Спосіб лікування новоутворень великого дуоденального соска

УКРАЇНА (1 9 ) } * S / ~ \ ( l i ) _____ sA61B 17/11, 17/00 ДЕРЖАВНЕ ПАТЕНТНЕ ВІДОМСТВО НА ВИНАХІД (54) СПОСІБ ЛІКУВАННЯ НОВОУТВОРЕНЬ ВЕЛИКОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСКА 1 (20)94270990, 15 07 93 (21)4918987/14 (22) 14 03.91.SU (46)29 12 94. Бюл. №8-1 (72) Шалімов Олександр Олексійович, Скляр Олег Валентинович, Копчак Володимир Ми хайлович, Насташенко Ігор Леонідович (73) Київський науково-дослідний Інститут клінічної та експериментальної хірургії (UA) (57) Способ лечения новообразований большого дуоденального соска, включающий холедоходуодено-ипанкреэтикодуодензльныи анастомоз, о т л и ч а ю щ и й с я гем, что мобилизуют медиальную стенку нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, проводят углообразный надрез слизистой оболочки вокруг отверстий анастомозов с проксимально расположенной вершиной и от нее сшивают сначала мышечное дно, а затем наружные крал надреза Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использов а н о п р и х и р ур г и ч ес к о м леч е н и и н о в о о б р а з о в а н и й большого соска двенадцатиперстной кишки. Известен способ лечения новообразований большого соска двенадцатиперстной кишки посредством его резекции и наложения холедоходуодено-панкреатикодуоденоанастомозов [1]. Способ осуществляется следующим образом. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохе ру п роизводят продольное рассечение ее передней стенки над большим сосочком двенадцатиперстной кишки, последний резецируют и накдадызают холедоходуодено- и панкреатикодуоденоанастомозы. Основным недостатком указанного способа является рефлюкс кишечного содержимого через анастомозы в общий желчный и главный панкреатический протоки, что приводит к развитию s послеоперационном пе риоде таких осложнений как хронический холангит, хронический пакреатит Прямой контакт агрессивного кишечного содержимого с областью анастомозов способствует хроническому воспалению тканей и рубцовому сужению последних. Задачей изобретения является создание такого способа хирургического лечения новообразований большого дуоденального соска, который обеспечивал бы предупреждение рефшокса кишечного содержимого Поставленная задача решрется тем, что после продольного рассечения передней стенки двенадцатиперстной кишки проводят резекцию патологически измененного большого соска двенадцатиперстной кишки с наложением холедоходуодено- и панкреатикодуоденоаиастомозов, дополнительно мобилизируют медиальную стенку нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, выполняют охватывающий зону анастомозов У-обраэный надрез слизистой двенадцатиперстной кишки до мышечного слоя (56) И.Литтманн "Оперативная хирургия", Будапешт, 1985, с 624 (71) Київський науково-дослідний Інститут клінічної та експериментальної хірургії С 6809 вершиной направленный антиперистальтически, сшивают мышечное дно бранш У-образно углообразног о надреза над анастомозами, сопоставляя края надреза от его вершины, тем самым формируя из медиально-задней стенки двенадцатиперстной кишки изоперистальтический карман, укрывающий холедоходуодено- и панкреатокодуоденоанастомозы. Дополнительная частичная мобилизация медиальной стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки позволяет свести швами края У-образного надреза слизистой, а в сочетании У-образной формой надреза, охватывающего холедоходуоденои панкреатикодуоноанастомозы - сформировать из медиально-задней стенки двенадцатиперстной кишки карман, укрывающий анастомозы; карман, образованный двумя складками стенки двенадцатиперстной кишки, является органическим продолжением нервномышечного аппарата последней. Антиперистальтическая направлен ность У-образного надреза обеспечивает формируемому карману изоперистальтичность, а сам надрез слизистой - сращение стенок кармана. При прохождении пери стальтический волны одновременное сокра щение стенок кармана и двенадцатиперстной кишки приводит к за крытию отверстий анастомозов и изолирует их от кишечного содержимого. Способ выполняют следующим образом (см. фиг. 1). После лапаротомии мобилизуют двенадцатиперстную кишку Vno Кохеру, мобилизуют ке медиальный край 2. Пальпаторно определяют положение опухолевидно измененного большого соска двенадцатиперстной кишки и рассекают над ним переднюю стенку кишки 3 на протяжении 2,5-3,0 см. Уточняют размеры опухоли ее связь с окружающими тканями, отсутствие метастазов. И после установления показаний к выполнению предлагаемой операции производят резекцию большого соска двенадцатиперстной кишки с опухолью. Накладывают холедоходуодено - 4 и панкреатикодуоденоанастомозы 5 единичными швами, сопоставляя края слизистой оболочки медиальной стенки двенадцатиперстной кишки 1 с краями срезов общего желчного 4 и главного панкреатического 5 протоков. Производят У-образный надрез 6 слизистой медиально-задней стенки двенадцатиперстной кишки 1 до ее мышечного слоя, охватывая зону наложенных ранее анастомозов 4,5. Надрез 6 выполняют отступая 0,5-0,6 см от анастомозов 4,5 так, чтобы его вершина 7 была ориентирована антиперистальтимески. Начиная от вершины 7, за хватывая лишь мышечное дно надреза 6, сводят его противоположные края единичными швами 8. Таким образом формируют укрывающий холедоходуодено- и панкреа-5 тикодуоденоэнастбмозы карман 9, своим входом 10 открытый изоперистальтически. Переднюю стенку двенадцатиперстной кишки ушивают в поперечном направлении двухрядным швом 11. Дренажи к двенадца-10 типерстной кишке, шов раны передней брюшной стенки. Сформированный в результате предлагаемой операции изоперистальтический карман при прохождении химуса по двенадцатиперстной кишке за-15 крывает холедоходуодено-и пэнкреэтикодуоденоанастомозы, препятствуя рефлюксу кишечного содержимого в желчные протоки и проток поджелудочной железы. Просвет двенадцатиперстной кишки сохраняется т.к. 20 его уменьшение при формировании кармана из стенки кишки полностью компенсируется поперечным ушиванием продольного разреза передней стенки кишки. Пр и м е р . 25 Больной К., 46 лет, поступил в клинику с жалобами на общую слабость, отсутствие аппетита, выраженную желтушность слизи стых оболочек и кожных покровов, обесцве чивание кала, потемнение мочи. 30 Обследован: биохимия крови, общий билирубин 348,0 ммоль/л, прямой билирубин 1Ьо,0 ммоль/л, АЛАТ - 2,04, АСАТ - 1,18. УЗИ ~ желчный пузырь увеличен, застойных кокнкрементов не содержит, внут-35 рипеченочные протоки расширены, гепатохоледох до 14 мм в диаметре - УЗИ признаки механической желтухи. Дуоденография - по медиальному контуру нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки в 40 его средней трети определяется дефект наполнения до 2,5 см в диаметре. Дуоденоско-пия - большой сосок двенадцатиперстной кишки грубо увеличен, из его устья пролаби-руют разрастания по типу цветной капусты, 45 контактно легко ранимые, из них взята биопсия. Данные п ато ги сто логического иссле-дованияаденокарционома. Установлен диагноз рак большого соска двенадцатиперстной кишки TiMoNo. 50 Рекомендовано оперативное лечение. Проведена соответствующая предоперационная подготовка больного. Верхнесрединная лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. В просвете 55 двенадцатиперстной кишки в средней ее трети пальпируется подвижное опухолевидное образование. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, пальпаторно определяется опухоль большого соска двенадцатиперстной кишки диаметром до 2,5 6809 см. Мобилизация медиального края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки с сохранением сосудов. Произведено рассечение передней стенки двенадцатиперстной кишки над новообразованием. Опухоль 5 в головку поджелудочной железы не прорастает, кровоточит при контакте. Наложены' лигатурные держалки на опухоль, выполнена резекция большого сосочка двенадцатиперстной кишки с опухолью, гемостаз 10 диатермокоагуляцией и прошиванием. Сопоставляя единичными швами слизистую оболочку задней стенки двенадцатиперстной кишки с краями срезов общего желчного и главного панкреатического протоков 15 сформировали холедоходуодено- и панкреатикодуоденоанастомоз. Произведен У-образный надрез слизистой заднемедиальнои стенки двенадцатиперстной кишки до ее мышечного слоя, охватывая зону наложен- 20 ных анастомозов. Надрез выполнен, отступая 0,6 см от анастомозов, вершиной ориентирован антиперистальтически. Начиная от вершины, захватывая лишь мышеч-нбе дно противоположных краев надреза 25 последние сопоставлены единичными швами атравматической нитью № 5. Таким образом, из задней стенки двенадцатиперстной кишки сформирован карман, укрывающий холедоходуодено- и панкреатикодуоденоа- 30 настомозы и открытый изоперистальтически. Пердняя стенка двенадцатиперстной кишки ушита в поперечном направлении двухрядным швом. Контроль гемостаза, туалет раны. Два дренажа под двенадцатипер- 35 стную кишку и к месту ее ушивания. Шов раны передней брюшной стенки. Асептическая повязка. Течение послеоперационного периода гладкое. Выписан на 12-е сутки по сле операции в удовлетворительном состоянии. Обследован в клинике через 5 месяцев. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Эндоскопическая картина соответствует перенесенной операции: в средней трети двенадцатиперстной кишки дифференцируется изоперистальтический карман, из которого поступает желчь Произведена эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Панкреатический проток не изменен, проходим на всем протяжении, гепатохоледох до 0,9 см в диаметре, ?$келчный пузырь депонирует контрастное вещество. При компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании данных за рецидив заболевания также не выявлено. По разработанной методике в клинике оперировано 4 больных. У всех больных отмечены хорошие послеоперационные результаты. При обследовании в сроки от 3 до 7 месяцев данных за рецидив заболевания не выявлено, проходимость магистральных желтых путей и главного панкреатического протока свободная, послеоперационных осложнений в виде панкреатита, холангита ни у одного из больных не отмечалось, в то время когда в контрольной группе больных из 4-х человек выбранных произвольно из числа перенесших операцию по способупрототипу, у троих больных отмечены явления холангита и у двоих из них имелись проявления панкреатита. Т.о. применение предлагаемого способа а клинике позволит снизить число послеоперационных осложнений в виде рефлюкса кишечного содержимого. 6809 5 6809 Упорядник І.Насташенко Замовлення 645 Техред М.Моргентал Коректор М.Король Тираж Підписне Державне патентне відомство України, 254655, ГСП, КиТв-53, Львівська пл., 6 Виробничо-видавничий комбінат "Патент", м. Ужгород, вул.ГагарІна, 101