Спосіб лікування функціональних розладів дуоденального соска за євсіковим б.в.

Реферат: UA 84492 U UA 84492 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до області медицини, а саме ендоскопічної хірургії, і може бути використана при лікуванні функціональних розладів дуоденального соска, при холедохолітіазі та інших хворобах жовчних шляхів. Кількість хворих на ускладнену жовчекам'яну хворобу - холедохолітіаз щорічно зростає. Холедохолітіаз супроводжується механічною жовтухою у 21,4-46,3 % випадків, а в 22,9 % ускладнюється гнійним холангітом [1]. Ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ) широко використовується в арсеналі малоінвазивних оперативних втручань при лікуванні холедохолітіазу. Частота ускладнень при ЕПСТ складає 5,6-17 %, а летальність - 0,9-1,7 [1, 2]. Холангіт є важким ускладненням і зустрічається у 11,6 % хворих з виконаною ЕПСТ. Прогресуючий перебіг холангіту спостерігається при неефективній спробі усунення холестазу при папілосфінктеротомії (неможливість одномоментного видалення конкрементів, тубулярний стеноз холедоха та інш.). Найбільш близьким аналогом до корисної моделі, що заявляється, є розробка, в якій папілосфінктеротомію виконують за допомогою балонної дилатації [2]. Однак, основними причинами ускладнень, які виникають за найближчим аналогом, є: 1. наявність крупних конкрементів, коли екстракцію не вдається виконати одномоментно (n=12); 2. широка ЕПСТ, котра призводить до закиду дуоденального вмісту в холедох (n=7); 3. тубулярний стеноз на фоні хронічного індуративного панкреатиту, коли ЕПСТ не дозволила повністю ліквідувати холестаз. Окрім труднощів виконання вказаної методики ЕПСТ, вона має ряд недоліків: - післяопераційні ускладнення у вигляді кровотечі, перфорації, панкреатиту; - неможливість наступного відновлення функції сфінктера; - інвазивність виконання хірургічної операції. В основу корисної моделі поставлена задача вдосконалення способу лікування функціональних розладів дуоденального соска шляхом медикаментозної його дилатації з використанням ендоскопічної голки, проведеної через дуоденоскоп для виконання ін'єкції навколо дуоденального соска препаратом на основі ботулотоксину, що дозволить: знизити до мінімуму виникнення функціональних розладів дуоденального соска, а саме: кровотечу, панкреатит; повністю відновити функції сфінктера, значно скоротити термін перебування хворих у стаціонарі, спосіб є малоінвазивним, простим і доступним у виконанні. Поставлена задача вирішується тим, що, згідно з корисною моделлю, ендоскопічно вводять дуоденоскоп у зону розташування дуоденального соска, потім через інструментальний канал дуоденоскопу проводять ендоскопічну голку, за допомогою якої виконують 1-3 ін'єкції навколо устя дуоденального соска препаратом на основі ботулотоксину об'ємом 1-3 мл. Спосіб виконується наступним чином. Ендоскопічна медикаментозна папілосфінктеродилатація дозволяє видалити камені із жовчних протоків і встановити стент. При цьому втручанні ендоскопічно з введенням дуоденоскопа в устя великого дуоденального соска через інструментальний канал дуоденоскопа ендоскопічною голкою вводять препарат на основі ботулотоксину. Ускладнень, таких як при папілосфінктеротомії (кровотеча, перфорація, панкреатит), не спостерігається. Заявлений спосіб застосовний при холедохолітіазі та інших хворобах жовчних шляхів, а також функціональних розладах дуоденального соска. Шляхом ендоскопічної медикаментозної папілосфінктеродилатації вдається видалити більшість каменів загального жовчного протоку. Дрібні камені після ендоскопічної медикаментозної папілосфінктеродилатації або відходять самостійно, або їх вилучають із протоки за допомогою балонного катетера чи петлі Дорміа. Камені діаметром, більшим ніж 1,5 см важко видаляти без попереднього подрібнення механічним або іншим способом. У хворих похилого віку в разі високого операційного ризику можливо обмежитися ендоскопічною медикаментозною дилатацією з видаленням каменів із загального жовчного протока, а холецистектомію відкласти на більш пізній строк або зовсім від неї відмовитися. Невідкладна ендоскопічна медикаментозна папілосфінктеродилатація показана також при гострому холангіті, важкому калькульозному панкреатиті, при цьому видалення каменів ендоскопічними методами покращує прогноз. Хворим із стриктурами жовчних протоків любої етіології після ендоскопічної ретроградної медикаментозної папілосфінктеродилатації можна встановити стент. Хворі з формами стенозуючого дуоденального папіліту, що перебігає з постійним болем, блювотою, повторною жовтяницею, схудненням, також підлягають ендоскопічній медикаментозній папілосфінктеродилатації. 1 UA 84492 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Ендоскопічна медикаментозна папілосфінктеродилатація особливо показана при розширенні загальної жовчної протоки. Ефективність її різна: найчастіше больовий синдром зменшується, блювота, зазвичай, припиняється, жовтяниця не рицедивує. Механізм дії препарата ботулотоксину, який вводять через ендоскопічну голку, проведену через інструментальний канал дуоденоскопа, для виконання ін'єкцій навколо устя дуоденального соска. При внутрішньом'язовому введенні ботулотоксину розвиваються два ефекти: пряме інгібування -мотонейронів на рівні нервово-м'язового синапсу і інгібування -мотонейронного холінергічного синапсу на інтрафузальному волокні. Зниження  активності веде до розслаблення інтрафузальних волокон м'язового веретена та зменшує активність 1аафферентів. Це призводить до зниження активності як м'язових рецепторів розтягнення, так і еферентної активності - та -мотонейронів. Клінічно це проявляється у вираженому розслабленні ін'єктованих м'язів та значному зменшенні болю в них. При внутрішньошкірній ін'єкції в області локалізації екрінових потових залоз розвивається блокада постгангліонарних симпатичних нервів і припиняється потовідділення на 6-8 місяців. При локальному введенні в терапевтичних дозах, ботулотоксин не проникає через гематоенцефалічний бар'єр і не викликає суттєвих системних ефектів. Серотипи ботулотоксину класифікуються за своєю спорідненістю до транспортних білків. Підтипи А і Е блокують SNAP-25, підтипи В, D, F, G - синаптобревін, а підтип С блокує синтаксин і SNAP-25. Процес пресинаптичного розщеплення транспортних білків ботулотоксином є незворотнім і займає в середньому 30-60 хвилин, тому специфічний ботулінічний антитоксин ефективний лише впродовж півгодини після надходження токсину до органів - мішеней. Незважаючи на те, що клітинні ефекти розвиваються дуже швидко і необоротно, клінічна міорелаксуюча дія препарату після проведеної ін'єкції починає проявлятися через декілька днів. Однак є спостереження як миттєвого настання ефекту, так і відстроченого на 3-4 тижня. Через 1-2 місяці після проведення ін'єкції починається процес відростання нових нервових терміналей від аксонів, де раніше було блоковано транспорт ацетилхоліну, з утворенням новий функціонально активних нервово-м'язових синапсів (спраутинг), що призводить в кінцевому підсумку до відновлення м'язових скорочень через 3-6 місяців після ін'єкції, але іноді тривалість ефекту зберігається до 1 року і більше. Шляхом гістологічних досліджень доведено, що навіть після 30 повторних ін'єкцій у один той самий м'яз не виникає незворотних деінервацій та атрофій. Розмір поля денервації, що викликана ін'єкцією токсину, залежить від дози токсину та об'єму розчину, що вводиться. Найкращі результати досягаються при рівномірному розподілу препарату в декілька точок впродовж одного м'язу. Крім того, більш повна блокада нервових терміналей настає при ін'єкції токсину поблизу кінцевих моторних пластинок периферійного нерва. Таким чином, заявлена корисна модель, в порівнянні з найближчим аналогом, за рахунок виконання медикаментозної дилатації хворим із функціональними розладами дуоденального соска, а саме - 1-3 ін'єкцій препаратом на основі ботулотоксину навколо устя дуоденального соска, дозволяє знизити до мінімуму виникнення ускладнень (кровотечу, панкреатит, перфорацію); повністю відновити функції сфінктера; значно скоротити термін перебування хворих у стаціонарі; спосіб є малоінвазивним, простим і доступним у виконанні. Джерела інформації: 1. Ничитайло М.Ю. Мініінвазивна корекція обтурації великого сосочка дванадцятипалої кишки / М.Ю. Ничитайло, П.В. Огородник, В.В. Біляєв // Шпитальна хірургія. - 2005. - № 2. - С. 12-15. 2. Грубник В.В. Холангиты как осложнения эндоскопической папиллосфинктертомии / В.В. Грубник, Ю.Н. Кошель, А.И. Ткаченко, Б.В. Евсиков // Харківська хірургічна школа. - 2012. - № 2 (53). - С. 124-125. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 55 Спосіб лікування функціональних розладів дуоденального соска шляхом медикаментозної папілосфінктеродилатації, який відрізняється тим, що ендоскопічно вводять дуоденоскоп у зону розташування дуоденального соска, потім через інструментальний канал дуоденоскопа проводять ендоскопічну голку, за допомогою якої виконують 1-3 ін'єкції навколо устя дуоденального соска препаратом на основі ботулотоксину об'ємом 1-3 мл. 2 UA 84492 U Комп’ютерна верстка А. Крулевський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3