Спосіб формування дуплікатурного товстокишкового анастомозу у хворих на рак яєчника

Спосіб формування дуплікатурного товстокишкового анастомозу у хворих на рак яєчника з утягненням у пухлинний процес вісцеральної очеревини товстої кишки, який включає в себе мобілізацію і резекцію кишки, накладення заднього ряду серозно-м'язових швів, накладення двох зіставлюваних швів між задніми стінками анастомо 3 89866 4 них дрібних пухлинних вузлів на серозній оболонці безперервність мережі, визначають індивідуальтовстої кишки хірурги відмовляють від відновлення ний варіант судинопостачання. Після скелетизації кишкової безперервності на користь операцій з брижового краю кишки в безпосередній близькості виведенням пересічених відрізків кишки на череввід шовної смуги біля брижового краю зберігають ну стінку, що різко погіршує якість життя цієї катеповноцінну за калібром пряму судину. За цим слігорії пацієнтів. дує визначення кров'яного тиску в судині, яка приТаким чином, на сьогодні не розроблені спомикає до шовної смуги. У момент виміру визначасоби відновлення кишкової безперервності після ють тиск у судинах ліктьового згину. У випадках, резекції товстої кишки у хворих з множинним меколи ангіотензометрія виявляє низькі показники тастатичним ураженням її серозної оболонки. тиску, прибігають до «переміщення» шовної смуги Відомий інвагінаційний анастомоз [Ибадов -прийому, який забезпечує накладення анастомозу И.Ю. Кишечные анастомозы методом инвагинации в умовах належно: гемоциркуляції. Її зміщують // Хирургия. - 1969. - №5. - С.73-78], при якому пісбіля привідної петлі проксимально, у відвідній ля резекції ураженого відділу кишечника на дистадистально. На місці вступу у шовну смугу першої льній ділянці привідного відрізка кишки викроюють збереженої прямої судини накладають серозносмужку брижів з живильними судинами. Далі орам'язовий шов на брижові краї привідної і відвідної льний кінець кишкової відвідної трубки наближапетель. Такий же шов накладають біля протибриють до привідної на рівні верхнього краю залишежових країв обох відрізків. Кишкові стінки розтягуної смужки брижі і фіксують до неї вузловими ють лігатурами. На цьому рівні накладають персерозно-м'язовими швами в поперечному напрямший ряд вузлових швів, не пошкоджуючи ку. Першими накладають шви з боку брижового і збережену пряму судину. Біля самих затискачів вільного країв кишок, потім інші. Таким чином фозшивають привідну і відвідну петлі, формуючи друрмується задня стінка анастомозу. Після цього гий ряд серозно-м'язових вузлових швів задньої кінець привідної кишкової трубки (інвагінат) разом стінки анастомозу. На всьому протязі шовної смуги зі смужкою брижів за допомогою пінцета легко біля брижового і протибрижового країв кишки роззанурюють у просвіт відвідної частини кишки і відташовують шви, які фіксують привідний і відвідний разу укріпляють одним серединним серознокінці аж до затискачів - бокові шви. Поверх затисм'язовим вузловим швом. Накладають інші такі ж качів накладають вузлові серозно-м'язові шви, шви. Таким чином формують передню стінку анасзанурюючі затискачі. Затискачі виймають і наклатомозу. Надалі оглядають лінію швів анастомозу і дають два шви по краях. За допомогою малого при необхідності накладають додаткові шви, особтупфера тиском на купол привідної петлі інвагінуливо по брижовому краю. При формуванні товстоють привідну петлю у відвідну. На рівні першого кишкового анастомозу до лінії швів автор приширяду задньої стінки анастомозу накладають другий вав частину сальника на ніжці. ряд серозно-м'язових вузлових швів передньої Недоліком названого способу є відсутність вестінки. Найбільш досконалого кровообігу шовної ликої площі зіткнення зрощуваних поверхонь анасмуги досягають при другому варіанті інвагінаційстомозованих відрізків кишки, оскільки, після форної методики. Сутність її полягає в тому, що в промування першого ряду серозно-м'язових швів, хідному світлі скелетують стінку кишки між двома хірург просто занурює мобілізований проксимальсуміжними крайніми збереженими прямими судиний відрізок кишки в отвір у дистальному відрізку нами. Другий ряд швів при цьому варіанті асептиза типом «хоботка», що не дозволяє використовучних інвагінаційних кінце-кінцевих анастомозів вати основну перевагу інвагінаційних анастомозів накладають на стінку кишки, розташовану між наявність великої площі зіткнення зрощуваних двома збереженими крайніми прямими судинами. поверхонь. Крім того, технічно здійснити зануренНезважаючи на ряд переваг, недоліком цього ня привідного відрізка товстої кишки у відвідній аналога є складність інвагінації привідного відрізка практично не можливо, якщо діаметр привідного товстої кишки глибоко в малому тазу, що може відрізка товстої кишки перевищує діаметр відвідпризвести до порушення цілісності стінки кишки ного відрізка. У зв'язку з наявністю у кращому виабо відмовитися від формування анастомозу взападку однакових діаметрів анастомозованих відрігалі; загроза порушення відтоку раневого відокрезків товстої кишки (а частіше навпаки - діаметр млюючого, яке накопичується між серознопривідного відрізка товстої кишки значно більший, м'язовим і наскрізним рядами швів, у результаті ніж діаметр відвідного відрізка товстої кишки) фочого можуть виникнути проблеми із загоєнням міжрмування подібного анастомозу призведе надалі кишкового анастомозу; тривалість формування до розвитку його стенозу. До числа недоліків данотовстокишкового анастомозу, що збільшить імовіго способу формування міжкишкового анастомозу рність інфікування малого таза, а також необхідварто віднести складності формування переднього ність виконання додаткових вимірів тиску в судинряду серозно-м'язових швів глибоко в порожнині ному руслі брижів товстої кишки, що вимагає малого таза після здійснення інвагінації. наявності спеціального устаткування й суттєво Відомий також спосіб формування міжкишкоускладнює виконання хірургічного втручання взавого анастомозу за М.З.Сигалом і галі. М.Р.Рамазановим [Сигал М.З., Рамазанов М.Р. О Відомий інвагінаційний анастомоз [Мусулманметодике межкишечных анастомозов «конец в беков К.Ж., Тургунов М.Б., Сирота В.Б. Способ конец» // Вестник хирургии. - 1987.- №9. - С.119формирования инвагинационного тонко121], при якому «дослідження в прохідному світлі толстокишечного анастомоза конец в конец с привиконують на різних етапах мобілізації і лігування менением челночного шва // Хирургия. - 1989. екстраорганних судин. Забезпечують анатомічну №2. - С. 106-108], для формування якого мобілі 5 89866 6 зують тонку й товсту кишки від судин брижів на анастомозованих поверхнях товстої кишки, форвідстані до 2,5 см. Підготовлені таким чином тонку мування вищезгаданих анастомозів призведе до й товсту кишку зближають і розташовують так, швидкого стиснення просвіту кишки зростаючими щоб брижі тонкої й товстої кишок знаходились метастатичними вузлами, що зробить виконане справа. На зближені задні поверхні анастомозовахірургічне втручання недоцільним. них органів на відстані 2-2,5 см від краю кукси киОдним з найпоширеніших способів формуваншок накладають задній човниковий серозноня анастомозів є інвагінаційний (дуплікатурний) м'язовий розширювальний шов довгим капроном анастомоз Г.В.Бондаря [А.с. 1034718 СССР, МКИ №3. При цьому шов накладають так. Укол роблять А61В17/00. Способ формирования толстотолстона тонкій кишці у поперечному напрямку із захопкишечного анастомоза / Г.В.Бондарь (SU), ленням серозно-м'язового шару на ширину 5-7 мм. В.Н.Кравцова (SU); Донецкий медицинский инстиПісля виколу і протягування довгої нитки роблять тут им. М. Горького (SU). - № 3288232/28-13; Заукол на товстій кишці також із захопленням серозявл. 18.05.81; Опубл. 15.08.83; Бюл. № 30], обрано-м'язового шару в поперечному напрямку параний за прототип, при якому привідний і відвідний лельно до першого стібка на тонкій кишці, потім на відрізки товстої кишки звільняють від жирових підтонкій кишці знову роблять укол у такому ж напрявісків, накладають задній ряд вузлових серозномку, але відступивши від виколу першого шва на 3м'язових швів, після чого накладають два вузлових 4 мм. Голку направляють під м'язовим шаром на зіставлюваних шви розсисним матеріалом між таку ж відстань. Після цього подібний укол роблять задніми стінками анастомозованих відрізків кишки. на товстій кишці, відступивши від виколу попередПісля цього накладають наскрізні шви на задню нього шва на 3-4 мм. Таким способом прошивають губу, розсікають її посередині, накладають ряд всю задню стінку обох кишок і кишки зближають наскрізних швів на передню губу, після чого інвагішляхом підтягування за розширювальний шов без нують привідний відрізок кишки у відвідний, наклазатягування повністю. Після цього кінці ниток бедають передній ряд серозно-м'язових швів. руть на затискачі. Накладають вузлові шви через Недолік способу-прототипу полягає в тому, що всі шари анастомозованих органів по периметру. при наявності метастатичного висипання на сероУкол при цьому роблять збоку просвіту кишок з зній оболонці товстої кишки формування інвагінатаким розрахунком, щоб забезпечити внутріпросційного анастомозу за заявленим способом найвітне розташування вузлів при зав'язуванні ниток. ближчим часом може призвести до порушення Формують передній човниковий серозно-м'язовий прохідності кишки в зоні анастомозу внаслідок ророзширювальний шов на відстані 2-2,5 см від вузсту метастатичних вузлів. лових швів. При цьому перший укол голки роблять Винахід вирішує задачу забезпечення доцільуже на товстій кишці навпроти першого уколу задності формування міжкишкового анастомозу при нього човникового шва на тонкій кишці і кінчають наявності канцероматозу на вісцеральній очеревиколом на тонкій кишці також навпроти виколу на вині товстої кишки шляхом запобігання непрохідтовстій кишці. Потім передній човниковий розшиності кишки в зоні товстокишкового анастомозу, рювальний шов підтягують, при цьому тонка кишка яка може утворитися за рахунок росту метастативільно інвагінує у просвіт товстої кишки. Після печних вузлів, котрі потрапили в зону анастомозу. ревірки прохідності анастомозу пальпацією зустріПоставлена задача вирішується тим, що, при чними пальцями через стінки кишок остаточно формуванні анастомозу під час мобілізації кишки затягують задній, потім передній човникові шви і висікають ділянки серозно-м'язової оболонки кишзав'язують між собою. Це призводить до розшики, ураженої метастатичним процесом, причому рення діаметра просвіту інвагінуючого анастомозу, серозно-м'язові шви накладають між збереженими і тонка кишка вільно інвагінує у просвіт товстої ділянками очеревини під кутом 45° стосовно до осі кишки. Після закінчення формування анастомозу кишки, крім того, задні стінки анастомозованих зшивають брижі тонкої й товстої кишки. відрізків товстої кишки розсікають між збережениНедоліком названого способу є те, що даний ми ділянками очеревини, при цьому під час інвагіспосіб неможливо використовувати для формунації привідний відрізок кишки занурюють у відвідвання товсто-товстокишкового анастомозу, особний разом з ділянками кишки з висіченою серозноливо в тих випадках, коли діаметр привідного відм'язовою оболонкою. різка товстої кишки більший за відвідний. Новим у заявленому способі є те, що при фоВнаслідок накладення безперервного шва між рмуванні анастомозу висікають ділянки серозноприлягаючими зрощуваними поверхнями проксим'язової оболонки товстої кишки, ураженої метасмального і дистального відрізків кишки формуєтьтатичним процесом і занурюють їх при цьому у ся замкнутий простір, в якому може накопичувативідвідний відрізок. Висічення ділянок серознося раневе відокремлюване, що буде м'язової оболонки товстої кишки, уражених метасперешкоджати загоєнню анастомозу. Враховуючи татичним процесом, запобігає порушенню прохідкількість швів, використовуваних авторами, виконості кишки в зоні товстокишкового анастомозу за нання даного анастомозу досить тривале за чарахунок росту метастатичних вузлів, а занурення сом, що, у разі використання його для формування ділянок кишки з висіченою серозно-м'язовою оботовсто-товстокишкового анастомозу, особливо лонкою у відвідний відрізок товстої кишки виклюглибоко в порожнині малого таза, збільшить імовічає розвиток неспроможності швів анастомозу. рність інфікування малого таза. Крім того, накладення серозно-м'язових швів під Крім названих недоліків, всі аналоги мають закутом 45° стосовно до осі кишки і розсічення задніх гальний недолік, який полягає в тому, що при наястінок анастомозованих відрізків товстої кишки між вності метастатичного ураження очеревини на збереженими ділянками очеревини також підви 7 89866 8 щує надійність формованого міжкишкового анасдренування черевної порожнини здійснюють звитомозу, оскільки цей прийом дозволяє знизити чайним способом. натяг у зшиваючих тканинах. Приклад конкретного виконання способу. ХвоТаким чином, сукупність названих нових ознак ра К., 57 років, історія хвороби № 1745. Поступила забезпечує технічний результат, а саме - підвив гінекологічне відділення Донецького обласного щення надійності товстокишкового анастомозу і протипухлинного центру 12.03.2007 з діагнозом: запобігання повторного порушення прохідності рак яєчника T3N0M0 III стадія, часткова кишкова кишки саме в зоні товстокишкового анастомозу, непрохідність. У відділенні після передопераційної якщо у хворого має місце канцероматоз на вісцепідготовки 18.03.2007 здійснена лапаротомія. При ральній очеревині товстої кишки. ревізії встановлена наявність злоякісної пухлини Сутність способу пояснюється рисунками 1-2. лівого яєчника, який проростає в сигмовидну кишНа Рис.1 показано накладення заднього ряду ку на площі 4 см зі стенозом просвіту кишки і розсерозно-м'язових швів між анастомозованими відвитком кишкової непрохідності. При цьому на серізками товстої кишки, де: розній оболонці сигмовидної кишки є дрібні 1 - анастомозовані відрізки товстої кишки; метастази від 0,1 до 0,3 мм. Товста кишка вище 2 - ділянками кишки з висіченою серознопухлини роздута рідким калом і газами. Установм'язовою оболонкою; лений інтраопераційний діагноз: рак яєчника 3 - задній ряд серозно-м'язових швів. T3N0M0 III стадія, часткова кишкова непрохідність. На Рис. 2 показано накладення двох зіставлюВирішено виконати операцію з резекцією кишки і ваних і наскрізних швів, а також напрямок розсіформуванням анастомозу за заявленим способом. чення задніх стінок анастомозованих відрізків кишПерев'язані і пересічені воронко-тазові, круглі ки, де: зв'язки з обох боків. Перев'язані сигмовидні суди1 - анастомозовані відрізки товстої кишки; ни. По ребру матки прошиті, перев'язані і пересі4 - два зіставлювані шви; чені маткові судини. Тіло матки відсічено від ший5 - наскрізні шви; ки на рівні внутрішнього зіву. Кукса шийки матки 6 - напрямок розсічення задніх стінок анастоушита вузловими швами. Мобілізована сигмовидмозованих відрізків товстої кишки. ная кишка на 10 см у сторони від краю місця проСпосіб здійснюють таким чином. Виконують ростання пухлини. У межах мобілізації кишка резелапаротомію, ревізію черевної порожнини. Визнактована. Тіло матки в єдиному блоці з придатками чають показання до виконання операції. Здійснюі ділянкою сигмовидної кишки видалено. Проксиють надпіхвову ампутацію матки з придатками, мальний кінець товстої кишки виведений за межі резекцію великого сальника. Мобілізують уражеопераційного поля. Здійснена евакуація товстокиний відрізок товстої кишки. У випадках, коли має шкового вмісту на операційному столі. Мобілізовамісце проростання первинною пухлиною яєчника ні від брижів та жирових підвісків проксимальний і товстої кишки, мобілізацію останньої здійснюють дистальний відрізки товстої кишки на протязі 4-5 під час мобілізації яєчників і матки єдиним блоком. см. При цьому висічені ділянки серозно-м'язової Після резекції кишки, здійснюють евакуацію кишоболонки разом з розташованими на серозній кового вмісту на операційному столі з проксимальоболонці метастатичними вузлами. Наклали задного відрізка товстої кишки. Потім приступають до ній ряд серозно-м'язових швів між анастомозоваформування товстокишкового анастомозу за заявними відрізками товстої кишки під кутом 45° стосоленим способом. Для цього на анастомозованих вно до осі кишки. Наклали два зіставлюваних шви відрізках товстої кишки 1 висікають ділянки 2 сероміж задніми стінками анастомозованих відрізків зно-м'язової оболонки разом з метастазами, розтовстої кишки, після чого наклали наскрізні шви на ташованими на серозній оболонці товстої кишки, задню губу, розсікли задню губу анастомозу між після чого накладають задній ряд серознозбереженими ділянками очеревини. Потім наклали м'язових швів 3 між привідним і відвідним відрізканаскрізні шви на передню губу, здійснили інвагінами. При цьому серозно-м'язові шви накладають цію привідного відрізка у відвідну разом з ділянкаміж збереженими ділянками очеревини під кутом ми кишки з висіченою серозно-м'язовою оболон45° стосовно до осі кишки. Накладають два зіставкою. Наклали передній ряд серозно-м'язових швів, люваних шви 4 між задніми стінками анастомозопісля чого вшили вікно в брижах товстої кишки, ваних відрізків кишки 1, після чого накладають рану черевної стінки вшили до дренажу, введеного наскрізні шви 5 на задню губу, здійснюють розсів малий таз. чення 6 задньої губи анастомозу між збереженими Контроль через 3, 6, 12 місяців. Хвора жива. ділянками очеревини, накладення наскрізних швів Неспроможності виконаного анастомозу не виявна передню губу, інвагінацію привідного відрізка у лено. відвідну разом з ділянками кишки з висіченою сеЗа заявленим способом виконано операції у 7розно-м'язовою оболонкою. Завершують формуми хворих. Не було зареєстровано жодного випадвання анастомозу накладенням переднього ряду ку непрохідності кишки в зоні товстокишкового серозно-м'язових швів. Подальші етапи операції анастомозу за рахунок росту метастатичних вуз(ушивання вікна у брижах товстої кишки, ревізію і лів. 9 Комп’ютерна верстка В. Мацело 89866 Підписне 10 Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601