Спосіб формування ізоперистальтичного біліодигестивного анастомозу

Реферат: UA 82642 U UA 82642 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме до хірургії, і може бути використана при лікуванні пацієнтів з синдромом механічної жовтяниці (МЖ) на ґрунті дистальної непрохідності холедоха. Відомий спосіб хірургічного лікування синдрому МЖ, що відновлює відтік жовчі в кишечник шляхом формування біліодигестивного анастомозу (БДА) у вигляді холедоходуоденоанастомозу (ХДА) або холедохоєюноанастомозу (ХЄА). Основними показаннями щодо виконання цих операцій є протяжний стеноз термінального відділу холедоха (понад 2,5 см) на ґрунті індуративного панкреатиту голівки підшлункової залози, протяжні стриктури жовчних проток, атонія жовчних проток з їх дилатацією понад 2 см в діаметрі, а також деякі випадки ятрогенного пошкодження жовчних шляхів (А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, Б.В. Доманский. Хирургия печени и желчевыводящих путей. - Київ: Здоров'я.-1993. С. 429). У хірургічній практиці для ліквідації біліарної гіпертензії, найчастіше застосовується ХДА, який відрізняється технічною простотою та забезпечує повний пасаж жовчі в просвіт дванадцятипалої кишки (ДПК), що має важливе фізіологічне значення (Я.М. Сусак, И.А. Ковальская, А.А. Шкапенко, А.В. Кравченко. Билиодигестивные анастомозы у больных с невоспалительными иктерогенными заболеваниями поджелудочной железы. Харківська хірургічна школа.-2002. - № 4. - С. 62-64). Недоліком способу є небезпека формування рубцевого стенозу ХДА, що призводить до розвитку висхідного рефлюкс-холангіту, а також до утворення в загальній жовчній протоці, нижче анастомозу, "сліпого недренованого мішка", який є постійним джерелом інфекції і каменеутворення (Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, С.Р. Карагулян. Рубцовые стриктуры желчных протоков. - М. Медицина.-1982. - С. 240). Вищевказаних недоліків позбавлений БДА у вигляді формування ХЄА на відключеній за Ру петлі тонкої кишки. Проте для оптимального функціонування цього анастомозу ділянка виділеної тонкої кишки за Ру повинна бути не меншою 80-100 см, що дозволяє надійно запобігти потраплянню харчових мас в холедох, яке призводить до розвитку висхідного холангіту (Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М.: Медицина.-1987.-336 с.). Істотним недоліком описаної методики є повне припинення надходження жовчі в ДПК, що призводить до пошкодження її слизової оболонки у вигляді утворення дефектів в захисному шарі сурфактанту та мембрані ентероцитів, формуванню гострих поверхневих і глибоких ерозій, а також пептичних виразок, що було доведено ще в 1971 році М. Me Artur та W. Longmir, (О.Б. Милонов, С.Н. Грязнов. Двойное внутреннее дренирование общего желчного протока. - М. Медицина.-1986.-160 с.). Іншим суттєвим недоліком описаного способу є висока вірогідність розвитку Ру-стаз-синдрому унаслідок недотримання анатомічно обґрунтованих правил виділення і перетину початкового відділу порожньої кишки, з можливим пошкодженням еюнальних судин і нервів, що призводить до порушення моторно-евакуаторної функції відвідної петлі (А.П. Михайлов, А.М. Данилов, А.Н. Напалков, Т.П. Дутова. Топографоанатомические и технические особенности резекции желудка по способу Ру.// Вестник хирургии.-2005. - Т. 164. № 1. - С. 33-37). Відома методика з накладанням ХЕА за О.О. Шалімовим з використанням петлі тонкої кишки, проведеної через вікно в mesocolon, нижче якого формується міжкишковий анастомоз за Брауном, а на привідному сегменті кишки накладається "заглушка" (А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, Б.В. Доманский. Хирургия печени и желчевыводящих путей. - Київ: Здоров'я.-1993. - С. 429). Спосіб не порушує моторно-евакуаційну функцію, яка використана для формування БДА тонкої кишки, проте зберігається основний його недолік, пов'язаний з повним відключенням ДПК від жовчотока, що призводить до розвитку її ерозивно-виразкового ураження. Відомий спосіб, який є модифікацією методики О.О. Шалімова, згідно з яким після формування браунівського сполучення та "заглушки" на привідний сегмент тонкої кишки додатково накладають єюнодуоденоанастомоз бік-в-бік (Патент 65067 Україна А 7 А61В 17/00, Спосіб формування холедохоєюноанастомозу / Б.М. Даценко, Т.І. Тамм, В.В. Непомнящий, Кхаліфе Вафік Мохамад, О.П. Зєєв. заявник та патентовласник ХМАПО; заявл. 2003.05.23; опубл. 2004.03.15). Спосіб є найбільш близьким до того, що заявляється, і вибраний за прототип. Спосіб лише частково вирішує питання олуження просвіту ДПК, оскільки через сформований ХЄА в ДПК надходить тільки частина жовчі, а її основний об'єм надходить через відвідну петлю в дистальні відділи тонкої кишки. 1 UA 82642 U 5 10 15 20 25 30 35 40 В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу формування ізоперистальтичного біліодигестивного анастомозу, в якому за рахунок дотримання ізоперистальтичності використовуваної ділянки порожньої кишки, що запобігає розвитку рефлюкс-холангіту, а також завдяки зміні характеру формування анастомозів досягається пасаж всієї жовчі в ДПК, який попереджає розвиток пептичної виразки. Спосіб, що заявляється, дозволяє усунути недоліки і об'єднати позитивні якості наведених вище методик. Поставлена задача вирішується в запропонованому способі формування ізоперистальтичного біліодигестивного анастомозу, який включає лапаротомію, накладання "заглушки" на привідну петлю за О.О. Шалімовим, далі формують ХЄА, єюнодуоденоанастомоз з браунівським сполученням нижче вікна в mesocolon, згідно з корисною моделлю, перед проведенням тонкої кишки у вікно mesocolon виконують її оберт на 180°, безпосередньо під єюнодуоденоанастомозом додатково накладають "заглушку" на відвідну кишку. Запропонований спосіб дозволяє ефективно вирішити три основні задачі: відновити повний пасаж жовчі в ДПК, попереджаючи розвиток геморагічних ускладнень, зберегти моторику використаної петлі тонкої кишки, не порушуючи її анатомічних взаємозв'язків, а також попередити розвиток висхідного рефлюкс-холангіту завдяки збереженню ізоперистальтичності задіяної ділянки тонкої кишки, що визначає необхідний напрям надходження жовчі в ДПК. Суть корисної моделі пояснює малюнок, де зображений запропонований спосіб. Заявлений спосіб виконують таким чином. Пацієнту з синдромом МЖ на ґрунті дистальної протяжної непрохідності загальної жовчної протоки після ротації вибраної ділянки тонкої кишки на 180° і проведення її у вікно mesocolon 1, виконують стандартне формування ХЄА за методикою О.О. Шалімова із заглушкою 2 на привідній кишці, холедохоєюноанастомозу 3 і браунівського сполучення 4. Додатково нижче за ХЄА, в ізоперистальтичному напрямку (вказано стрілкою), формують єюнодуоденоанастомоз бік-в-бік 5 з дистальнішою "заглушкою" 6 на відвідній кишці. Обов'язковою умовою, що визначає можливість виконання розробленої модифікації ХЄА, є відсутність ознак дуоденальної непрохідності з показниками внутрішньопорожнинного тиску в ДПК, які отримують методом відкритого катетера, в межах 80-130 мм. вод. ст. (Я.Д. Витебский. Поетажная манометрия и ее клиническое значение. - Курган.-1985.-25 с.). Клінічний приклад. Хворий І., 63 років, був госпіталізований в хірургічне відділення 2 МКЛ м. Харкова з синдромом механічної жовтяниці на ґрунті стриктури термінального відділу холедоха. Відновлення жовчотоку виконане шляхом формування ХЄА в модифікації О.О. Шалімова з додатковим накладанням єюнодуоденоанастомозу бік-в-бік, нижче за який виконана "заглушка" на відвідній кишці. Післяопераційний період проходив без ускладнень, клініко-лабораторні прояви механічної жовтяниці регресували. Хворий виписаний з відділення на 12 добу після операції в задовільному стані. Таким чином, запропонований спосіб формування анастомозу дозволяє зберегти моторику задіяної ділянки тонкої кишки, забезпечуючи повне ізоперистальтичне відновлення жовчотоку в дванадцятипалу кишку, попереджаючи розвиток висхідного рефлюкс-холангіту та геморагічних ускладнень. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 45 Спосіб формування ізоперистальтичного біліодигестивного анастомозу, що включає лапаротомію, накладання "заглушки" на привідну петлю за О.О. Шалімовим, далі формують холедохоєюноанастомоз, єюнодуоденоанастомоз з браунівським сполученням нижче вікна в mesocolon, який відрізняється тим, що перед проведенням тонкої кишки у вікно mesocolon виконують її оберт на 180°, безпосередньо під єюнодуоденоанастомозом додатково накладають "заглушку" на відвідну кишку. 2 UA 82642 U Комп’ютерна верстка М. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3