї, поперековій та правій боковій області живота. Визначається щільний інфільтрат 108 см. Симптом Щоткіна негативний. Перистальтика кишечника задовільна. Загальний аналіз крові: гемоглобін 98 г/л, еритроцити 3,0610 /л, лейкоцити 11,610 /л. палочкоядерні нейтрофіли 10 %, сегментоядерні 78 %, лімфоцити 9 %, моноцити 3 %. ШЗЕ 40 мм/год. Загальний аналіз сечі норма. Діастаза сечі 8 од. Діагноз при ушпиталенні "Гострий холецистит?". На оглядові рентгенографії органів грудної та черевної порожнин, УЗД патологію виключено. Після динамічного спостереження та проведеного лікування запідозрена ЗТЖ. Розрив брижі кишечника. Гемоперитонеум або гематома передньої черевної стінки. 17.12.12 р. о 14-00 під час лапароскопії встановлений діагноз "ЗТЖ - заочеревинна гематома справа. Гемоперитонеум 2 ступеня". Невідкладна операція: Серединна лапаротомія. При ревізії констатована наявність напруженої заочеревинної гематоми справа нижче мезоколон. На гематомі розпластана сліпа кишка, висхідна ободова кишка, печінковий кут, проксимальна половина поперечної ободової кишки, які відтіснені до передньої черевної стінки. По всій черевній порожнині, більше справа, 1 л геморагічної рідини. Заочеревинна гематома розкрита по передній поверхні та видалена велика кількість згортків крові ("виведенні" згустки крові). Кровотеча з артеріо-венозних сплетінь зупинена тугою тампонадою гарячим 2 UA 81362 U 5 10 15 фізіологічним розчином, прошиванням та зав'язуванням судин, додатковим прикладанням гемостатичної губки. Ревізія нирок, великих артеріальних та венозних стволів - пошкоджень немає. Введена дренажна трубка в заочеревинний простір. Для цього у правому підребер'ї по l. axillaris posterior виконаний розтин шкіри, затискачем Більрота перфорували та розширили рановий канал у боковій стінці живота. Кінцем затискача фіксували один з кінців трубчастого дренажа, що знаходився у черевній порожнині, та затискач з дренажем вивели зовні черевної стінки, залишивши його внутрішньоочеревинну частину у черевній порожнині. Далі розітнули парієнтальну очеревину зовні від прикріплення кореня брижі висхідної або низхідної ободової кишки і тупо проникли з зовнішньої сторони в гематому заочеревинного простору та дренували її, парієнтальну очеревину на передній стінці гематоми зашили. Санація та дренування заочеревинної гематоми та черевної порожнини. Лапаратомна рана зашита пошарово. Продовжена інфузійно-трансфузійна консервативна терапія ефективна. Дренажі з черевної порожнини видалені на 5 добу, з заочеревинної гематоми - на 14 добу. Шви зняті на 13 добу. Рана загоїлась первинним натягом. Виписана у задовільному стані 04.01.2013 р. для закінчення лікування у хірурга поліклініки. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 20 25 Спосіб дренування заочеревинного простору при заочеревинній гематомі внаслідок закритої травми живота шляхом проведення серединної лапаротомії, розтину заочеревинної гематоми, "виведення" згустків крові, припинення кровотечі, ревізії нирок, великих артеріальних та венозних стволів, введення дренажної трубки в заочеревинний простір, який відрізняється тим, що заочеревинну гематому розтинають по передній поверхні, а розтин для дренування заочеревинного простору виконують у правому підребер'ї по l. axillaris posterior, далі, увійшовши у черевну порожнину, розтинають парієнтальну очеревину зовні від прикріплення кореня брижі висхідної або низхідної ободової кишки і тупо проникають з зовнішньої сторони в гематому заочеревинного простору та дренують її трубчастим дренажем, парієнтальну очеревину на передній стінці гематоми зашивають. Комп’ютерна верстка А. Крижанівський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3