Спосіб діагностики інтраопераційної ішемії міокарда та міокардіальної контрактильної дисфункції під час загальної анестезії у хворих з ішемічною хворобою серця

Реферат: Спосіб діагностики інтраопераційної ішемії міокарда та міокардіальної контрактильної дисфункції під час загальної анестезії у хворих з ішемічною хворобою серця шляхом проведення ЕКГ моніторування включає кількісне визначення сироваткового рівня серцевого тропоніну І шляхом 3-кратного перед- та післяопераційного дослідження. Потім визначають рівень мозкового натрійуретичного пептиду за півгодини до початку операції та впродовж години після її закінчення. Проводять інтраопераційне моніторування центральної гемодинаміки методом інтегральної тетраполярної реографії за М.І. Тіщенко за допомогою комп'ютеризованого діагностичного комплексу "Реоспектр". UA 84086 U (54) СПОСІБ ДІАГНОСТИКИ ІНТРАОПЕРАЦІЙНОЇ ІШЕМІЇ МІОКАРДА ТА МІОКАРДІАЛЬНОЇ КОНТРАКТИЛЬНОЇ ДИСФУНКЦІЇ ПІД ЧАС ЗАГАЛЬНОЇ АНЕСТЕЗІЇ У ХВОРИХ З ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ UA 84086 U UA 84086 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до анестезіології, і може бути використана при операціях з приводу патології черевної порожнини у хворих із супутніми захворюваннями серцево-судинної системи. Відомо, що під час проведення операцій на органах черевної порожнини у хворих із супутньою кардіальною патологією при використанні внутрішньовенної збалансованої анестезії існує ризик виникнення ускладнень з боку серцево-судинної системи - прогресування серцевої недостатності, розвиток періопераційного інфаркту міокарда. За даними багатьох авторів періопераційна летальність, обумовлена інфарктом міокарда, складає від 3,5 до 4,5 відсотків у визначеній категорії хворих (Рекомендации по определению предоперационного кардиального риска и периоперационному кардиологическому ведению пациентов при проведении внесердечных хирургических вмешательств // Кардиология (327) - 2010 - (тематический номер). Перед оперативним втручанням проводять оцінку кардіального ризику за загальноприйнятними методиками: шкалою Goldman, визначення енергетичних потреб у вигляді метаболічних еквівалентів (MET), визначення індексу Lee. Факторами ризику під час операції є різноманітні стресорні впливи, притаманні періопераційному періоду, нестабільність гемодинаміки, які за умов зниженого коронарного резерву у цих хворих викликають гостру ішемію міокарда. Тому своєчасна діагностика гострої періопераційної ішемії є дуже важливим фактором попередження кардіальних ускладнень. Традиційно в діагностиці гострого ішемічного синдрому спираються на скарги хворого та дані електрокардіографічного дослідження моніторингу (London M.J., Hollenberg M., Wong M.G. Intraoperative myocardial ischemia: localization by continuous 12-lead electrocardiography // Anesthesiology. - 1988. - Vol. 69. - P. 232-241). Зрозуміло, що хворий не може скаржитися під час проведення операції в умовах загальної анестезії, а в післяопераційному періоді больовий синдром може бути пригнічений застосуванням наркотичних засобів. ЕКГ-дослідження, за даними багатьох авторів, не завжди можуть своєчасно відображати ішемічні пошкодження міокарда, навіть за умов постійного моніторування. Підготовлені фахівці розпізнають ішемію в 15-40 % випадків при показаннях на осцилографі під час проведення. У 50 % хворих з коронарною недостатністю ЕКГ не має відхилень від норми, і ще в 25 % є дефекти провідності, які перешкоджають інтерпретації ішемії (Landesberg G., Mosseri M., Wolf Y., Vesselov Y., Weissman С. The probability of detecting perioperative myocardial ischemia in vascular surgery by continuous 12-lead ECG // Anesthesiology. - 2002. - Vol. 96. - P. 264-270). В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу діагностики інтраопераційної ішемії міокарда та міокардіальної контрактильної дисфункції під час загальної анестезії у хворих з ішемічною хворобою серця, в якому за рахунок удосконалення періопераційної діагностики латентних форм ішемії міокарда та міокардіальної контрактильної дисфункції досягається зниження кількості серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з ішемічною хворобою серця при абдомінальних операціях. Поставлена задача вирішується в способі діагностики інтраопераційної ішемії міокарда та міокардіальної контрактильної дисфункції під час загальної анестезії у хворих з ішемічною хворобою серця шляхом проведення ЕКГ моніторування, в якому згідно з корисною моделлю додатково здійснюють кількісне визначення сироваткового рівня серцевого тропоніну І шляхом 3-кратного перед- та післяопераційного дослідження, визначення рівня мозкового натрійуретичного пептиду за півгодини до початку операції та уздовж години після її закінчення, проводять інтраопераційне моніторування центральної гемодинаміки методом інтегральної тетраполярної реографії за М.І. Тіщенко за допомогою комп'ютеризованого діагностичного комплексу "Реоспектр" і при підвищенні рівня серцевого тропоніну І вище 0,5 нг/мл та визначенні синдрому малого серцевого викиду за даними інтегральної тетраполярної реографії діагностують інтраопераційне мінімальне ішемічне ушкодження міокарда, при значенні рівня мозкового натрійуретичного пептиду вище за 450 пг/мл діагностують серцеву недостатність. Моніторування ЕКГ є обов'язковим у пацієнтів високого кардіального ризику під час операції згідно з Гарвардським стандартом моніторингу. Вважаємо доцільним доповнити ці дослідження інтраопераційним моніторуванням центральної гемодинаміки методом інтегральної тетраполярної реографії за М.І. Тіщенко за допомогою комп'ютеризованого діагностичного комплексу "Реоспектр". Цей неінвазійний, але досить точний метод, результати якого, за різними авторами, тісно корелюють з результатами інвазивних методів оцінки центральної гемодинаміки, не має ризику багатьох ускладнень, може бути з успіхом застосований в умовах операційної (Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика // Человек. - СанктПетербург, 2000 г.). За допомогою нього можна оцінити серцевий викид, хвилинний об'єм кровообігу, загальний периферійний судинний опір, своєчасно діагностувати та корегувати синдром малого серцевого викиду, гіповолемію тощо (Киров М.Ю. Современный мониторинг 1 UA 84086 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 гемодинамики в анестезиологии и интенсивной терапии. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 1д - 2012 - С. 187-188). Дуже важливим є удосконалення діагностики латентних періопераційних ушкоджень міокарда у хворих з супутньою кардіальною патологією шляхом використання кількісного визначення сироваткового рівня серцевого тропоніну І, як найбільш специфічного й високочутливого маркеру мінімального міокардіального ушкодження у цієї категорії хворих. В останні часи набуває значну роль в діагностиці кардіальних ускладнень визначення рівня мозкового натрійуретичного пептиду (BNP). Підвищення рівня BNP, а також N-термінального фрагменту proBNP у пацієнтів свідчить про наявність або прогресування у пацієнта серцевої недостатності, тісно корелює з розмірами зони ішемії міокарда та ступенем враження коронарних артерій. За даними метааналізу доведено, що передопераційне підвищення BNP зв'язане з достовірно вищім рівнем летальності та ризику виникнення фатальних кардіальних подій (інфаркту міокарда та кардіальної смерті) (Prognostic value of brain natriuretic peptide in noncardiac surgery: a meta-analysis. / A.D.S. Ryding, S. Kumar, A.M. Worthington, D. Burgess // Anesthesiology. - 2009. - Vol. 111. - P. 311-319). Спосіб виконують наступним чином: Першу пробу беруть під час венепункції на операційному столі, за півгодини до операції. Забір 2 мл венозної крові для кількісного визначення сироваткового рівня тропоніну І, друге визначення проводять на другий день після операції, третє - на третю добу післяопераційного періоду. Таким чином, враховуючи те, що рівень тропоніну підвищується через 4-6 годин після ушкодження та досягає максимума на другий день, проводять визначення міокардіального ушкодження, яке могло статися під час або після операції у порівнянні з передопераційним контролем. Нормальні значення тропоніну І становлять до 1 нг/мл, такі, що свідчать про мінімальне міокардіальне ушкодження - від 0,4 до 1 нг/мл, а такі, що перевищують 1 нг/мл свідчать про високу вірогідність інфаркту міокарда. (Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний. Москва: Медицина, 2002. - С. 510-518). Проводять визначення рівня NT-proBNP у пацієнтів за півгодини до початку операції та впродовж години після її закінчення, таким чином моніторуючи наявність чи прогресування серцевої недостатності у передопераційному періоді. Значення вище за 450 пг/мл свідчить про серцеву недостатність. Клінічний приклад № 1. Пацієнт Н., 70 років (історія хвороби № 864). Діагноз: новоутворення товстого кишечнику, операція: правостороння геміколонектомія. Супутня патологія: ішемічна хвороба серця, НК II ст. При початковому дослідженні виявлений дещо підвищений рівень тропоніну І, позитивний тест на натрійуретичний пептид та наявність синдрому малого викиду за даними тетраполярної реографії при відсутності значних змін на ЕКГ. Застосування кардіопротективного варіанту анестезії, застосування коронаролітиків, цілоспрямована корекція судинного тонусу та переднавантаження дозволило провести операцію без значних гемодинамічних коливань. Після операції серцевий індекс мав тенденцію донормалізації, рівень тропоніну І також знизився, але тест на натрійуретичний пептид залишився позитивним, що призвело до вибору рестриктивного режиму інфузійної терапії в післяопераційному періоді. Ускладнень не було. Клінічний приклад № 2. Пацієнтка М., 68 років (Історія хвороби № 1068). Діагноз: жовчокам'яна хвороба, холедохолітіаз. Операція: лапаротомія, холецистектомія, холедохолітотомія. Супутня патологія: ішемічна хвороба серця, НК І ст. При початковому дослідженні виявлений нормальний рівень тропоніну І, негативний тест на натрійуретичний пептид та нормальні показники центральної гемодинаміки за даними тетраполярної реографії, та невеличке підвищення сегменту ST на ЕКГ. Операція пройшла без особливостей, коливань показників гемодинаміки не було. Але після операції був зафіксований синдром малого сердечного викиду з перевантаженням малого кола кровообігу, підвищенням рівню кардіоспецифічного тропоніну І, та позитивним тестом на натрійуретичний пептид. Своєчасна корекція терапії, обмеження об'єму інфузії, додання до терапії коронаролітиків та діуретиків дозволило запобігти розвитку ускладнень. Таким чином, рекомендуємо застосовувати у пацієнтів з супутньою кардіальною патологією - ішемічною хворобою серця та високим кардіальним ризиком, яким планується оперативне втручання на органах черевної порожнини, комплекс клініко-лабораторних та функціональних досліджень та інтраопераційного моніторингу доповнити дослідженням центральної гемодинаміки на етапах операції методом інтегральної тетраполярної реографії за М.І. Тіщенко, 3-кратне визначення рівня кардіоспецифічного тропоніну І у періопераційному періоді з метою діагностики мінімальних міокардіальних уражень та 2-кратне визначення рівню N-термінального фрагменту proBNP, як специфічного маркера серцевої недостатності. Це дозволяє своєчасно та диференційовано застосовувати специфічну кардіотропну терапію стосовно цієї категорії 2 UA 84086 U хворих. Цінність запропонованого способу підтверджується можливістю діагностувати латентне ушкодження міокарда у тих випадках, коли інші застосовані методи не призвели до виявлення клінічно значимих порушень. 5 10 15 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб діагностики інтраопераційної ішемії міокарда та міокардіальної контрактильної дисфункції під час загальної анестезії у хворих з ішемічною хворобою серця шляхом проведення ЕКГ моніторування, який відрізняється тим, що додатково здійснюють кількісне визначення сироваткового рівня серцевого тропоніну І шляхом 3-кратного перед- та післяопераційного дослідження, визначення рівня мозкового натрійуретичного пептиду за півгодини до початку операції та впродовж години після її закінчення, проводять інтраопераційне моніторування центральної гемодинаміки методом інтегральної тетраполярної реографії за М.І. Тіщенко за допомогою комп'ютеризованого діагностичного комплексу "Реоспектр" і при підвищенні рівня серцевого тропоніну І вище 0,5 нг/мл та визначенні синдрому малого серцевого викиду за даними інтегральної тетраполярної реографії діагностують інтраопераційне мінімальне ішемічне ушкодження міокарда, при значенні рівня мозкового натрійуретичного пептиду вище за 450 пг/мл діагностують серцеву недостатність. Комп’ютерна верстка А. Крулевський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3