Спосіб діагностики внутрішньошлуночкової дисинхронії серця у хворих хронічною серцевою недостатністю з супутнім цукровим діабетом

Реферат: Спосіб діагностики внутрішньошлуночкової дисинхронії серця у хворих хронічною серцевою недостатністю з супутнім цукровим діабетом включає виконання ультразвукового дослідження серця, синхронізованого з ЕКГ, з реєстрацією кривих зміщення міокарда лівого шлуночка в режимі імпульсно-хвильового тканинного Допплера. Із стандартних верхівкової чотирикамерної та двокамерної позицій проводиться реєстрація зміщення базальних та середніх сегментів міокарда лівого шлуночка з наступним визначенням часу від початку комплексу QRS до початку (Тпоч.) та піку (Тпік) систолічного зміщення для 8 сегментів з наступним розрахунком середньоквадратичного відхилення вказаних інтервалів. UA 82190 U (12) UA 82190 U UA 82190 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до терапії та кардіології і може бути використана для покращення діагностики порушення скоротливості міокарда у хворих хронічною серцевою недостатністю з супутнім цукровим діабетом. Однією з найважливіших та невирішених проблем сучасної медицини є синдром хронічної серцевої недостатності (ХСН). За даними ВОЗ у світі налічується понад 22 млн. чоловік, що страждають на ХСН, серед яких у Європі - 6,5 млн. при щорічній захворюваності близько 600 тис. чоловік та щорічній смертності близько 300 тис. випадків. У США загальна кількість хворих на ХСН складає 5 млн. чоловік (2,3 % серед населення віком старше 20 років), при щорічній захворюваності - 550 тис. чоловік та смертності - понад 60 тис. випадків (Health Care Financing Review, 2003). Точні дані про кількість хворих з даною патологією на Україні відсутні. За приблизними розрахунками на ХСН страждає 1,5-3 % дорослого населення нашої країни (610 % - серед осіб у віці старше 65 років та 8-13 % - серед осіб старше 75 років) (Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность. Пособие для кардиологов в таблицах и схемах. Киев: ТОВ "Инфо-Ф" - 2002. - 136 с). Слід пам'ятати, що ХСН є наслідком багатьох захворювань системи кровообігу, насамперед ішемічної хвороби серця (ІХС) та артеріальної гіпертензії (АГ). У цьому контексті особливої уваги заслуговують пацієнти високого кардіоваскулярного ризику. Саме до таких пацієнтів належать хворі на цукровий діабет (ЦД) 2-го типу та метаболічний синдром (МС). Ризик розвитку ХСН у пацієнтів з ЦД 2-го типу достовірно вище, ніж у популяції, і складає 12 %, зростаючи до 22 % у осіб старше 65 років (порівняно з 1,5-3 % та 6-10 % у популяції. Згідно даних Фремінгемського дослідженні, наявність ЦД 2-го типу підвищує ризик розвитку ХСН у чоловіків - у 4 рази, у жінок - у 8 разів. У той же час серед хворих, які страждають на ХСН, 35 % становлять пацієнти з ЦД 2-го типу. Захворювання на ЦД 2-го типу також призводить до збільшення кардіоваскулярної смертності: майже 40 % хворих помирають протягом першого року після першої госпіталізації з приводу ХСН. Незважаючи на великі успіхи у лікуванні серцево-судинних захворювань, досягнуті у кардіології та діабетології за останні півсторіччя, ситуація продовжує залишатися незадовільною серцево-судинні захворювання продовжують впевнено посідати провідне місце серед причин смертності та інвалідності у всьому світі. В чому ж причина цього явища? Одним з пояснень може слугувати те, що сучасна медикаментозна терапія не здатна впливати на всі патогенетичні ланки формування та прогресування ХСН. Зокрема, йдеться про дисинхронію серця (ДС) - розрізненість скорочень камер серця та сегментів міокарда, внаслідок порушення проведення імпульсу, яка призводить до зниження насосної функції серця і збільшення потреби міокарда у енергії та кисні. На сьогоднішній день, незважаючи на велику кількість діагностичних маркерів ДС, за даними різних додаткових методів обстеження відсутній уніфікований підхід до діагностики даного стану. Найбільш простим та поширеним методом діагностики внутрішньошлуночкової ДС є визначення різниці в часі між піками систолічного потовщення міокарда в М режимі (_GoBack Shin S.-H., Hung C-L., Uno H. et al. Mechanical dyssynchrony after myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction, heart failure, or both // Circulation. - 2010. - Vol. 121. - P. 1096-1103). Недоліком методу є його низька точність та відтворюваність результатів, навіть при виконанні дослідження одним і тим же оператором. Існуючі спеціальні програми для аналізу рухливості міокарда з використанням strain та strain-rate дозволяють більш детально вивчити скоротливість серця, але можуть використовуватися тільки на ультразвукових апаратах експертного класу, коштують дорого, а тому малодоступні. Застосування тканинного Допплера для діагностики ДС є перспективним, адже наразі доступно на багатьох приладах УЗД. Енергетичний тканинний Допплер дозволяє візуально оцінити синхронність скорочення серця за різницею в інтенсивності забарвлення міокарда, однак є достатньо суб'єктивним, не може застосовуватися при динамічному спостереженні. В режимі імпульсно-хвильового ТД мітка ставиться на зону інтересу (деяку область міокарда), після чого проводиться реєстрація кривої зміщення міокарда, зазвичай, одночасно з ЕКГ. Далі визначаються різноманітні показники швидкості та часу, зокрема, час від початку комплексу QRS до початку (Тпоч.) та піку (Тпік) систолічного зміщення (Фіг. 1). Раніше було запропоновано як параметри ДС визначати різницю між максимальним та мінімальним значенням Тпік, однак чітко не обговорювалась кількість та які саме сегменти необхідно дослідити. Дослідження базальних сегментів міокарда ЛШ з чотирикамерної апікальної позиції можливо майже у всіх хворих, однак даний показник не відображатиме у повній мірі скоротливість міокарда, можливі 1 UA 82190 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 як псевдонегативні результати, адже зони ДС можуть локалізуватися у інших ділянках ЛШ, так і псевдопозитивні результати, оскільки відставання у скороченні одного сегмента може суттєво не впливати на кардіогемодинаміку в цілому. З іншого боку повноцінне дослідження всіх 16 сегментів можливе не у всіх хворих. За даними дослідження VALIANT, придатними для подальшої обробки було лише 32 % ехограм. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу діагностики внутрішньошлуночкової дисинхронії серця у хворих хронічною серцевою недостатністю з супутнім цукровим діабетом, в якому за рахунок визначення додаткових показників, досягається можливість застосування більшості традиційних систем ехокардіографії без використання дорогого додаткового програмного забезпечення, що дозволяє підвищити точність та відтворюваність результатів. Поставлена задача вирішується в способі діагностики внутрішньошлуночкової дисинхронії серця у хворих хронічною серцевою недостатністю з супутнім цукровим діабетом, який включає виконання ультразвукового дослідження серця, синхронізованого з ЕКГ, з реєстрацією кривих зміщення міокарда лівого шлуночка в режимі імпульсно-хвильового тканинного Допплера (Pulse Wave Tissue Doppler Imagining, PW TDI), згідно з корисною моделлю, зі стандартних верхівкової чотирикамерної та двокамерної позицій проводиться реєстрація зміщення базальних та середніх сегментів міокарда лівого шлуночка з наступним визначенням часу від початку комплексу QRS до початку (Тпоч.) та піку (Тпік) систолічного зміщення для 8 сегментів з наступним розрахунком середньоквадратичного відхилення вказаних інтервалів (СКВ-Тпоч та СКВ-Тпік), як критерій дисинхронії прийнято значення СКВ-Тпоч. - 17 мс та СКВ-Тпік - 32 мс. Наш метод передбачає виконання ультразвукового дослідження в режимі імпульснохвильового ТД з апікального доступу у чотирикамерній та двокамерній позиціях. При цьому реєструються криві зміщення базальних та середніх сегментів міжшлуночкової перегородки та бокової стінки ЛШ (чотирикамерна позиція), передньої та задньої стінок ЛШ (двокамерна позиція) - всього вісім сегментів (Фіг. 2). Ехокардіографія проводиться синхронізовано з ЕКГ. Далі проводиться розрахунок часових інтервалів Тпоч. та Тпік для кожного сегмента. Наступним кроком розраховують середньоквадратичне відхилення вказаних Інтервалів СКВ-Тпоч. (середньоквадратичне відхилення часу до початку систолічної швидкості ЛШ) та СКВ-Тпік (середньоквадратичне відхилення часу до піку систолічної швидкості ЛШ). Як критерій дисинхронії прийнято значення СКВ-Тпоч. - 17 мс та СКВ-Тпік - 32 мс. Перевагами запропонованої корисної моделі є можливість застосування більшості традиційних систем ехокардіографії без використання дорогого додаткового програмного забезпечення. Виконання дослідження за вказаною методикою можливе у переважної більшості пацієнтів, незважаючи на анатомічні особливості пацієнта, а чіткий алгоритм виконання значно підвищує точність та відтворюваність результатів, що дозволяє його впровадження у щоденну клінічну практику та не потребує підвищення кваліфікації дослідника. Приклади конкретного використання способу. Пацієнтка К., 65 років, госпіталізована з діагнозом ІХС. Стабільна стенокардія напруження, II ФК. ХСН II Б зі зниженою систолічною функцією ЛШ (ФВ-35 %). III ФК за NYHA. Цукровий діабет, II тип, стадія субкомпенсації. На фоні проведення стандартної медикаментозної терапії відповідно до протоколів надання допомоги хворим вказаного профілю покращення не відмічено. Пацієнтці виконано ехокардіографію за вказаною методикою і отримано наступні показники дисинхронії серця: СКВ-Тпоч.- 27 мс та СКВ-Тпік - 44 мс. Пацієнтка скерована на оперативне лікування. Після імплантації ресинхронізуючого ЕКС стан пацієнтки суттєво покращився: збільшилася толерантність до фізичного навантаження, підвищилась якість життя, відповідно знизився функціональний клас серцевої недостатності з III до II за NYHA. При повторному ультразвуковому дослідженні показники дисинхронії прийшли до норми: СКВ-Тпоч. 9 мс та СКВ-Тпік - 24 мс. Застосування даної методики дозволяє суттєво покращити діагностику скоротливості серця у хворих хронічною серцевою недостатністю з супутнім цукровим діабетом, може бути використаний при динамічному спостереженні за вказаною когортою хворих, корекції лікування, що проводиться, зокрема, своєчасному направленні на хірургічне втручання - імплантацію ресинхронізуючого ЕКС. 55 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 60 Спосіб діагностики внутрішньошлуночкової дисинхронії серця у хворих хронічною серцевою недостатністю з супутнім цукровим діабетом, який включає виконання ультразвукового дослідження серця, синхронізованого з ЕКГ, з реєстрацією кривих зміщення міокарда лівого 2 UA 82190 U 5 шлуночка в режимі імпульсно-хвильового тканинного Допплера (Pulse Wave Tissue Doppler Imagining, PW TDI), який відрізняється тим, що зі стандартних верхівкової чотирикамерної та двокамерної позицій проводиться реєстрація зміщення базальних та середніх сегментів міокарда лівого шлуночка з наступним визначенням часу від початку комплексу QRS до початку (Тпоч.) та піку (Тпік) систолічного зміщення для 8 сегментів з наступним розрахунком середньоквадратичного відхилення вказаних інтервалів (СКВ-Тпоч. та СКВ-Тпік), як критерій дисинхронії прийнято значення СКВ-Тпоч. - 17 мс та СКВ-Тпік - 32 мс. Комп’ютерна верстка В. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3